陳宗存，陳金逸，符茂雄，吳祖榮

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 海口 570311)

無(wú)甲亢危象及顱內(nèi)高壓的甲亢性腦病一例

陳宗存，陳金逸，符茂雄，吳祖榮

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 ?？?570311)

甲亢性腦??；診斷；治療

甲亢性腦病臨床少見，起病急、病情重、進(jìn)展快，容易被誤診。為進(jìn)一步提高對(duì)甲亢性腦病的認(rèn)識(shí)，提高診斷和治愈率，現(xiàn)將我科近年收治的一例無(wú)甲亢危象及顱內(nèi)高壓的甲亢性腦病患者報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，23歲，因“怕熱、多汗7 d，四肢抽搐1次”于2013年6月20日入住我院內(nèi)分泌科。入院7 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)怕熱、多汗、心悸、手抖，伴四肢乏力?；颊? d前出現(xiàn)四肢抽搐、雙眼上翻、不省人事，約5 min后自行緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查甲狀腺功能示：清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)42.7 pmol/L，血清游離甲狀腺素(FT4)79.6 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)0.04 mIU/L。頭顱CT平掃未見異常。予抗甲亢、控制心率等處理，仍有四肢乏力。既往無(wú)癲癇病史，無(wú)毒物接觸史。家族中無(wú)類似病史。

查體：體溫(T)36℃，心率(P)108次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)142/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，對(duì)答切題。全身皮膚黏膜潮濕、多汗。雙手平舉有細(xì)顫。甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音。心界正常，心率108次/min，律齊。四肢肌張力正常，四肢肌力Ⅳ級(jí)。雙側(cè)Babinski征陰性。

輔助檢查：血?dú)夥治觥核釅A度(pH)7.423，二氧化碳分壓22.20 mmHg，氧分壓158 mmHg，實(shí)際碳酸氫根14.2 mmol/L。血常規(guī)：血紅蛋白145 g/L，白細(xì)胞8.42×109/L，鉀4.14 mmol/L，鈉135.0 mmol/L，鈣2.51 mmol/L。甲狀腺功能：FT4 48.500 pmol/L(參考值 11.5～22.7 pmol/L)，F(xiàn)T3 10.90 pmol/L(參考值 0.9～2.5 pmol/L)，TSH 0.008 uIU/mL(參考值0.4～4 uIU/mL)，促甲狀腺素受體抗體(TRAB)80.3U/L(參考值＜7U/L)?？购丝贵w陰性。大便常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、心肌酶、血脂、肝腎功能、D-二聚體等未見異常。心電圖、胸片、腹部、泌尿系及心臟彩超未見異常。甲狀腺彩超示：甲狀腺?gòu)浡阅[大，甲狀腺血流明顯增多。

診療經(jīng)過：患者入院后第6及16小時(shí)先后兩次出現(xiàn)四肢抽搐、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、口吐白沫，伴小便失禁。查體：雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，壓眶反射消失，腹部及四肢生理反射消失，巴氏征(+)，布氏征(+)。急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮為癲癇發(fā)作。予吸氧，放置口咽通氣管、抗癲癇等處理，約6 min后癥狀緩解。遂行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液檢查示：(1)壓力160 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)；(2)無(wú)色，透明度清，潘氏試驗(yàn)陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4×106/L；(3)葡萄糖 4.28 mmol/L，氯121.4 mmol/L，蛋白定量 22.00 mg/L；(4)IgG 0.04 g/L，IgA 0.01 g/L，IgM 0 g/L，補(bǔ)體C3 0 g/L，補(bǔ)體C4 0 g/L；(5)結(jié)核抗體陰性，結(jié)核菌涂片檢查陰性；(6)弓形蟲抗體陰性，風(fēng)疹病毒抗體陰性，巨細(xì)胞病毒抗體陰性，單純皰疹病毒Ⅰ型抗體陰性，單純皰疹病毒Ⅱ型抗體陰性；(7)普通細(xì)菌培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；(8)墨汁負(fù)染未見異常。頭顱MR增強(qiáng)平掃及DWI檢查未見異常。視頻腦電圖：有癲癇波，右中央導(dǎo)聯(lián)可見一單個(gè)可疑尖波?？紤]癥狀性癲癇、甲亢性腦病，繼續(xù)抗甲亢治療并予丙戊酸鈉控制癲癇?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，未再出現(xiàn)癲性發(fā)作。

隨訪：出院后繼續(xù)服用丙戊酸鈉，并逐漸減量，同時(shí)抗甲亢治療。半年后復(fù)查甲功正常，遂停用丙戊酸鈉。隨訪兩年不再出現(xiàn)癲性發(fā)作。

2 討 論

患者無(wú)癲癇家族史，兒童、青少年時(shí)無(wú)癇性發(fā)作，經(jīng)我科及神經(jīng)內(nèi)科檢查未發(fā)現(xiàn)有血糖異常、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、缺血缺氧、中毒及營(yíng)養(yǎng)障礙等代謝性疾病，未發(fā)現(xiàn)有腦外傷、腫瘤、炎癥、變性性疾病及腦血管病變等顱內(nèi)病變，未發(fā)現(xiàn)心、肝、腎、肺等重要器官功能障礙。且患者癲癇和甲亢同時(shí)出現(xiàn)，經(jīng)抗甲亢等治療病情好轉(zhuǎn)，故考慮為甲亢導(dǎo)致的癲癇發(fā)作，即甲亢性腦病。少數(shù)甲亢患者以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主，常伴有精神異常、煩躁、譫妄甚至昏迷等，稱甲亢性腦病[1]。此病發(fā)生延髓及舌咽神經(jīng)麻痹多見，亦有主要表現(xiàn)為舞蹈病者[2]。本例患者主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，在臨床上極少見。國(guó)內(nèi)高梅蘭等[3]、齊曉漣等[4]報(bào)道了兩例甲亢性腦病病例，均為甲亢危象所致。甲亢危象在原有甲亢癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)高熱、心率快、煩躁、氣促、大汗、腹瀉等表現(xiàn)，和本例患者臨床表現(xiàn)明顯不符。本例患者無(wú)甲亢危象，亦出現(xiàn)甲亢性腦病，可能和甲狀腺激素在各人及各組織間的敏感性不同有關(guān)。甲亢時(shí)由于內(nèi)分泌代謝的紊亂，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害?？赡苡捎诖罅考谞钕偌に刂苯右鹬卸?，或由于代謝亢進(jìn)，甲狀腺產(chǎn)生的毒性物質(zhì)引起，也可能是大量甲狀腺激素使腦細(xì)胞線粒體中氧化過程加速，消耗大量能量，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧所致[5-6]。甲亢也可以導(dǎo)致顱內(nèi)高壓。Herwig等[7]報(bào)道了一例甲亢合并顱內(nèi)高壓的病例，考慮為甲亢引起局部血流動(dòng)力學(xué)改變，腦內(nèi)血容量增多，進(jìn)而血流量增多、顱內(nèi)壓增高或過多的甲狀腺激素直接作用于脈絡(luò)叢，影響腦脊液的產(chǎn)生和循環(huán)所致。本例患者行腦脊液檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。因此，本例為未合并甲亢危象及顱內(nèi)高壓的甲亢性腦病病例。此外，甲亢性腦病注意和病毒性腦炎鑒別。前者有高代謝癥候群，抗甲亢治療有效，而抗病毒治療效果差[5]。通過復(fù)習(xí)本例及相關(guān)文獻(xiàn)，建議對(duì)存在癲癇發(fā)作或有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)的患者進(jìn)行甲狀腺功能檢查。對(duì)甲亢性腦病的治療，控制甲亢是基礎(chǔ)，不僅高代謝癥狀可控制，癇樣發(fā)作也可緩解[8]。在此基礎(chǔ)上適當(dāng)輔予抗癲癇治療；如合并顱內(nèi)高壓應(yīng)積極脫水降顱壓；注意卡馬西平有加重肌陣攣發(fā)作的可能，故應(yīng)慎用，可考慮應(yīng)用丙戊酸鈉。另外，抗甲亢藥及抗癲癇藥均可導(dǎo)致肝功能及血液系統(tǒng)損害，故兩藥合用，副作用發(fā)生率增加，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能及血常規(guī)。

[1]張俊清.以精神異常為首發(fā)癥狀的甲狀腺毒性腦病1例[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,32(1):137-138.

[2]孟紅梅,馬滌輝,董重,等.以舞蹈癥為主要表現(xiàn)的甲狀腺毒性腦病1例報(bào)告[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2008,25(1):78.

[3]高梅蘭,馬婭,牛寶光.甲亢危象—甲亢性腦病1例[J].中國(guó)輻射衛(wèi)生,2003,12(2):121-122.

[4]齊曉漣,王琳.1例甲亢腦病患者的案例分析[J].中國(guó)新藥雜志,2008,17(18):1626-1628.

[5]王虹,王蘇平,彭道勇.甲狀腺毒性腦病8例臨床分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,26(1):75.

[6]王虹,王蘇平,彭道勇.甲狀腺毒性腦病1例報(bào)告[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2006,32(1):26.

[7]Herwig UMD,Sturzenegger MMD.Hyperthyroidism mimicking increased intracranial pressure[J].Headache,1999,39(3):228-230.

[8]黃宇明,趙永青,丁成云,等.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)與癲癇樣發(fā)作(附2例報(bào)道)[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2006,23(4):485-488.

R651.1

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1003—6350（2017）20—3420—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.052

符茂雄。E-mail：422731749@qq.com

2017-04-27)