曹 陽 曹莉莉 王唯迪 廖 維 張婷婷

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，上海 200437)

學 術(shù) 探 討

良方溫經(jīng)湯治療子宮內(nèi)膜異位癥淺析※

曹 陽 曹莉莉 王唯迪 廖 維 張婷婷△

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，上海 200437)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)在育齡期婦女中有較高的發(fā)病率，可歸屬為中醫(yī)學痛經(jīng)、癥瘕、月經(jīng)不調(diào)、不孕等范疇。《婦人大全良方》是我國早期一部全面論述婦產(chǎn)科生理、病理和疾病治療的學術(shù)著作，書中多處論及與EMs相似的病癥，指出經(jīng)期性生活、經(jīng)期調(diào)攝不慎是EMs發(fā)病的重要原因，確立了寒凝血瘀是其基本病機，治療以溫經(jīng)散寒、消瘀止痛為基本原則，并創(chuàng)制溫經(jīng)湯治療，療效確切。

子宮內(nèi)膜異位癥；《婦人大全良方》；溫經(jīng)湯

《婦人大全良方》為南宋著名醫(yī)家陳自明撰于嘉熙元年，該書集南宋以前各代名醫(yī)名著中婦產(chǎn)科之精華及作者多年臨床經(jīng)驗，是我國早期內(nèi)容豐富、系統(tǒng)全面的婦科專著。該書全面論述了婦產(chǎn)科生理、病理和疾病治療，全書按婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理、病理特點分門列病，按證縷析，先論后方，反復強調(diào)了“婦人調(diào)其血”的治療宗旨，為后世婦產(chǎn)科學的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。該書中的大多數(shù)方藥仍為后世所沿用，其中“溫經(jīng)湯”一方治“寒氣客于血室，血凝不行”，致經(jīng)道不通，“繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊”者，為治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的經(jīng)典方。

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等，其發(fā)病率在育齡期婦女中達10%以上，約占不孕癥病因的40%，其中90%的患者有骨盆痛[1]。EMs在中醫(yī)學中并無相對應的病名，其診治散見于“癥瘕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”等病癥中，后人以良方溫經(jīng)湯治療療效確切[2-3]。為探析良方溫經(jīng)湯治療EMs辨病辨證的依據(jù)，我們反復研讀《婦人大全良方》，體會如下。

1 病因病機

中醫(yī)理論認為，女子“以血為本，以血為用”，“血脈流通，病不得生”，若“血氣不和，百病乃變化而生”。目前，EMs公認的病機為“瘀血內(nèi)停”?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行。總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣?！敝赋鰦D人經(jīng)期產(chǎn)后感風寒之邪,或氣虛氣滯,或脾傷積勞，都可導致瘀血內(nèi)停，留滯日久而成癥瘕?！豆欧絽R精》載“凡閨女在室行經(jīng)，并無疼痛，及出嫁后，忽遇痛經(jīng)漸至增多，服藥無效。此乃少年新娘男女不知禁忌，或經(jīng)將來之時，或行經(jīng)未凈，隨而交媾，震動血海之絡，損及沖任，以致瘀血凝滯。每至行經(jīng)，斷難流暢，是以作痛，名曰逆經(jīng)痛?；即穗y以受孕”。此經(jīng)文所描述的“經(jīng)行腹痛”“不孕”等與EMs臨床表現(xiàn)相似，并指出經(jīng)期性生活損傷沖任，導致瘀血內(nèi)阻，經(jīng)血逆流，為繼發(fā)性漸進性痛經(jīng)及不孕的病因[4]，與現(xiàn)代醫(yī)學EMs“經(jīng)血逆流學說”有異曲同工之處。《諸病源候論》亦云：“若經(jīng)血未盡而合陰陽，即令婦人血脈攣急，小腹重急、支滿，胸脅腰背相引，四肢疼痛，飲食不調(diào)，結(jié)牢惡血不除，月水不時，或前或后，因生積聚如懷胎狀?！敝赋鋈艚?jīng)血未盡而合陰陽可導致月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、癥瘕。而《婦人大全良方》在瘀血的基礎(chǔ)上首重寒凝。如《婦人大全良方·婦人疝瘕方論》論：“夫婦人疝瘕之病者,由飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血勞傷,臟腑虛弱，受于風冷，冷入腹內(nèi)，與血相結(jié)所生?！薄秼D人大全良方·婦人腹中瘀血方論》載：“夫婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)滯澀不通，或產(chǎn)后余穢未盡，因而乘風取涼，為風冷所乘，血得冷則成瘀血也。血瘀在內(nèi)則時時體熱面黃，瘀久不消則變成積聚癥瘕也?！薄秼D人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方論》載：“若經(jīng)道不通，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊，此由寒氣客于血室，血凝不行，結(jié)積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發(fā)痛。譬如天寒地凍，水凝成冰?！薄秼D人大全良方·婦人癥痞方論》載：“癥痞之病，其形冷結(jié)。若冷氣入于子臟，則使無子，若冷氣入于胞絡，搏于血，血得冷則澀，亦令月水不通也?！币陨辖?jīng)文描述的癥瘕、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕與EMs臨床表現(xiàn)相似，并全面概括了其病因病機為飲食不節(jié)，氣機失調(diào)，臟腑虛弱，風寒趁虛而入。寒主收引，凝滯氣血，瘀血內(nèi)停，漸積成癥[5]。這與《內(nèi)經(jīng)》中最早提出的“積之始生，得寒乃生”的寒邪致病學說相呼應。

此外，月經(jīng)期是女子的特殊時期，此時陰血下注胞宮，氣血相對不足，同時門戶開放，外邪最易乘虛而入，“最宜謹慎調(diào)理”[6]。經(jīng)期胞脈空虛，若攝生不慎，或感受寒邪，或冒雨涉水，或久居陰冷之地，為生冷所傷，寒凝血脈，瘀阻胞脈、胞宮，則胞中結(jié)塊?！秼D人大全良方·調(diào)經(jīng)門》曰“夫婦人月經(jīng)來腹痛者，由勞傷氣血，致令體虛，風冷之氣客于胞絡，損于沖任之脈，……其經(jīng)血虛，則受風冷。故月水將行之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也”，明確指出婦女經(jīng)期，氣血虧虛，寒邪乘勢而入，損傷沖任二脈，氣血凝滯，瘀阻胞宮，不通則痛。

現(xiàn)代臨床發(fā)現(xiàn)，較多的EMs患者平素有畏寒、腰痠等陽氣不足的表象，疾病發(fā)作時表現(xiàn)出經(jīng)行腹痛、得溫痛減、遇寒加重，伴有手足逆冷、面色蒼白、冷汗淋漓等均符合寒邪致病的特點[7]。因此，我們綜合古代醫(yī)家及現(xiàn)代中醫(yī)學者對EMs的研究并結(jié)合臨床認為，EMs的病因在內(nèi)是臟腑虛損，氣血不足，在外則為寒邪客于經(jīng)脈，其基礎(chǔ)是瘀血內(nèi)停。其病因病機為經(jīng)期、產(chǎn)后，血室正開，氣血不足，臟腑虛弱，如適逢氣候驟冷，衣著不足，或冒雨涉水，寒邪外襲；或素體陽虛，過服寒涼生冷，寒從內(nèi)生。陰寒內(nèi)盛，客于胞宮，寒與血結(jié)，阻滯脈絡，不通則痛；沖任被阻，胞宮不能按時滿盈，則月經(jīng)不調(diào)，沖任不能相資，兩精不能相搏而不孕；瘀血留滯蘊結(jié)胞宮日久，終結(jié)為癥瘕。正虛是EMs發(fā)病之本,寒凝瘀血是發(fā)病之因。

2 治療重在溫經(jīng)散寒，化瘀止痛

EMs病機復雜，寒、瘀互結(jié)，并深伏于下焦胞絡之間，且因寒損絡脈，損傷氣血，致使病情纏綿難愈，治療十分棘手。陳自明在《婦人大全良方》中對婦科疾病提出了許多特有的治則，并強調(diào)“婦人以血為本”，認為“氣血者，人之神也，然婦人以血為基本，茍能謹于調(diào)護，則血氣宜行，其神自清，月水如期”，在治療上強調(diào)“女子調(diào)其血”，只有氣血調(diào)和，才能使月經(jīng)如期而至。 陳自明所論“婦人以血為本”，還體現(xiàn)在血脈流通是婦人身體健康的基礎(chǔ)，血脈瘀滯是婦人諸癥產(chǎn)生的根源，而導致血脈不通的病因，正如陳自明所言 “外邪客于胞內(nèi)，滯于血海”。針對EMs上述病機及發(fā)病特點，寒邪客于血室，以致氣血凝滯，臍腹作痛，氣脈沉緊。根據(jù)“寒者熱之”“結(jié)者散之”的治則，陳自明提出治當以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛為基本原則，并根據(jù)此理論創(chuàng)立了溫經(jīng)湯。

3 良方溫經(jīng)湯的臨床運用

3.1 方義分析 良方溫經(jīng)湯，現(xiàn)俗稱小溫經(jīng)湯，由當歸、川芎、肉桂、莪術(shù)、牡丹皮各五分，人參、牛膝、甘草各一兩組成。方中肉桂溫經(jīng)散寒，通脈調(diào)經(jīng)，為君藥。人參甘溫補氣，助肉桂通陽散寒，為臣藥。當歸活血養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛；川芎行血中之氣；莪術(shù)、牡丹皮、牛膝活血祛瘀，且牛膝具有引血下行之功，助當歸、川芎通行血滯；甘草緩急止痛，以上均為佐藥。全方諸藥相互作用，共奏溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛之效。主治寒凝血瘀實證。

3.2 加減運用 良方溫經(jīng)湯為治療寒凝血瘀型EMs的基本方，臨床應用時，我們根據(jù)患者的不同伴隨癥狀加減用藥，寒者溫之，虛者補之，郁滯者通之，做到標本兼顧，祛瘀行氣而不傷正，甘溫補益而不礙邪，使病因得去，氣血調(diào)和，沖任通利。如若寒象明顯，伴嘔吐、腹瀉者，加小茴香、炮姜、吳茱萸，加強溫中散寒、和胃理脾的作用；痛經(jīng)伴腰膝痠楚者，加桑寄生、川續(xù)斷、狗脊、杜仲等，以益腎強腰；因肝氣郁滯、以小腹脹痛為主者，加香附、延胡索、川楝子、烏藥，以疏肝理氣，行氣止痛；氣血虧虛為主者，加黃芪、山藥、甘草、五靈脂、蒲黃，以益氣健脾，養(yǎng)血活血。

4 驗案舉隅

王某，女，29歲。2014-05-18初診。經(jīng)行小腹冷痛10余年，加重2個月?；颊?3歲初潮，平素月經(jīng)尚規(guī)律，經(jīng)行5～7 d，周期28～30 d，經(jīng)量中等，色黯紅夾有血塊，每逢經(jīng)前及行經(jīng)時小腹冷痛，得熱痛減，時有惡心嘔吐?；颊哂讜r經(jīng)期貪食生冷，平素怕冷，手、足涼。已婚2年，未孕?？淘\：末次月經(jīng)2014-05-18，經(jīng)行7 d，量初中后少，色黯，夾血塊，痛經(jīng)3 d，欲嘔吐，未服止痛藥，伴腰腹墜痛，形寒肢冷。舌質(zhì)黯，邊夾瘀點，苔白，脈弦緊。婦科檢查：外陰(-)，陰道暢，宮頸光，子宮后傾，偏大，子宮后壁表面可觸及黃豆大小的硬實結(jié)節(jié)，觸痛(+)，左側(cè)附件可觸及一包塊，大小約3 cm×3 cm，輕壓痛。B超示：左側(cè)附件囊腫(左卵巢內(nèi)見一弱回聲區(qū)，大小37 mm×35 mm×32 mm，內(nèi)部充滿細密回聲)，子宮直腸窩積液26 mm×12 mm。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢囊腫，不孕。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，癥瘕，不孕。辨證：宿瘀內(nèi)結(jié)，寒凝胞宮。治則：溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛。處方：良方溫經(jīng)湯加減。藥物組成：當歸12 g，川芎9 g，赤芍12 g，桂枝9 g，莪術(shù)12 g，牡丹皮12 g，黨參12 g，茯苓12 g，牛膝9 g，炙甘草6 g，吳茱萸6 g，姜半夏9 g，烏藥9 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2014-06-19二診，訴2014-05-29月經(jīng)來潮，經(jīng)行6 d，此次經(jīng)行腹痛明顯好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)3 h，無惡心，仍形寒肢冷、腰腹痠脹。舌質(zhì)黯，苔白，脈細澀。處方：當歸12 g，川芎9 g，赤芍12 g，桂枝9 g，莪術(shù)12 g，牡丹皮12 g，黨參12 g，茯苓12 g，牛膝9 g，炙甘草6 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，熟地黃12 g，烏藥9 g。14劑，每日1劑，煎服方法同前，此后每次經(jīng)前服初診方7劑，共服用3次，未見痛經(jīng)。2014-11-14三診，患者停經(jīng)35 d，無陰道出血，末次月經(jīng)2014-09-30，經(jīng)行6 d，無痛經(jīng)。苔薄質(zhì)淡，邊有齒痕，脈細滑。測血清人絨毛促性腺激素(HCG)151.93 mIU/mL，孕酮(P)75.49 nmol/L。診斷：早孕，宮外孕待排。擬益腎安胎。處方：黨參12 g，白術(shù)、白芍各12 g，川續(xù)斷12 g，菟絲子12 g，苧麻根12 g，桑寄生15 g，巴戟天12 g，砂仁3 g，杜仲12 g，紫蘇梗12 g，姜竹茹6 g，阿膠12 g。7劑，每日1劑，煎服方法同前。隨訪10個月，據(jù)電話患者云已生一子。

按：本例患者經(jīng)行腹痛，并呈進行性加重，根據(jù)其癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，可確診為EMs。此外患者幼時經(jīng)期貪食生冷，導致寒氣客于沖任、胞中，血得寒則凝，以致經(jīng)血凝滯不暢，則行經(jīng)腹痛，色黯紅夾有血塊，舌質(zhì)黯，邊夾瘀點，苔白，脈弦緊，此屬實寒證?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則氣不能行，溫則消而去之?！惫手我藴亟?jīng)散寒，祛瘀止痛。方用良方溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒，化瘀止痛；佐以吳茱萸、姜半夏降逆止嘔，黨參、茯苓健脾益氣，烏藥、甘草緩急散寒止痛。二診時訴痛經(jīng)明顯緩解，但仍有形寒肢冷、腰腹墜脹感。分析原因為寒凝血脈，脈道收引，致氣血運行受阻，故腰腹墜脹；陽氣被遏，不能外達肌膚，則形寒肢冷；又患者病程較長，病久易損傷正氣，寒邪亦易損傷陽氣，導致陽氣虛損，腎陽不足。故遵首方之溫通大法，加杜仲、桑寄生以溫腎強腰，熟地黃滋陰養(yǎng)血。良方溫經(jīng)湯一方使氣血寒滯得以溫暖而恢復正常運行，通則不痛，同時使瘀滯的經(jīng)水得以暢下，氣血充盈，沖任得固，胞宮得養(yǎng)，月水有調(diào)而易受孕。懷孕后當注重安和，若過于攻伐，則勢必會造成墮胎，故患者雖合并卵巢囊腫，但懷孕后未行針對囊腫的治療，而重在安護胎氣。予黨參、白術(shù)健脾益氣安胎；桑寄生、苧麻根、杜仲、川續(xù)斷補腎壯腰以系胎；阿膠、白芍滋水益精，養(yǎng)血潤燥；紫蘇梗、竹茹降逆止嘔，以顧護胎元。

小 結(jié) 現(xiàn)代醫(yī)學對EMs并無有效的治療方法，主要根據(jù)患者年齡、生育要求和癥狀等采取藥物或手術(shù)治療。但藥物治療副作用大，停藥后易復發(fā)；手術(shù)治療切除內(nèi)膜異位病灶，甚至切除子宮、卵巢，不易為患者所接受。而中醫(yī)藥在治療EMs方面有著獨特的優(yōu)勢[8]?！秼D人大全良方》指出該病為臟腑功能失常，正氣虛損，加之后天經(jīng)期調(diào)攝失宜，寒邪客于人體，與氣血相互搏結(jié)而成；治以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛為基本原則，為后世臨床辨治提供了很好的指導。良方溫經(jīng)湯具有溫經(jīng)散寒、消瘀止痛的作用。臨床運用時，謹守原方之配伍，運用中醫(yī)思維，辨證論治，加減用藥，可進一步提高EMs的治療效果，使患者免受手術(shù)之苦，促進生活質(zhì)量的提高。

(指導老師：曹玲仙)

[1] Kodaman PH.Current strategies for endometriosis management[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2015,42(1):87-101.

[2] 朱蘭,李菽.良方溫經(jīng)湯治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,20(9):696-697.

[3] 祝敏捷,孫蓮芳,楊靜.溫經(jīng)湯治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效及對機體免疫功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(2):148-151.

[4] 曹陽,趙莉,陳華，等.戴德英運用紅藤方治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013,47(4):4-6

[5] 黃艷輝.從《婦人大全良方》看子宮內(nèi)膜異位癥的病機與治療[J].河南中醫(yī)，2006,26(5):19-21.

[6] 葉晨書，李軍.淺探《婦人大全良方》中婦人癥瘕的論治特色[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32(12)：131-133.

[7] 莊夢斐,曹陽,趙莉，等.清瘀溫通法治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)[J].中醫(yī)學報，2015,30(2):289-291.

[8] 張陽陽,陸啟濱.中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥研究進展[J].河北中醫(yī),2012,34(2):307-309.

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.033

※ 項目來源：國家自然科學基金項目(編號：81302996)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃建設(shè)項目(編號：ZY3-CCCX-3-3019)

曹陽(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士，博士研究生在讀。研究方向：子宮內(nèi)膜異位癥臨床治療及實驗研究。

R711.710.531；R289.3

A

1002-2619(2017)03-0449-04

2016-09-04)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，上海 200437