湯玲玲 吳佳悅

肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸護理進展

湯玲玲 吳佳悅

乳糜胸是指淋巴液在胸腔內(nèi)的異常積聚，通常是因胸導(dǎo)管或其較大屬支破裂而使胸導(dǎo)管液進入胸腔。胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液通常主要是來自腸道的乳糜，因乳糜富含經(jīng)腸上皮吸收的脂肪及其消化產(chǎn)物而使其呈現(xiàn)特征性的乳白色。乳糜胸較為罕見，但嚴重時可危及患者生命[1]。乳糜胸病因較多，包括先天性、創(chuàng)傷性、手術(shù)、診斷性操作、腫瘤性、其他(包括特發(fā)性)等，其中手術(shù)所致約占25%[2]。Doerr等[3]報道109例創(chuàng)傷性乳糜胸中有13例為肺癌手術(shù)所致，胸腔鏡下(VATS)肺癌根治術(shù)后乳糜胸盡管比較少見，但被認為是胸外科手術(shù)的一個潛在并發(fā)癥，國內(nèi)報道肺癌術(shù)后發(fā)生率為0.17%～3.10%[4-5]，而國外報道為0.65%～2.40%[6-7]。通常是由于術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致，縱隔淋巴結(jié)清掃是肺切除術(shù)并發(fā)乳糜胸的首要原因(特別是在清掃隆凸下或主動脈下縱隔淋巴結(jié)時)[2]?，F(xiàn)將肺癌術(shù)后乳糜胸的圍手術(shù)期護理進展綜述如下。

1 診斷及臨床表現(xiàn)

乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后1～7 d，對于肺癌根治性切除+淋巴結(jié)清掃或術(shù)中操作與胸導(dǎo)管關(guān)系密切的患者，術(shù)后3 d出現(xiàn)胸膜腔積液量異常增多或無明顯減少，排除滲血和感染者或胸腔引流液顏色改變呈動態(tài)變化的患者應(yīng)警惕乳糜胸的可能。應(yīng)立即將胸腔積液送實驗室檢查，進行乳糜試驗，必要時口服或胃管內(nèi)注入乳油后乳糜定性試驗。乳糜胸的伴隨癥狀為患者出現(xiàn)胸悶、氣急、脈快等[8-9]。思源等[10]認為一旦確診為乳糜胸，應(yīng)給予禁食、抗感染、腸外營養(yǎng)支持治療。丁鳳[11]、張紅兵等[12]認為后續(xù)應(yīng)觀察用藥反應(yīng)，引流液顏色、性質(zhì)及數(shù)天后患者引流量是否呈逐漸減少趨勢，做好記錄，注意引流管周圍皮膚情況，如出現(xiàn)發(fā)紅、 腫脹、 疼痛等現(xiàn)象，可用百多邦或碘伏局部涂擦，每日3次，5 d為1個療程，能起到局部消炎的作用[13]。

2 護 理

對肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的護理主要包括心理護理、飲食調(diào)節(jié)、胸腔閉式引流的護理、呼吸道的護理、基礎(chǔ)護理以及胸腔灌注的護理。

2.1 心理護理 吳秋霞[8]、邵榮雅等[9]研究發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)乳糜胸后，大多因住院時間長而致精神較緊張，常常因擔(dān)心預(yù)后而感到悲觀失望、焦慮、無助、恐懼等。因此，護理人員應(yīng)細致耐心地向患者解釋禁食的必要性及意義，增強患者對治療的信心。吳秋霞[8]認為對于發(fā)生乳糜胸的患者，護理人員應(yīng)充分理解，并耐心傾聽患者的訴說，加強與患者溝通，了解其心理動態(tài)，有效地開導(dǎo)患者，并為其解除不良情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的信賴與合作。同時，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵患者家屬多關(guān)心患者。

2.2 飲食調(diào)節(jié) 術(shù)后乳糜胸首選保守治療，而飲食控制被認為是目前治療乳糜胸最有效的保守治療方法之一。Bryant等[7]的研究中，90%的肺癌術(shù)后乳糜胸患者可經(jīng)以飲食控制為主的綜合保守治療治愈。飲食控制包括禁食合并靜脈營養(yǎng)和低脂飲食兩種方法[1]。Cho等[6]的研究發(fā)現(xiàn)禁食作為乳糜胸患者飲食控制的重要方法，可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，間接減少腸道對乳糜顆粒的吸收，從而達到減少乳糜液生成量、促進破裂口愈合的目的。Cho等[6]的研究表明，護理時應(yīng)根據(jù)具體情況制定禁食時間，術(shù)后患者全部禁食1周；有明顯胸導(dǎo)管損傷的患者全部禁食2周，有效再禁食2周。禁食期間要按醫(yī)囑及時靜脈補充營養(yǎng)，可經(jīng)靜脈補充水、電解質(zhì)、白蛋白、脂肪乳、氨基酸，防止出現(xiàn)嚴重的代謝紊亂和機能衰竭。Church等[14]、Akin等[15]研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持首選采用腸外營養(yǎng)支持，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。陳碧慧等[16]認為在配置靜脈營養(yǎng)劑時應(yīng)嚴格無菌操作，放置時間不宜過長，輸注腸外營養(yǎng)時，應(yīng)特別注意對外周血管的保護，盡量選用中心靜脈。靜脈留置針處每天消毒1次，并更換無菌敷料貼，可運用微量輸液泵控制補液速度，需16～24 h內(nèi)輸完，避免引起酸中毒和肺水腫等。同時加強輸液巡視，在應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)時防止高滲營養(yǎng)液外滲引起靜脈炎、局部組織高滲性壞死。Cho等[6]研究表明，恢復(fù)飲食時，開始給予低脂飲食，可采用中鏈甘油三脂膳食，這種膳食不經(jīng)脂化，口服后可直接進入門靜脈系統(tǒng)被吸收，而不進入腸乳糜管，所以不僅能維持營養(yǎng)，而且能降低胸導(dǎo)管乳糜流量，利于破口的愈合。Akin等[15]認為因乳糜液中含有大量的蛋白質(zhì)、脂肪、脂溶性維生素、糖、電解質(zhì)等各種營養(yǎng)成分，故低脂飲食1周后，無乳糜液引出者可恢復(fù)正常飲食，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，以補充丟失，維持身體營養(yǎng)的需要，但在確認無乳糜液引出時應(yīng)謹慎小心，避免恢復(fù)飲食后胸導(dǎo)管內(nèi)壓力增高后再發(fā)乳糜胸。目前報道，唯一成功用于治療乳糜胸的藥物為生長抑素及其人工合成擬似物奧曲肽，生長抑素是一種多肽荷爾蒙，對胃腸道、胰腺及內(nèi)分泌功能有強力抑制效果，降低前腸分泌量，從而減少進入胸導(dǎo)管的液體量和蛋白質(zhì)含量，減少乳糜液的生成和漏出，以促進乳糜瘺的自行愈合[17]。國外有個案報道生長抑素及其類似物對肺癌術(shù)后乳糜胸治療效果較好[18-19]。國內(nèi)有研究報道生長抑素可以縮短病程[20]。在Bryant等[7]的研究中，所有患者均每8 h 1次皮下注射生長抑素200 μg，輔助飲食調(diào)節(jié)治療，但沒有單獨研究其療效。在藥物注射時應(yīng)注意劑量的正確性，避免引起過量注射所致的副作用。

2.3 胸腔閉式引流的護理 胸腔閉式引流是乳糜胸保守治療中除飲食調(diào)節(jié)外的另一重要方法，Doerr等[3]認為由于乳糜液中含有大量的血漿、脂肪、淋巴細胞等是細菌良好的培養(yǎng)基，因此，保持胸腔引流管的通暢，防止逆行性感染尤為重要。同時，保持胸腔引流通暢，可以緩解漏出液對肺的壓迫，促進肺復(fù)張，并可監(jiān)測胸腔引流液的外觀及量的變化，了解病情的進展情況。張紅兵等[12]認為護理人員術(shù)后應(yīng)協(xié)助患者采取半坐臥位，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者下床活動，使胸腔積液利于引流，促進肺復(fù)張；并定期觀察胸腔引流管水柱波動范圍、引流管引流狀況是否流暢；同時，定期以離心方向擠捏胸腔引流管，防止血凝塊堵塞引流管。

2.4 呼吸道的護理 護理人員在護理過程中，應(yīng)使患者保持呼吸道通暢，給予患者持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～3 L/min，術(shù)后6 h給予半臥位。同時，鼓勵患者每小時進行有效咳嗽并做深呼吸5～6次，咳嗽時用手按壓住切口部位以減輕疼痛。劉思源等[10]主張遵醫(yī)囑予霧化吸入2次/日，定時翻身叩背，以盡早排出肺內(nèi)痰液和胸腔內(nèi)積血、積液，使胸腔內(nèi)積氣和積液盡早排除，防止肺不張。

2.5 基礎(chǔ)護理 應(yīng)每日為患者進行口腔護理2次，保證口腔清潔。保持床鋪平整干燥，預(yù)防壓瘡。每天活動四肢，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

2.6 胸腔灌注的護理 乳糜胸的愈合可能不是淋巴管自身愈合，而是周圍胸膜腔閉鎖的結(jié)果，國外研究報道胸腔灌注化學(xué)性粘連劑可增加保守治療的成功率，降低手術(shù)率[6,14]，包括抗生素(四環(huán)素、多西環(huán)素)、抗腫瘤制劑(博來霉素)、生物修飾劑(OK-432、干擾素、白介素)、高滲葡萄糖及滑石粉等[2,18]。徐曉遷等[21]使用的是在充分引流的情況下以50%葡萄糖溶液作為粘連劑進行胸腔灌注，以引起無菌性、化學(xué)性胸膜反應(yīng)促進臟壁層胸膜粘連，從而有利于胸導(dǎo)管瘺口的愈合。操作中應(yīng)用50 ml 注射器注入2次，每次注入后夾管2 h，再指導(dǎo)患者左右翻身變換體位后再開放引流，這樣有利于粘連劑充分灌注，灌注后囑患者限制活動，避免劇烈咳嗽，減少乳糜液的流動，以促進瘺口的修復(fù)。

3 展 望

乳糜胸是肺癌術(shù)后少見但較為嚴重的并發(fā)癥，若沒有得到及時、有效的處理，可危及生命。在醫(yī)師診療的同時，護理人員對患者的護理也起到了重要的作用。通過對保守治療的護理，包括對飲食控制的管理、充足營養(yǎng)的支持、規(guī)范的粘連劑使用操作、胸腔閉式引流的護理、用藥護理以及呼吸道的管理等，可有效促進乳糜胸的愈合，降低再次手術(shù)的概率，促進患者康復(fù)。但除外常規(guī)的胸外科護理之外，護理人員還需掌握乳糜胸發(fā)生的原因、好發(fā)的時間、典型的臨床表現(xiàn)，以便協(xié)助醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)乳糜胸，并及時更新國內(nèi)及國際上乳糜胸保守治療新方法，緊跟臨床，拓寬視野。

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(本文編輯 崔蘭英)

233400 上海市 上海市肺科醫(yī)院呼吸科

湯玲玲:女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.011

2017-04-26)