改良去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷效果觀察

王威風(fēng)

河南夏邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 夏邑 476499

改良去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷效果觀察

王威風(fēng)

河南夏邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 夏邑 476499

目的 探討改良去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的效果。方法 對65例重度顱腦損傷患者實(shí)施改良去骨瓣減壓術(shù)治療，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間。結(jié)果 本組手術(shù)時間(52.61±14.41)min，術(shù)中出血量(93.20±25.46)mL，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間(3.60±1.70)h，術(shù)后住院時間(14.38±2.18)d，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(5/65)。按GOS標(biāo)準(zhǔn)評分：預(yù)后良好24例，中殘25例，重殘9例，植物生存4例，死亡3例。結(jié)論 改良去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷，術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快，效果滿意。

改良去骨瓣減壓術(shù)；重度顱腦損傷；治療效果

重度顱腦損傷(Severe craniocerebral injury，SCI)常由高處墜落、交通車禍、器械斗毆等因素作用于頭部所致。SCI后患者多伴有顱骨骨折、顱內(nèi)軟組織損傷等，治療不及時可導(dǎo)致腦疝、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)可有效清除血腫，改善患者臨床癥狀，減少腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生率。但術(shù)中出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后效果欠佳。2014-11—2016-08間，我院對收治的65例SCI患者采用改良去骨瓣減壓術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者均經(jīng)顱腦CT檢查確診。男41例，女24例；年齡25～60歲，平均38.28歲。傷后至就診時間：30 min～6 h，平均3.16 h。致傷原因：高處墜落傷21例，交通事故傷35例，鈍器打擊傷9例。其中瞳孔一側(cè)散大36例，雙側(cè)散大11例，無瞳孔散大18例。GOS：6～8分34 例，4～5分31 例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，及時給予抗休克、止血、給氧、腦保護(hù)等常規(guī)治療。氣管插管全身麻醉，仰臥位，自中線旁3 cm發(fā)際額顳處取弧形切口(始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后延伸5 cm左右，至后上方頂結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)向前方，直至發(fā)際正中線旁約1 cm左右處)。顯露顳葉、額葉、枕葉、頂葉顱中窩及顱前窩。剝離顳肌及頭皮，沿切緣四周鉆孔。采用銑刀對骨瓣進(jìn)行游離并翻向顳側(cè)，促使骨瓣下至中顱底，前至額極，后至乳突，磨除或咬除蝶骨嵴，并咬除蝶骨嵴后方顳骨至平顴弓水平，以充分暴露前顱底。根據(jù)手術(shù)需要可進(jìn)一步充分暴露中顱底和后顱底，形成骨窗面積(9 cm～10 cm)×(10 cm～12 cm)[1-2]。 對硬腦膜外血腫予以清除，評估顱內(nèi)壓，若血腫清除后硬腦膜張力較低，觸及腦搏動，則將硬腦膜切開并翻向中線(以正中線為蒂)。若張力較高，則對硬腦膜實(shí)施放射狀切開，暴露顳、額、頂葉及其底面，對失活腦組織及硬膜下血腫予以清除，妥善止血。若清除血腫后腦疝無明顯改善，則可同時實(shí)施小腦幕切開。血腫腔或硬膜下常規(guī)留置引流管，減張縫合遠(yuǎn)側(cè)硬腦膜及顳肌筋膜。若硬腦膜無法縫合，則使用顳肌筋膜或人工腦膜修補(bǔ)縫合硬腦膜。術(shù)后均給予顱內(nèi)壓監(jiān)測、常規(guī)脫水降顱壓、預(yù)防感染、腦保護(hù)等處理[3]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間及術(shù)后住院時間。(2)統(tǒng)計腦膨出、腦積水、切口疝、間質(zhì)性腦水腫等并發(fā)癥。(3)根據(jù)GOS標(biāo)準(zhǔn)[3]評價預(yù)后： 1級：死亡。2級：植物生存。3級：重殘，日常生活需人照顧。4級：中殘，生活基本可自理。 5級：日常生活正常。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間(52.61±14.41)min，術(shù)中出血量(93.20±25.46)mL，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間(3.60±1.70)h，術(shù)后住院時間(14.38±2.18)d。術(shù)后發(fā)生1例腦積水，1例切口疝，2例腦膨出，1例間質(zhì)性腦水腫，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(5/65)。按GOS標(biāo)準(zhǔn)評分：預(yù)后良好24例，中殘25例，重殘9例，植物生存4例，3例高齡患者死于重癥感染導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。

3 討論

手術(shù)為治療SCI首選方案，去骨瓣減壓術(shù)治療難治性高顱壓的重度顱腦損傷具有良好的效果?？墒够颊甙踩冗^腦水腫、腦腫脹等惡性顱高壓的危險關(guān)，提高搶救成功率，降低病死率及致殘率[4-5]。與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療相比，改良去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于SCI患者具有以下優(yōu)勢：(1)術(shù)中可對額顳頂枕部硬腦膜外、同側(cè)顱底、腦內(nèi)及硬腦膜下血腫進(jìn)行徹底清除，且可同時進(jìn)行額顳葉切除等內(nèi)減壓術(shù)。有效控制矢狀竇、橫竇、前中顱窩、橋靜脈等出血，減少感染發(fā)生。(2)骨窗范圍大，可使側(cè)裂靜脈及挫傷的大腦半球得到充分減壓，從而于短時間內(nèi)迅速降低顱內(nèi)壓，減少或避免骨窗疝發(fā)生。(3)可保留患者顳淺動脈，致使大面積梗塞時或主要血管損傷時血管吻合成為可能。術(shù)中可同時分離皮瓣及顳肌，避免或減少術(shù)后皮瓣壞死及皮下積液等并發(fā)癥。還可將術(shù)前出現(xiàn)腦疝晚期患者的小腦幕切開，徹底解除腦干壓迫，有效改善預(yù)后。(4)術(shù)野暴露范圍廣、血腫清除率高(可清除95%的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫)。我們對65例重度顱腦損傷患者實(shí)施改良去骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量少、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常水平快，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后康復(fù)時間短，并最大限度地提高治療效果，與李銳等[5]報告結(jié)果相近。實(shí)施手術(shù)時應(yīng)注意：(1)術(shù)中若出現(xiàn)骨窗硬膜松弛、腦膨出、剝離性出血等，應(yīng)考慮遲發(fā)性血腫的可能，須即刻行CT檢查，必要時實(shí)施血腫清除術(shù)。(2)剪開硬腦膜前靜滴20%甘露醇250 mL，以防止遲發(fā)性血腫的發(fā)生[7]。

[1] 吳振宏. 改良去骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損療效對比[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè), 2012, 14(8):69-70.

[2] 李良民. 改良去骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效觀察[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2016, 19(10):106-108.

[3] 曉亮, 朱端權(quán), 蔣向東. 改良切口去大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2015，17(4):357-357.

[4] 趙賢軍, 劉運(yùn)生. 去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的評價[J]. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志, 2005, 32(1):12-15.

[5] 劉福增, 殷尚炯, 韓樹生,等. 改良“T”形切口開顱手術(shù)方法介紹[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2016, 15(3):263-264.

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[7] 王洪亮,謝永勝,尚景瑞,等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)的并發(fā)癥分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2016,11(3):233-235.

(收稿 2017-02-24)

更 正

本刊2017年第23卷第1期89頁論文《超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床體會》作者應(yīng)為于登鋒，特此更正。

《河南外科學(xué)雜志》編輯部

R651.+5

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1077-8991(2017)04-0047-02