薛 亮 迮 侃 王一飛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，上海 200437)

張明教授滋陰涼血法治療成人特應(yīng)性皮炎證治經(jīng)驗※

薛 亮 迮 侃 王一飛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，上海 200437)

特應(yīng)性皮炎(AD)是一種難治性皮膚病，成人AD近年來受到重視，并認(rèn)為與嬰兒兒童期辨治不完全相同。張明教授運用滋陰涼血法治療成人AD頗有心得，并取得較好療效。本文通過總結(jié)張明教授經(jīng)驗和案例，系統(tǒng)介紹滋陰清熱法治療成人AD的證治經(jīng)驗。

皮炎，特應(yīng)性；成年人；滋陰；涼血；中藥療法；張明；名醫(yī)經(jīng)驗

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種慢性反復(fù)性變應(yīng)性炎癥性皮膚病。AD病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量[1]。該病常嬰兒期起病，部分患兒隨年齡增長可緩解或自愈，部分患兒因某些刺激因素或藥物治療不當(dāng)發(fā)展至青年成人期AD，從而纏綿難愈，臨床治療困難。目前西醫(yī)治療本病手段較少，療效欠佳，故尋求中醫(yī)藥診治AD前景廣闊。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾虛是導(dǎo)致AD的重要原因，疾病初期因稟賦不耐，脾胃運化失職，內(nèi)有胎火郁積，與外受風(fēng)熱之邪相搏結(jié)于肌膚而發(fā)病。張明教授為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，教授，從事臨床工作30余載，學(xué)驗頗豐，同時是我國著名中醫(yī)外科專家陸德銘先生的學(xué)術(shù)繼承人，并同時受教于夏氏外科，融上海中醫(yī)外科兩大派—顧氏、夏氏于一體，學(xué)驗俱豐。張教授認(rèn)為，成人期AD病程較長，皮損常發(fā)展至全身，以苔蘚樣變?yōu)橹?，與嬰兒兒童期不盡相同，若一味使用利濕止癢之法，易使陰液耗傷，繼而陰虛內(nèi)熱加重病情，故張教授認(rèn)為在治療本病時應(yīng)考慮適當(dāng)滋陰涼血之法，促進(jìn)肌膚潤澤，增強療效。

1 病因病機認(rèn)識

AD相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“浸淫瘡”“奶癬”“四彎風(fēng)”等范疇。如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：“此證生在兩腿彎，腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬；屬風(fēng)邪襲入腠理而成。其癢無度，搔破津水，性如濕癬?！备鶕?jù)一項針對AD在古籍文獻(xiàn)的內(nèi)容評析提示，古代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)、濕、熱邪是主因，其次是胎毒遺熱及心火偏亢[2]?？傊∫驓w結(jié)于外因及先天稟賦[3]。

近年來，中醫(yī)各家對AD的病因病機認(rèn)識發(fā)生變化，突出內(nèi)因的重要性，其論述不一，大致可歸納為以下3個方面。①從脾論：患兒先天稟賦不足，后天飲食失調(diào)，致脾不運化，濕從內(nèi)生，加之外感風(fēng)、濕、邪郁于肌膚腠理，內(nèi)外因而成本病[4-6]。②從心論：遲慧彥等[7]認(rèn)為患兒心火偏盛，見躁動不安、精力無法集中、睡眠差等心不藏神的表現(xiàn)，故心神失調(diào)是AD的主要病機。陳達(dá)燦教授認(rèn)為胎毒遺熱是誘因，脾胃虛和心火旺是主導(dǎo)病機[8]。③從血論：秦萬章[9]認(rèn)為AD是因血虛不能濡養(yǎng)肝臟，虛陽上亢，肝火妄動使得生風(fēng)生燥，使皮膚干燥、肥厚、脫屑、瘙癢。根據(jù)以上病因病機，分別采用健脾祛濕，鎮(zhèn)靜安神、清心補脾，補血潤燥的治療法則。汪受傳教授認(rèn)為，成人期AD多以血虧、毒邪并重，辨證多屬血燥熱毒型，皮損表現(xiàn)為浸潤，肥厚，干燥脫屑，色素沉著，苔蘚樣變[10]?？v觀眾多醫(yī)家，多從兒童皮損表現(xiàn)辨證分型，甚少單獨論述成人AD者。成人AD常因兒童期AD治療未控制反復(fù)發(fā)展而來，皮膚多已變?yōu)槔^發(fā)性皮損表現(xiàn)如苔蘚樣變，一方面素體陰虛內(nèi)熱，熱則瘙癢反復(fù)，另一方面病久而耗傷津液，故陰虛血熱是成人AD的基本病機。

2 滋陰涼血法理論淵源

陰陽偏衰是滋陰法的理論基礎(chǔ)，《素問·調(diào)經(jīng)論》云“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”，并描述了陰虛的臨床表現(xiàn)“陰虛生內(nèi)熱奈何……形氣衰少，谷氣不盛”，繼而提出了“陽氣有余，陰氣不足，合之五診，調(diào)之陰陽”的理論指導(dǎo)。至金元時期，朱丹溪傳承劉完素的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)立了“滋陰學(xué)說”，提出了“陽有余陰不足論”，主張運用滋陰降火的藥劑，如大補陰丸、虎潛丸，善用黃柏、知母、北沙參、麥冬滋陰以降火。

津血同源是涼血法的理論基礎(chǔ)。津液是人體內(nèi)一切正常水液的總稱，發(fā)揮著濡潤全身的作用，《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)桑a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”血液是由津液與營氣相合而成，同屬陰性，稱津血同源。宋元時期溫病學(xué)開始逐漸脫離傷寒學(xué)說體系，至明清形成了“衛(wèi)氣營血”辨證方法，葉天士《溫病條辨》提出了“在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療法則，此期代表方如清營湯、犀角地黃湯，生地黃、赤芍、牡丹皮成為常用藥。陰津不足而皮膚干燥脫屑，血熱甚則癢，故結(jié)合滋陰法與涼血法治療成人AD不失為一種思路。

3 滋陰涼血法治療成人AD

一般而言，AD發(fā)病早期可見皮損鮮紅，瘙癢劇烈，搔抓后滲水，舌紅苔黃膩，脈滑，應(yīng)辨為濕熱證，從脾論治；兒童期AD又多躁動不安，心智不成熟，從心論治，這源于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理不密，易為外邪六淫所侵，使?jié)裥笆曈诩∧w而發(fā)病。小兒時期發(fā)病容易，傳變迅速，但兒童活力充沛，對藥物的反應(yīng)敏捷，病因相對單純，只要辨病辨證明確，一般有良好的治療效果。但成人AD多為慢性皮損表現(xiàn)，病程長，病因多，常經(jīng)過反復(fù)治療，出現(xiàn)排汗困難，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少，甚則裂紋，脈細(xì)數(shù)，瘙癢入夜猶甚，表現(xiàn)為陰虛之候，同時因皮膚疾病反復(fù)易對日常生活、工作及心理造成不良影響。因此，應(yīng)主用滋陰涼血法，注重心理調(diào)攝，使汗液有源，陰津充足滋潤肌膚，血涼而不耗傷營陰，癢自止。

中醫(yī)學(xué)的特色是整體觀和辨證論治，而中醫(yī)治療皮膚病更注重局部辨證和整體辨證相結(jié)合。張明教授強調(diào)，成人AD由于陰液不足，無法潤澤肌膚，皮損常見抓痕、苔蘚樣變等繼發(fā)性皮損。臨床發(fā)現(xiàn)，不少成人AD局部證候和整體證候不符，如皮損顏色淡紅，上覆脫屑，瘙癢不劇，但舌質(zhì)紅，苔少，甚則裂紋，脈細(xì)數(shù)；或入夜猶甚，瘙癢加重，常伴煩躁。此類患者往往素體陰虛，或長期經(jīng)祛濕止癢之劑治療傷津液，加之病久不愈而肝氣郁結(jié)，虛熱內(nèi)生。前人謂“壯水之主”。故治療此類成人AD宜滋陰涼血，使得陰陽調(diào)和，腠理疏通，氣血運行正常，體質(zhì)恢復(fù)平和，從而緩解癥情。同時應(yīng)注重心理調(diào)適。只要辨證正確，采用滋陰涼血治療成人AD，往往能取得良好療效，使患者生活工作恢復(fù)正軌。具體應(yīng)用滋陰涼血法多采用增液湯合犀角地黃湯加減，常用藥有麥冬、生地黃、玄參、玉竹、牡丹皮、黃柏、知母等。其中麥冬入心、肺、胃經(jīng)，可養(yǎng)陰潤肺，益胃升津，清心除煩，配合黃柏、知母可滋陰以降火；與生地黃、牡丹皮相配又能滋陰以涼血從而安神止癢；與玉竹相配可益胃生津；與生地黃、玄參相配滋陰以潤腸。臨床中，滋陰涼血的藥物可以單獨成方，也可聯(lián)合祛濕止癢藥聯(lián)合使用，關(guān)鍵在辨證精準(zhǔn)。

4 典型病例

例1 倪某，男，21歲。2015-09-02初診。主訴“反復(fù)全身皮疹伴瘙癢15年”?；颊?歲時無明顯誘因下出現(xiàn)雙手肘屈側(cè)紅斑丘疹，瘙癢劇烈，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為AD，先后予抗組胺、抗過敏等藥物治療多次，療效不佳，反復(fù)發(fā)作逐漸發(fā)展至全身，遇熱則癢甚，皮膚潮紅、干燥、脫屑，形瘦，面色紅，納可，大便干結(jié)，入睡困難，心煩易怒。專科查體：全身泛發(fā)紅斑丘疹，部分皮損呈浸潤肥厚，融合成片，上覆少量脫屑，四肢散見抓痕，結(jié)痂部分呈苔蘚樣變，膚溫較高，無明顯滲出，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。既往史：患者有變應(yīng)性鼻炎史15年。西醫(yī)診斷為AD，中醫(yī)診斷為四彎風(fēng)。辨證為陰虛血熱證，治宜滋陰涼血。擬方增液湯合犀角地黃湯加減，藥物組成：麥冬12 g，黃柏12 g，知母12 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，玉竹12 g，水牛角30 g，生甘草9 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g。7劑后，瘙癢稍緩解，鱗屑減少，擬方：麥冬12 g，黃柏12 g，知母12 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，玉竹12 g，生甘草6 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，玄參9 g，珍珠母30 g，磁石30 g。14劑后，全身皮疹顏色稍減退，夜間瘙癢緩解，可安然入睡，已無鱗屑。隨訪，皮損無加重。

按：本患者幼年起病，癥情反復(fù)遷延，皮損由局部逐漸發(fā)展至全身，陰液耗傷無法潤澤肌膚，真陰受損則虛火內(nèi)生，蒸灼血液，至遇熱癢甚、膚溫較高，面紅、大便干結(jié)、心煩易怒均提示陰虛血熱證，治宜滋陰涼血，擬方增液湯合犀角地黃湯加減。此方中增液湯適用于陽明下證偏于液干多而熱結(jié)少，以回護(hù)其虛，方中重用玄參苦咸寒，養(yǎng)陰生津為君；麥冬甘寒，增液潤燥；生地黃甘苦寒，養(yǎng)陰潤燥共為臣。張教授取其存津液之法，減少原有玄參比例，以麥冬為君，以補藥之體，潤以祛濕。犀角地黃湯常用于溫?zé)岵崛胙肿C，方中犀角苦咸寒，涼血清心，現(xiàn)基本用水牛角代替，偏于涼血；臣以生地黃滋陰涼血生津；佐以苦微寒之赤芍及辛苦微寒之牡丹皮涼血活血?；颊咛μ\樣變明顯，在此基礎(chǔ)上配玉竹以潤燥，知柏以祛濕；瘙癢時作，以地膚子、白鮮皮止癢；面色紅，入睡困難，心煩易怒，以珍珠母、磁石重鎮(zhèn)安神。

例2 陳某，男，26歲。2015-01-19初診。主訴“雙腘窩雙臀彎側(cè)反復(fù)皮疹伴瘙癢10年余”?；颊?0年前入夏后無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)腘窩紅斑丘疹，瘙癢劇烈難忍，此后自行涂抹激素類外涂藥，先后在外院診斷為AD、濕疹，療效不佳。后發(fā)展至雙臀，秋冬季節(jié)加重，情緒波動則癢甚，皮膚干燥、脫屑，納可，大便不爽，夜寐一般。專科查體：雙側(cè)腘窩、雙臀皺褶部皮損呈苔蘚樣變，浸潤肥厚，融合成片，上覆少量脫屑，上肢散見抓痕，膚溫正常，無明顯滲出，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。既往史：患者幼年曾有哮喘病史。西醫(yī)診斷為AD，中醫(yī)診斷為四彎風(fēng)。辨證為陰虛血燥證，治宜滋陰養(yǎng)血，佐以涼血安神。擬方二妙散合當(dāng)歸飲子加減，藥物組成：黃柏12 g，生地黃15 g，蒼術(shù)9 g，知母12 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，炒赤芍12 g，玉竹12 g，荊芥9 g，珍珠母30 g，雞血藤30 g，炙甘草9 g。7劑后，脫屑減少，瘙癢時有，擬方：黃柏12 g，蒼術(shù)9 g，知母12 g，玉竹12 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，防風(fēng)12 g，珍珠母30 g，白鮮皮15 g，炙甘草9 g。14劑后，瘙癢緩解，無脫屑，皮損范圍無加重。

按：本患者病變部位局限，經(jīng)數(shù)年發(fā)展主以皮膚干燥、脫屑為主，季節(jié)性明顯且與情志有關(guān)，津液無以濡養(yǎng)皮膚則干燥瘙癢，故治療應(yīng)以潤以養(yǎng)為則，佐以調(diào)暢情志，方用二妙散合當(dāng)歸飲子加減。此方中二妙湯適用濕熱下注，方中黃柏苦寒，清熱燥濕；蒼術(shù)苦溫，燥濕健脾。清代王晉三云：“此偶方之小制也……治陰分之濕熱，有如鼓應(yīng)桴?！被颊咂p主要分布于下肢，故張教授取其祛下焦?jié)裥爸ㄒ詾榫?。?dāng)歸飲子常用于血虛血燥之證，方中當(dāng)歸、白芍、雞血藤均為補血之品，同奏養(yǎng)肝之效，臨床證見皮膚干燥、脫屑，張教授多用此類以養(yǎng)血潤膚。赤芍涼血活血；玉竹養(yǎng)陰潤燥；荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，佐珍珠母安神定志止癢；瘙癢時有，以白鮮皮止癢。

小 結(jié) 成人AD的病因相較兒童期AD復(fù)雜，病程較長，證型變化多樣。既往中醫(yī)多認(rèn)為AD是由于脾不運化，濕從內(nèi)生，加之外感風(fēng)濕之邪郁于肌膚腠理，內(nèi)外因而致，治宜清熱利濕，祛風(fēng)止癢；或認(rèn)為是心脾不調(diào)，治宜清心補脾。緩解期多認(rèn)為是血虛風(fēng)燥，治宜補血祛風(fēng)。張明教授根據(jù)臨床上成人AD發(fā)病特點，堅持局部辨證與整體辨證結(jié)合，既觀察皮損形態(tài)，又需結(jié)合舌脈，詳細(xì)檢查，不應(yīng)拘泥于固定的證型和方藥，應(yīng)靈活加減，切忌無論發(fā)病緩急均用滋陰之法，只有在辨證準(zhǔn)確的情況下，才能取得滿意的療效?？傊?，對于成人AD患者，具體癥狀可重可輕，可多可少，既包括皮膚干燥，口干，大便干結(jié)，舌紅苔少等陰虛表現(xiàn)，又兼有入夜癢甚，遇熱則皮損加重等血熱癥候，即可加入滋陰涼血之品，以增強療效。

(指導(dǎo)老師：張 明)

[1] Brown S, Reynolds NJ.Atopic and non-atopic eczema[J].BMJ,2006,332(7541):584-588.

[2] 黃楚君，蔡堅雄，劉熾，等.特應(yīng)性皮炎古籍文獻(xiàn)的內(nèi)容評析[J].時珍國醫(yī)國藥，2011，22(6)：1492-1494.

[3] 范瑞強.特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003,24(9):913-914.

[4] 錢偉，余土根.余土根治療濕熱內(nèi)蘊型特應(yīng)性皮炎的臨床經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37(11)：1303-1305.

[5] 張池金.滋陰清熱法治療特應(yīng)性皮炎30例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，17(8)：22-24.

[6] 鄭永平，謝榮標(biāo)，陳高飛，等.補脾祛風(fēng)方治療特應(yīng)性皮炎臨床療效觀察[J].光明中醫(yī)，2012，27(7):1365-1366.

[7] 遲慧彥，郎娜，黃堯洲，等.鎮(zhèn)心安神法治療特應(yīng)性皮炎的理論與實踐[J].中醫(yī)雜志，2012，53(9)：747-748，760.

[8] 黃業(yè)堅，劉俊峰，陳達(dá)燦.陳達(dá)燦教授治療特應(yīng)性皮炎經(jīng)驗淺談[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2010，9(3)：165-166.

[9] 秦萬章.血燥證理論在皮膚科中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2014，13(1)：1-6.

[10] 王文革.汪受傳教授治療異位性皮炎的經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(8):703-704.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.002

※ 項目來源：海派中醫(yī)流派傳承研究基地建設(shè)項目(夏氏外科)；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃(2014—2016年)建設(shè)項目(編號：ZY3-CCCX-1-1008)

薛亮(1990—)，女，醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)外科。

R751.05

A

1002-2619(2017)03-0329-03

2016-07-18)