郭 爍 石 芳 張娜娜 王志坤 郝旭曼 李 浩

(河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050017)

名 醫(yī) 傳 承

劉啟泉教授臨證驗(yàn)案擷菁※

郭 爍 石 芳1張娜娜1王志坤2郝旭曼3李 浩3

(河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050017)

賁門(mén)失弛緩癥與腸系膜淋巴結(jié)炎屬于臨床難治性消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，但與神經(jīng)功能障礙有密切聯(lián)系，西醫(yī)抗炎、營(yíng)養(yǎng)等治療效果不明顯，中醫(yī)藥在此方面的治療上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。劉啟泉教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅治療脾胃疾病，臨床取得了良好的效果。

食管失弛癥；腸系膜淋巴腺炎；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉啟泉

劉啟泉教授為河北省名中醫(yī)，第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)家，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。劉教授從事中醫(yī)臨床工作40余載，始終堅(jiān)持“讀經(jīng)典，做臨床”，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅治療脾胃疾病。我們將其治療賁門(mén)失弛緩癥與腸系膜淋巴結(jié)炎的2個(gè)驗(yàn)案進(jìn)行總結(jié)，從理法方藥等方面闡述劉教授臨證診療經(jīng)驗(yàn)及用藥特點(diǎn)。

1 賁門(mén)失弛緩癥

例1 邵某，女，56歲。2016-09-10初診?；颊呒韧新苑俏s性胃炎病史，胃脘不適癥狀時(shí)輕時(shí)重，曾先后于多家醫(yī)院治療。1年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)吞咽困難，惡心欲嘔。期間在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院治療，效果不甚理想，并行胃鏡檢查，診斷：慢性非萎縮性胃炎，賁門(mén)失弛緩癥?？淘\：胃脘脹悶，吞咽困難，納差，稍食則飽，甚或惡心欲嘔，胸骨后燒灼感，平躺時(shí)加重，噯氣頻，乏力，急躁易怒，寐差，大便干，3～5 d 1次。舌黯紅，苔白膩少津，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎，賁門(mén)失弛緩癥。中醫(yī)診斷：嘔吐。證屬肝氣郁結(jié)，陰虧血瘀。治宜疏肝理氣，滋陰活血。處方：石菖蒲12 g，郁金9 g，百合12 g，烏藥6 g，柴胡12 g，黃芩6 g，丹參15 g，木香6 g，當(dāng)歸15 g，枳殼15 g，紫蘇葉15 g，茯苓15 g，茵陳6 g，延胡索15 g，清半夏12 g，莪術(shù)9 g，石斛12 g，赤芍20 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14劑。2016-09-25二診，患者訴吞咽困難、惡心有所緩解，仍有胃脘脹痛、胸骨后燒灼感，噯氣較前加重，寐差，大便2～3 d 1次。余癥基本同前，舌黯紅，苔薄白膩，脈弦滑。劉教授根據(jù)患者癥狀調(diào)整處方，去柴胡、茵陳、紫蘇葉、赤芍、延胡索，改百合20 g、茯苓20 g，加白芍20 g、三棱6 g。處方：石菖蒲12 g，郁金9 g，百合20 g，烏藥12 g，黃芩6 g，丹參15 g，木香6 g，當(dāng)歸15 g，枳殼15 g，茯苓20 g，清半夏12 g，莪術(shù)9 g。14劑。2016-10-10三診，患者因食甜物后胸骨后燒灼感明顯，胃痛、喛氣緩解，納增，寐欠安，乏力，大便可，1～2 d 1次。舌紅，苔薄白膩，脈弦。劉教授根據(jù)癥狀調(diào)整處方，去黃芩、木香、枳殼、莪術(shù)、當(dāng)歸，加浙貝母9 g、瓦楞子6 g、合歡花15 g、紅景天15 g。處方：石菖蒲12 g，郁金9 g，百合20 g，烏藥6 g，丹參15 g，茯苓20 g，清半夏12 g，白芍20 g，三棱6 g，炙甘草6 g，浙貝母9 g，瓦楞子6 g，合歡花15 g，石斛12 g，紅景天15 g。繼服14劑后，患者自訴癥狀改善，后又以三診方加減治療2個(gè)月，諸癥皆減。

按：賁門(mén)失弛緩癥是食管賁門(mén)神經(jīng)功能障礙性疾病，屬于臨床少見(jiàn)疾病。由于食管壁內(nèi)神經(jīng)叢與平滑肌損害及迷走神經(jīng)功能障礙，進(jìn)而引起賁門(mén)失弛緩，致使下食管括約肌(LES)壓力升高，吞咽動(dòng)作后LES不能充分松弛，食物不能進(jìn)入胃中，同時(shí)由于食管動(dòng)力障礙、蠕動(dòng)差，導(dǎo)致液體及食物潴留于食管內(nèi)，從而引起一系列食管、胃部不適癥狀。臨床表現(xiàn)可為吞咽困難，胸骨后疼痛不適或未消化食物的反流，尚可伴有體質(zhì)量減輕等。本病的發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，占食管疾病的4%～7%，其病因迄今未明，病程長(zhǎng)，屬臨床難治性疾病[1]。

賁門(mén)失弛緩癥屬中醫(yī)學(xué)噎膈范疇。其病位在食管，屬胃所主，其病機(jī)為氣滯、血瘀、痰凝阻于食管?！豆沤襻t(yī)鑒》言“噎者，飲食之際，氣卒阻滯，飲食不下，而為噎也”。隋·巢元方《諸病源候論》曰“憂(yōu)恚則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，使噎”。明·張景岳《景岳全書(shū)·噎膈》言“噎膈一證，必以憂(yōu)愁思慮，積勞積郁，或酒色過(guò)度，損傷而成”。憂(yōu)思損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，津液布化失常，聚而凝結(jié)為痰，阻隔于食管，終致噎膈；郁怒傷肝，肝失疏泄，血液運(yùn)行不暢，久而成瘀；氣、痰、瘀三者郁結(jié)于食管，食不得下，則成噎膈[2]。

本例患者屬肝氣郁結(jié)、陰虧血瘀證，治療上以疏肝理氣、滋陰活血為大法。方中石菖蒲善化濕濁之邪，郁金性寒清熱，芳香宣散而善解郁，二藥合用，有疏肝理氣滋陰之功。百合味甘性平，烏藥味辛性溫，二者一動(dòng)一靜，潤(rùn)而不滯，共奏行氣解郁、清熱止痛之功；柴胡辛開(kāi)苦降，黃芩清熱瀉火，二者相伍，疏調(diào)腸胃氣滯，清泄內(nèi)蘊(yùn)濕熱，促進(jìn)脾胃氣機(jī)升降。丹參、莪術(shù)活血化瘀；木香調(diào)中行氣；赤芍、延胡索、當(dāng)歸活血止痛；半夏化濕濁，降逆氣，為和胃消痞、降逆止嘔之良藥[3-4]；茵陳小劑量疏肝解郁之功顯著；紫蘇葉行氣寬中，尤善調(diào)理氣機(jī)，可使脾氣升，胃氣降，出入有序，胃和而惡心嘔吐自止；為防紫蘇葉升散太過(guò)，配伍苦降之枳殼，使升中有降，降中有升；并佐以性甘之石斛、茯苓以滋陰益胃，佐制紫蘇葉溫燥之性；炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者仍脹痛，佐以三棱破血行氣止痛，其雖有破血之弊，但理氣之功顯著，小量應(yīng)用活血而不破血，理氣而不傷正；噯氣加重，考慮為茵陳、紫蘇葉、柴胡升發(fā)之力過(guò)大，胃氣上逆故噯氣頻，故去之；患者苔膩少津，加大百合、茯苓用量，并配以白芍酸甘養(yǎng)陰，柔肝止痛。三診患者脹痛緩解，舌質(zhì)紅，瘀血之象不甚明顯，故去黃芩、木香、莪術(shù)、當(dāng)歸，配伍浙貝母、瓦楞子抑酸，合歡花解郁安神，理氣和胃，活絡(luò)之痛，可安五臟、和心志、悅顏色；患者久病體虛，紅景天性寒，味甘澀，祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足，活血健脾，以扶正補(bǔ)虛固本。諸藥相合，補(bǔ)氣滋陰而不斂邪，行氣化瘀而不傷正，使氣調(diào)瘀散陰平而病解。

2 腸系膜淋巴結(jié)炎

例2 房某，男，12歲。2016-11-08初診?；純?個(gè)月前因夜間受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽咯痰，在當(dāng)?shù)匦锌寡?、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，5 d后上呼吸道癥狀減輕，隨后出現(xiàn)食欲不振，臍周間歇性隱痛，疼痛發(fā)作頻繁，每日約3～5次，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，嚴(yán)重影響其生活及學(xué)習(xí)，在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院求治，均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。后于某醫(yī)院行腹部超聲檢查，結(jié)果示：腸系膜淋巴結(jié)炎。間斷服用抗炎、助消化藥物治療后，癥狀緩解不明顯。刻診：間斷右下腹脹痛，每日至少3次，口干，偶發(fā)噯氣、腸鳴，胃納不香，寐安，大便溏泄，每日3～4次，形體偏瘦，神倦乏力，不能做跑步等較大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)，面色黯淡，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷：腹痛。證屬脾虛氣滯。治宜健脾化濕，理氣助運(yùn)。處方：百合12 g，烏藥6 g，柴胡6 g，黃芩6 g，薏苡仁12 g，延胡索12 g，木香6 g，白術(shù)10 g，川芎9 g，陳皮12 g，枳殼9 g，茯苓15 g，莪術(shù)6 g，砂仁9 g，雞內(nèi)金10 g，葛根9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14劑。2016-11-24二診，患兒訴腹部脹痛仍明顯，口干、噯氣、腸鳴緩解，納差同前，稍多則惡心欲嘔，大便稍成形，體倦乏力，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。劉教授根據(jù)癥狀調(diào)整處方，去木香、川芎、莪術(shù)，加厚樸9 g、三棱6 g、炒麥芽15 g、清半夏9 g，枳殼易枳實(shí)。處方：百合12 g，烏藥6 g，柴胡12 g，薏苡仁12 g，延胡索15 g，黃芩6 g，白術(shù)10 g，陳皮12 g，枳實(shí)9 g，茯苓15 g，砂仁9 g，葛根9 g，厚樸9 g，三棱6 g，清半夏9 g，雞內(nèi)金10 g，炒麥芽15 g。服14劑。2016-12-10三診，患兒因?qū)W習(xí)未到門(mén)診就診，其母代述病情，訴疼痛減輕，偶有噯氣、腸鳴，納增，飯量恢復(fù)至正常同齡人的1/2，惡心、乏力癥狀緩解，可以行輕微的跑步運(yùn)動(dòng)，大便基本成形，未見(jiàn)舌苔脈象，根據(jù)其母描述，劉教授認(rèn)為患兒氣滯之象已不甚明顯，脾虛之象仍未緩解，故仍需健脾助運(yùn)，理氣止痛，根據(jù)癥狀調(diào)整處方，去枳實(shí)、三棱、雞內(nèi)金、厚樸，加白芍12 g、麥冬12 g，改茯苓20 g、薏苡仁15 g、砂仁12 g。處方：百合12 g，烏藥6 g，柴胡12 g，黃芩6 g，白術(shù)10 g，薏苡仁15 g，延胡索12 g，陳皮12 g，茯苓20 g，砂仁12 g，葛根9 g，清半夏9 g，炒麥芽15 g，白芍12 g，麥冬12 g。14劑。后以上方加減治療2月余，患兒癥狀基本穩(wěn)定，無(wú)明顯脹痛、惡心乏力等不適。

按：腸系膜淋巴結(jié)炎是引起小兒腹痛的多發(fā)病和常見(jiàn)病，多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，且男童發(fā)病率較高。本病多因細(xì)菌、病毒感染所致，常于急性上呼吸道感染病程中并發(fā)或繼發(fā)腸道炎癥之后發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制可能因反復(fù)感染，引起腸系膜根部、回盲末端及回盲部腸系膜淋巴結(jié)腫大發(fā)炎，或局部受涼導(dǎo)致腸壁缺血，或與交感神經(jīng)興奮致腸蠕動(dòng)紊亂等原因有關(guān)。由于本病的病因并未完全闡明,故亦稱(chēng)之為非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎[5]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用廣譜抗生素、支持療法及對(duì)癥治療，臨床效果不甚明顯。

古代中醫(yī)文獻(xiàn)并無(wú)腸系膜淋巴結(jié)炎病名的記載，中醫(yī)學(xué)將小兒腸系膜淋巴結(jié)炎歸屬于腹痛、積聚、痰核等范疇，導(dǎo)致該病的病因較多，外邪侵襲，或飲食失調(diào)，或脾胃虛弱者，均可導(dǎo)致腹痛。小兒衛(wèi)外功能不固，對(duì)寒暖不能自調(diào)，易為六淫所侵。外邪入侵腹中，脾胃運(yùn)化功能失司，邪滯于中，氣機(jī)阻滯，血運(yùn)不暢，不通則痛。如風(fēng)寒之邪侵入腹中，中陽(yáng)受損，脾胃氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)脈拘急運(yùn)行受阻，故痛急，《素問(wèn)·舉痛論》云“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”；或因飲食不節(jié)，傷及脾胃，邪滯中焦，不通則痛，引發(fā)腹痛，正如《素問(wèn)·痹論》所言“飲食自倍，腸胃乃傷”；過(guò)食生冷，寒濕滯于腹中，氣機(jī)運(yùn)行不暢，而發(fā)腹痛；恣食辛辣油膩，釀濕生熱，結(jié)積于腸胃，阻滯氣機(jī)，而生腹痛；小兒素體脾胃本虛，病久則更傷脾陽(yáng)，中焦虛寒，脾胃功能失調(diào)，痰、食、濕滯于腸胃，阻滯氣機(jī)，而成腹痛，如《諸病源候論》云“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時(shí)”[6]。

綜上所述，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是諸多因素綜合作用的結(jié)果?！叭f(wàn)事皆有本，而治病之法，尤惟求本為首務(wù)”。就本病而言，劉教授認(rèn)為脾胃虛弱為本病的根本，痰濕、氣滯、瘀血互結(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)之證使本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，故治療上以健脾理氣化濕為大法。脾胃位居中央，為五行之土，乃機(jī)體氣機(jī)升降的樞紐。陽(yáng)升陰降，互為因果，陰陽(yáng)平衡與協(xié)調(diào)，則人體氣機(jī)生生不息。脾為濕土，主運(yùn)化，若其運(yùn)化水液功能失調(diào)，則痰濕內(nèi)生，進(jìn)而阻滯氣機(jī)，血運(yùn)不暢，不通則痛[6]?！端貑?wèn)·至真要大論》曰“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，故臨證可選用砂仁、茯苓、白術(shù)、薏苡仁等甘溫健脾悅脾之品。方中砂仁辛溫，歸脾、胃經(jīng)，化濕行氣，溫中止嘔，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言砂仁“氣味辛溫而芬芳，香氣入脾，辛能潤(rùn)腎，故為開(kāi)脾胃之要藥，和中氣之正品，若兼腎虛，氣不歸元，非此為向?qū)Р粷?jì)”；茯苓甘、淡、平，主利水滲濕，健脾，寧心安神，其藥性平和，利水而不傷正，為利水滲濕要藥；白術(shù)苦、甘、溫，健脾補(bǔ)氣，除濕祛邪，可謂補(bǔ)瀉兼俱，以補(bǔ)為先。脾氣虧虛，健運(yùn)失司，則水濕不運(yùn)而留滯，治用白術(shù)可補(bǔ)脾氣而促運(yùn)化，使?jié)袢ザ盁o(wú)留；既留之濕雖有滯氣困脾之虞，但白術(shù)功能溫燥除濕，使邪去而脾自運(yùn)，故為調(diào)治脾胃之首選[7]。《本草匯言》云“脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之”。薏苡仁甘、淡、微寒，善利水滲濕，健脾，除痹；木香辛、苦、溫，辛行氣滯，苦消氣結(jié)，行氣止痛，健脾消食；半夏善化濕濁，降逆氣，為和胃消痞、降逆止嘔之良藥；黃芩清熱解毒；陳皮苦辛溫，理氣健脾之功著，為健脾燥濕常用藥物；延胡索、川芎、莪術(shù)行氣止痛；柴胡升舉陽(yáng)氣。二診時(shí)患者脹滿(mǎn)如前，配厚樸、三棱理氣除脹；厚樸苦辛溫，功善燥濕消痰，下氣寬中除滿(mǎn)；枳實(shí)、枳殼功用性味相同，魏晉以后始有枳實(shí)、枳殼之分。枳實(shí)是未成熟者，形小皮厚，中實(shí)而氣全，其性急，善于下達(dá)；枳殼為已成熟者，形大皮薄，中虛而氣散，其性緩，專(zhuān)治氣滯胸中，氣在胸以下則用枳實(shí)。氣滯者用枳殼，氣堅(jiān)者用枳實(shí)，主破氣[8]；配伍清半夏降逆止嘔；炒麥芽消食健脾開(kāi)胃。三診時(shí)患者脹滿(mǎn)不明顯，故去理氣除脹之厚樸、枳實(shí)、三棱，調(diào)整茯苓、薏苡仁、砂仁劑量加強(qiáng)健脾助運(yùn)之力，因患兒病久，陰津虧虛，配以白芍、麥冬滋陰益胃生津，諸藥相合，健脾益氣，除濕助運(yùn)，能很好地緩解患兒不適。

脾胃為后天之本，飲食不節(jié)則易損脾礙胃。正如《脾胃論》所述“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，此諸病之所由生也”，可見(jiàn)飲食及日常調(diào)護(hù)對(duì)本病而言至關(guān)重要。對(duì)本例患兒來(lái)說(shuō)，調(diào)護(hù)當(dāng)如《活幼口議》所論“四時(shí)欲得小兒安，常要一分饑與寒”，又如“養(yǎng)子若要無(wú)病，在乎攝養(yǎng)調(diào)和，吃熱、吃軟、吃少則不??；吃冷、吃硬、吃多則生病”。起居要規(guī)律，飲食要節(jié)制，生冷之品要忌食[9]。

小 結(jié) 脾胃為后天之本，氣血生化之源，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有以脾胃為本的思想，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》曰“五臟者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也”。張仲景在《傷寒論》中首重胃氣，保胃氣的思想奠定了后世脾胃學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)[10]。李東垣云“其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，惟益脾胃之藥為切”。張景岳云“凡欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮”。清代名醫(yī)黃元御在《四圣心源》中詳加闡述“樞軸運(yùn)動(dòng)”(圓運(yùn)動(dòng))的觀點(diǎn)，崇尚氣化，首重中氣(脾胃)，兼及四維(心、肺、肝、腎)，總結(jié)歸納出以脾胃理論為中心的診療思路及一套臨床行之有效的方藥體系[11]。國(guó)醫(yī)大師路志正教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)“持中央，運(yùn)四旁”的學(xué)術(shù)思想，指出調(diào)理脾胃是治療脾胃乃至五臟六腑、經(jīng)脈、肌肉、四肢百骸疾病的核心[12]。

劉教授勤求古訓(xùn)，精研典籍，取先賢之精粹，合臨證之心得，始終堅(jiān)持“讀經(jīng)典，做臨床”。經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤擅治療脾胃疾病，對(duì)功能性胃腸病的診治有自己獨(dú)特的見(jiàn)解。其遣方用藥考慮周全，以平為期，陰陽(yáng)雙調(diào)，動(dòng)靜結(jié)合，立足于后天，不忘結(jié)合先天之本，調(diào)中央之氣機(jī)，使氣血暢達(dá)，陰陽(yáng)平衡，并及時(shí)根據(jù)病情變化分時(shí)、分期、分層用藥，臨床上取得了良好的效果。

(指導(dǎo)老師：劉啟泉)

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.001

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家中醫(yī)藥管理局2014年全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20號(hào))

郭爍(1990—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

R571.05；R725.723；R249

A

1002-2619(2017)03-0325-04

2016-12-29)

1 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院2014級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050017

2 河北省中醫(yī)院脾胃病三科，河北 石家莊 050011

3 河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2016級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050200