邢慶蘭 張 萍

臨床管道安全護(hù)理方法研究進(jìn)展

邢慶蘭 張 萍

目的： 全面分析臨床管道護(hù)理安全問題，概括目前國內(nèi)常見管道安全護(hù)理方法，為臨床醫(yī)護(hù)人員優(yōu)選管道安全護(hù)理方法提供理論和臨床實(shí)證。方法： 通過萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)CNKI、生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫等相關(guān)數(shù)據(jù)庫，索引臨床管道、安全護(hù)理、管理等關(guān)鍵詞獲得最新文獻(xiàn)資料。結(jié)果： 臨床管道安全護(hù)理方法較多，常見的有管道護(hù)理制度、管道安全評估、管道安全標(biāo)識、集束化策略、護(hù)理安全告知等，對比分析其臨床價值及存在問題，提出了安全護(hù)理應(yīng)規(guī)范優(yōu)選方法。結(jié)論： 臨床管道是患者的“生命管”，是臨床安全護(hù)理的重中之重，優(yōu)選和改進(jìn)安全護(hù)理方法，可確保臨床護(hù)理安全，減少患者痛苦，提升護(hù)理質(zhì)量。

臨床管道；安全護(hù)理；管理

管道在臨床上廣泛用于疾病的診斷和治療。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)和新方法的應(yīng)用，臨床管道新內(nèi)涵和應(yīng)用范圍得到不斷豐富和拓展。對于常見管道，臨床應(yīng)用雖已十分成熟，但由于工作疏漏，也時常會發(fā)生一些護(hù)理安全問題。管道護(hù)理是否得當(dāng)，直接影響患者疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重者會危及到患者的生命。本文對目前臨床管道安全護(hù)理方法進(jìn)行了綜述，提出問題與建議，進(jìn)一步促進(jìn)臨床管道安全護(hù)理，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，保障患者安全。

1 現(xiàn) 狀

1.1 臨床管道的發(fā)展與安全問題的出現(xiàn) 將管道置入人體內(nèi)部，用于解決患者病痛，中國學(xué)者首先進(jìn)行嘗試。唐代名醫(yī)孫思邈用蔥葉為尿潴留患者導(dǎo)尿，是導(dǎo)尿術(shù)發(fā)展的雛形。1968年，Cure首次進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，后來在此基礎(chǔ)上相繼開展了內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、胰膽管引流術(shù)等，使胰膽道疾病的診斷和醫(yī)治發(fā)生了重大變化[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的管道技術(shù)被發(fā)明并應(yīng)用于臨床。管道技術(shù)從發(fā)明至今，為人類的健康做出了巨大貢獻(xiàn)。然而，伴隨管道技術(shù)的發(fā)展，管道護(hù)理安全問題也不斷出現(xiàn)，常見的有非計(jì)劃性拔管、管道堵塞、引流不暢、感染和各種并發(fā)癥等。就非計(jì)劃拔管來講，國外發(fā)生率0.5%～14.2%[2]；我國非計(jì)劃性拔管率0.2%～14.6%[3]；其他管道安全問題在質(zhì)量檢查中，大同小異，一些常見問題不能杜絕，管道安全問題很難得到根本改善[4]。管道安全問題，延誤患者病情，再次處理時，會增加醫(yī)療成本，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。此外，在患者維權(quán)意識和法律觀念日益增強(qiáng)的今天，管道安全問題，增加了醫(yī)療糾紛隱患，給醫(yī)護(hù)人員工作帶來了巨大壓力[5]。因此，管道護(hù)理安全問題有待于進(jìn)一步研究和探索，并為臨床護(hù)理開拓新領(lǐng)域。

1.2 臨床管道安全護(hù)理方法

1.2.1 管道護(hù)理制度

1.2.1.1 管道標(biāo)識 置管后，使用相應(yīng)管道標(biāo)識標(biāo)記導(dǎo)管，如留置胃管用藍(lán)色標(biāo)簽，導(dǎo)尿管用黃色標(biāo)簽，氣管插管用綠色標(biāo)簽，深靜脈置管及周圍靜脈置管用白色標(biāo)簽，各種引流管用紅色標(biāo)簽[6]。管道標(biāo)識可幫助護(hù)士快速、清晰分清各路管道，為搶救爭取時間，避免差錯發(fā)生。

1.2.1.2 管道評估 評估內(nèi)容一般包括患者一般狀況、生命體征、管道位置、數(shù)量、種類、置管周圍皮膚、敷料等。護(hù)士交接班和值班過程要嚴(yán)格評估，對患者管道做到心中有數(shù)，有重點(diǎn)管理。韋鳳新等[7]對危重患者多管道有順序、全面評估，具有顯著效果，可借鑒使用。

1.2.1.3 管道分類 管道常見分類方法：(1)根據(jù)管道作用分類，分為入路管道和出路管道[8]。(2)根據(jù)導(dǎo)管風(fēng)險等級分類，分為I類導(dǎo)管(滑脫后可危及生命，處理時創(chuàng)傷大);II類導(dǎo)管(滑脫后不會立即危及生命，但后果較嚴(yán)重，需立即處理且創(chuàng)傷較大)；III類導(dǎo)管(滑脫后僅需立即處理，創(chuàng)傷小)[9]。對臨床管道進(jìn)行分類，可幫助醫(yī)療工作者分清管道處理時的輕重緩急，也有利于平時對各類管道的管理。

1.2.2 管道風(fēng)險評估工具 相關(guān)研究顯示，非計(jì)劃拔管發(fā)生后需再插管患者其病死率是未發(fā)生非計(jì)劃拔管患者的7倍[10]。意外拔管后需重新置管的患者，病死率高達(dá)25%[11]。為加強(qiáng)對置管患者的安全管理，識別高危拔管風(fēng)險因素，臨床工作者研究并應(yīng)用了評估表。常見的有涂麗[11]“住院患者高危導(dǎo)管滑脫護(hù)理評估單”，王亞麗等[12]“住院患者管道脫出危險因素評估單”，上述評估單從不同維度，設(shè)立一定數(shù)量條目，預(yù)測非計(jì)劃拔管高危因素，提前進(jìn)行積極干預(yù)，降低了帶管患者非計(jì)劃拔管率，對導(dǎo)管安全護(hù)理有重要意義。不足的是，這些評估表雖是目前識別非計(jì)劃性拔管風(fēng)險較好的工具，但仍缺乏高特異性，假陽性率過高，還需進(jìn)一步改進(jìn)，且并未廣泛應(yīng)用于臨床[13]。

1.2.3 管道安全標(biāo)識 管道標(biāo)識，在導(dǎo)管安全護(hù)理中發(fā)揮了重要作用。對所置導(dǎo)管復(fù)雜、導(dǎo)管種類多的危重患者尤為重要[14]。為提升管道護(hù)理安全，臨床工作者使用并不斷改進(jìn)管道標(biāo)識。代娟等[15]使用雙標(biāo)識管道護(hù)理，對入路管道使用雙標(biāo)識，分別貼于輸液管的上端和輸液管的下端；出路管道標(biāo)識貼在引流管與引流袋接口上方5 cm處。雙標(biāo)識主要是通過標(biāo)識色彩在客觀上對人產(chǎn)生一種視覺刺激，在主觀上引起人產(chǎn)生復(fù)雜心理活動，強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險防范意識。雙標(biāo)識管道護(hù)理降低了標(biāo)識不清導(dǎo)致的給藥、更換管道差錯的發(fā)生[8]。此外，為減少管道標(biāo)識扭曲、污染、脫落、字跡模糊問題，還對管道標(biāo)識材料和外形進(jìn)行了改進(jìn)。比如使用軟的PVC材料將標(biāo)識設(shè)計(jì)成圓形或橢圓形，中間有一方孔穿在管道上[15]；使用不同顏色的電工絕緣膠布當(dāng)標(biāo)簽，內(nèi)容用永久性記號筆填寫[16]；不粘膠標(biāo)簽貼紙貼在管道上后，再在外部對折貼一層透明膠布[17]。改進(jìn)管道標(biāo)識，是部分醫(yī)院自行設(shè)計(jì)和改造的，影響范圍小，有待得到大范圍推廣和統(tǒng)一。

2 集束化策略

集合有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施，集體合作處理臨床難治疾患，提高患者結(jié)局，是集束化策略主要內(nèi)涵。重癥監(jiān)護(hù)室、外科病房患者病情復(fù)雜，置管數(shù)量、種類多，集束化護(hù)理適用性強(qiáng)。王亞麗等[18]通過集束化策略干預(yù)外科住院置管患者，醫(yī)院脫管率由6.99%下降到1.3%，住院患者滿意度由92.51%提高至98.88%。但在我國，集束化護(hù)理起步晚，仍在進(jìn)一步探索中，與國際水平有一定差距。因患者自身因素、護(hù)理工作特殊性、醫(yī)學(xué)倫理等問題，集束化護(hù)理理念的論證、實(shí)驗(yàn)和應(yīng)用都是護(hù)理工作者開展的難題[19]。

3 護(hù)理安全告知

患者對自身置管有知情同意的權(quán)利，置管后，對患者進(jìn)行健康宣教是醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)。臨床對置管患者常規(guī)告知如下：(1)告知內(nèi)容，留置管道名稱、目的、注意事項(xiàng)。(2)告知形式，口頭和書面。(3)告知時間，置管前后。程木帶等[20]對護(hù)理告知方法進(jìn)行了改良，在告知內(nèi)容上，重點(diǎn)告知患者脫管會引起的不良后果、重置管的風(fēng)險、具體配合方法；在告知形式上，再讓患者復(fù)述；告知時間上，排除患者精神緊張、精力不集中時告知，術(shù)后待患者疼痛、疲倦、虛弱改善后告知[20]。改良后非計(jì)劃拔管總發(fā)生率由0.78%降至0.28%。護(hù)理安全告知可加強(qiáng)患者對導(dǎo)管的保護(hù)意識，有利于患者對護(hù)理工作的配合，降低安全問題發(fā)生。由于護(hù)理人員忽略告知義務(wù)，告知不全，告知流于形式[21]，缺乏護(hù)理告知知識，害怕和醫(yī)師回答不一致，對護(hù)理告知重視不夠[22]，管道安全問題不能徹底解決。朱姝芹等分別對神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室和普外科進(jìn)行拔管特征調(diào)查，其中患者自身原因?qū)е碌陌喂苈矢哌_(dá)72.2%和55.88%[23-24]?；颊咦陨硪蛩貙?dǎo)致的管道脫落要求我們需進(jìn)一步強(qiáng)化安全告知。

4 小 結(jié)

以患者為中心的服務(wù)理念以及當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系極其緊張脆弱的局勢，護(hù)理安全問題越來越受到醫(yī)療工作者的重視。為促進(jìn)管道安全護(hù)理，可將上述多種方法結(jié)合用于管道的安全護(hù)理中。隨著管道護(hù)理技術(shù)的日益成熟，管道護(hù)理安全方法應(yīng)朝著降低護(hù)理風(fēng)險、簡化操作流程、便于上級管理的方向日趨完善。本文對管道安全護(hù)理方法進(jìn)行了多方位探討。其中，管道護(hù)理制度是全國各醫(yī)院廣泛應(yīng)用的安全措施，護(hù)理人員對該措施整體掌握程度較好，鑒于護(hù)士之間工作時間與工作經(jīng)驗(yàn)的差異，醫(yī)院還需加強(qiáng)對新上崗的年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督。評估工具、改進(jìn)管道標(biāo)識、告知方法，具有創(chuàng)新性，實(shí)施效果好，但該措施有待于在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更大范圍地推廣，使更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)從中受益。集束化策略是目前臨床上比較新穎的安全管理模式，應(yīng)用前需根據(jù)本科室情況、患者情況進(jìn)行有效整合，以確保該管理模式能與所要解決問題相適應(yīng)。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Progress of research on safe nursing method of clinical pipeline

XING Qing-lan,ZHANG Ping

(No.94 Hospital of People’s Liberation Army,Nanchang 330002)

Objective: To comprehensively analyze the safe nursing of clinical pipeline, summarize the common safe nursing methods of clinical pipeline in China, so as to provide theoretical and clinical demonstrations for the medical and nursing personnel to optimize pipeline safety nursing method.Methods: The latest literature were obtained from such relevant databases as Wanfang data knowledge service platform, CNKI, biomedical journal database by indexing such key words as clinical pipeline, safe nursing and management.Results: There were many clinical nursing methods of clinical pipeline, usually including pipeline nursing system, pipeline safety evaluation, pipeline safety marking, clustering strategy and nursing safety notification etc., their clinical values and problems existing were compared and analyzed, and the it was proposed that the optimization method should be regulated for the safe nursing.Conclusion: Clinical pipeline is the “l(fā)ife pipeline” of patients and is of top importance in clinical safe nursing, optimizing and improving the safe nursing method can ensure the clinical nursing safety, reduce the patients’ pain and improve the nursing quality.

Clinical pipeline; Safe nursing;Management

330002 南昌市 江西南昌解放軍第94醫(yī)院

邢慶蘭:女，研究生，護(hù)師

2016-09-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.008