鄧秀琴

【摘要】 目的：探討外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血急診護(hù)理方法，為臨床有效救治外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者提供參考和幫助。方法：以2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院急診收治的52例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對(duì)象，全部患者入院后均行急診觀察和急救護(hù)理，統(tǒng)計(jì)患者救治成功率。結(jié)果：經(jīng)針對(duì)性治療和急診護(hù)理，52例患者中5例Hunt-Hess V級(jí)患者死亡，臨床救治成功率90.38%（47/52）?；颊咂骄≡禾鞌?shù)（32.52±4.16）d。隨訪期間，2例（3.85%）患者蛛網(wǎng)膜下腔再出血，后經(jīng)積極治療康復(fù)痊愈。結(jié)論：給予外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急診護(hù)理是臨床配合醫(yī)生搶救患者的有效方法，有助于及時(shí)緩解患者病情，對(duì)提高患者生存率而言具有重要意義，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 急診護(hù)理； 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.050 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）34-0091-03

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦部血管破裂所致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的臨床綜合征，是急診科常見腦血管疾病，發(fā)病率約占急性腦卒中患者的10%[1]，可分為原發(fā)性SAH和繼發(fā)性SAH兩種。凡是能誘發(fā)腦出血的病因均可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床常見有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦底異常血管網(wǎng)病等。高血壓、吸煙、飲酒等可能導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的因素均為SAH高危因素，人們?nèi)粘?yīng)養(yǎng)成良好生活習(xí)慣以預(yù)防本病。除此之外，顱腦外傷所致蛛網(wǎng)膜下腔出血也比較常見，報(bào)道顯示發(fā)病率約占SAH的12%[2]，主要致病原因?yàn)橥饨绫┝λ潞竽X實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，多合并腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。此類患者通常病癥危急，致死率較高，給予患者針對(duì)性急診護(hù)理對(duì)于挽救患者生命作用重大，文章現(xiàn)以筆者所在醫(yī)院收治的52例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對(duì)象，針對(duì)臨床急診護(hù)理方法及效果進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院急診收治的52例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對(duì)象。全部患者入院時(shí)均有突發(fā)性劇烈頭痛癥狀，并伴有不同程度的惡心、嘔吐，少數(shù)患者出現(xiàn)頸肌強(qiáng)直等腦膜刺激征表現(xiàn)，經(jīng)頭顱CT、頭MRI、DAS等影像學(xué)檢查，臨床確診患者病癥均符合蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)患者已發(fā)病超過24 h者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎原發(fā)疾病者及惡性腫瘤者；（3）Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)者；（4）精神疾病患者；（5）妊娠或哺乳期女性；（6）未成年患者及70歲以上患者；（7）對(duì)治療用藥有過敏史者[3]。入選病例中，男27例，女25例，患者年齡19～67歲，平均（53.35±4.20）歲。主要發(fā)病原因：交通事故28例（53.85%），高空墜落11例（21.15%），暴力擊打7例（13.46%）；重物砸傷6例（11.54%）。

1.2 方法

針對(duì)120急救患者，護(hù)理人員到達(dá)現(xiàn)場以后緊急實(shí)施院外救護(hù)，直至將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)回院。當(dāng)自行入院患者和120送診患者入院后，均行急診檢查，病情確診后緊急救治，必要者手術(shù)治療以防止再出血。院外急救和院內(nèi)治療期間的急救護(hù)理內(nèi)容具體如下。

1.2.1 病情觀察 急救期間，密切觀察患者生命體征變化，如脈搏、血壓等，特別注意雙側(cè)瞳孔變化。同時(shí)，通過對(duì)話或疼痛刺激法評(píng)估患者意識(shí)障礙程度，并觀察患者有無顱內(nèi)高壓或腦疝先兆。護(hù)理人員要準(zhǔn)確將患者病癥表現(xiàn)及時(shí)的反饋給醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況以后要立即上報(bào)。

1.2.2 急診護(hù)理 患者絕對(duì)臥床，為保持呼吸暢通需使頭側(cè)偏并適當(dāng)提高。同時(shí)及時(shí)清除患者鼻腔內(nèi)分泌物，充足給氧，嚴(yán)防誤吸，必要時(shí)氣管切開；提供優(yōu)質(zhì)搶救室環(huán)境，嚴(yán)格控制溫濕度，消除噪音，避免強(qiáng)光刺激，依照護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)搶救室進(jìn)行消毒和通風(fēng)，減少人員探視，護(hù)士日常走動(dòng)要保持安靜，護(hù)理動(dòng)作輕柔，以提高患者舒適度；早期及時(shí)以冰敷方式對(duì)患者頸部兩側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行降溫，降溫工作需持續(xù)至患者頭痛緩解，以改善血腫，降低或避免患者腦損傷。如患者發(fā)病于冬季，降溫所用冰袋用毛巾包裹，以免凍傷患者。同時(shí)注意患者保暖，避免患者寒戰(zhàn)；患者臥床期間，護(hù)理人員需協(xié)助患者飲食及排泄，意識(shí)不清患者予以鼻飼，告知陪護(hù)家屬不得經(jīng)口喂食，防止嗆入窒息等。鼻飼前，觀察鼻飼管有無彎曲或堵塞現(xiàn)象，確保通暢，鼻飼過程中，護(hù)理人員需在側(cè)陪同，防止食物反流。無論是經(jīng)口進(jìn)食患者或鼻飼患者，飲食都應(yīng)以清淡、高營養(yǎng)、易消化飲食為佳，飲食溫度適中即可，同時(shí)堅(jiān)持少食多餐原則。護(hù)理期間，每日2次為患者護(hù)理口腔，清除口鼻腔內(nèi)容物，必要者吸痰護(hù)理，氧氣支持，并協(xié)助患者翻身拍背等，預(yù)防褥瘡、肺炎等，叮囑患者大便不可用力，日常多食用水果、蜂蜜水等促進(jìn)排便；由于患者發(fā)病易導(dǎo)致腦水腫，護(hù)理人員開展急救護(hù)理時(shí)，需快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑迅速予以患者甘露醇等血腫控制藥物，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓，維持血壓穩(wěn)定。受疾病影響，患者易出現(xiàn)興奮或煩躁等現(xiàn)象，護(hù)理人員接診后應(yīng)盡量通過解釋和安慰平復(fù)患者情緒，提高患者治療依從度。此外，由于患者護(hù)理期間不得隨意移動(dòng)，排泄問題成為困擾，不少患者拒絕或羞于護(hù)士輔助排泄，對(duì)此，護(hù)理人員需告知患者絕對(duì)臥床休養(yǎng)的重要性，反復(fù)告知患者不得隨意移動(dòng)，并通過交流幫助患者克服心理障礙，配合護(hù)理及治療。

1.2.3 并發(fā)癥預(yù)防 遵醫(yī)囑為患者翻身或進(jìn)行軀體按摩，長期昏迷者可使用氣墊床，防止發(fā)生壓瘡；在昏迷患者或行氣管切開術(shù)的患者進(jìn)行吸痰時(shí)，護(hù)理人員要觀察痰液情況，同時(shí)查看體溫，外傷所致蛛網(wǎng)膜下腔出血者要定時(shí)傷口換藥，發(fā)現(xiàn)體溫升高或痰液性狀異常者，提示可能肺部感染，需及時(shí)上報(bào)醫(yī)師開展早期診治；蛛網(wǎng)膜下腔出血可反復(fù)發(fā)作，護(hù)理人員需密切觀察患者體征變化，鼾聲呼吸、偏癱進(jìn)行性加重等現(xiàn)象提示再出血可能，要及時(shí)通知醫(yī)生。為防止再出血，急診護(hù)理需消除一切可能誘發(fā)患者高血壓或顱內(nèi)高壓的因素，加強(qiáng)病房巡視。統(tǒng)計(jì)入選病例臨床救治成功率，自治療之日起隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者SAH再出血率。

2 結(jié)果

52例患者中有5例患者死亡，死亡率9.61%（5/52），死亡病例Hunt-Hess分級(jí)均為V級(jí)，入院時(shí)已呈現(xiàn)深昏迷狀態(tài)，去大腦強(qiáng)直，繼發(fā)腦疝死亡。余下患者經(jīng)針對(duì)性治療和急診護(hù)理，病情均得以有效控制，救治成功率90.38%（47例）。存活患者最短住院天數(shù)23 d，最長住院天數(shù)45 d，平均（32.52±4.16）d。隨訪期間，2例患者再出血，后經(jīng)積極治療康復(fù)，再出血率3.85%（2/52）。

3 討論

各種原因所致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)的綜合征，臨床都稱之為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形所致為原發(fā)性SAH，發(fā)病率高達(dá)90%以上[4]，腦室、硬膜外等處出血，血液穿破腦組織入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH，臨床多見于顱腦外傷等。研究數(shù)據(jù)顯示，顱腦外傷引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率低于10%，但該疾病起病急、變化快，屬嚴(yán)重急性腦卒中疾病，致死率高[5]。研究證實(shí)，我國SAH首次發(fā)病患者死亡率約為15%，二次發(fā)病死亡率為40%～50%，三次發(fā)病死亡率高達(dá)70%以上[6]。另有報(bào)道顯示，SAH發(fā)病30 d內(nèi)死亡率約為30%，再出血死亡率55%，3個(gè)月內(nèi)再出血率約為20%，半年后則降至5%以下。由此可以看出，有效防止蛛網(wǎng)膜下腔再出血在提高患者生存率方面的重要性。

急診護(hù)理是指醫(yī)護(hù)人員在患者發(fā)病時(shí)對(duì)其進(jìn)行的必要急救，旨在維持患者基本生命體征，為臨床治療爭取寶貴時(shí)間，從構(gòu)成范圍來看，它不僅包括院內(nèi)急診科的臨床護(hù)理，也包括現(xiàn)場搶救和院外急救。本次臨床研究予以全部患者流程化急診護(hù)理，從120接診開始，護(hù)理人員便開始嚴(yán)密觀察生命體征，病情確診后即刻采取冰敷、甘露醇用藥等有效急救手段緩解患者顱內(nèi)血腫，嚴(yán)防再出血。文獻(xiàn)[7]報(bào)道顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血首次發(fā)病死亡率約為15%，也有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約有10%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在接受治療前死亡[8]。本次臨床研究結(jié)果顯示，52例患者經(jīng)急診護(hù)理，救治成功率90.38%，與既往文獻(xiàn)[8]研究結(jié)果一致。2例患者入院后蛛網(wǎng)膜下腔再出血，再出血率3.85%，患者后經(jīng)針對(duì)性治療均治愈，與再出血40%～55%死亡率的相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道存在較大出入，可能與本次試驗(yàn)患者再出血病例數(shù)少有關(guān)?？傊o予創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急診護(hù)理是臨床配合醫(yī)生搶救患者的有效方法，有助于及時(shí)緩解患者病情，防治并發(fā)癥，對(duì)提高患者生存率而言具有重要意義，值得推廣使用。

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（收稿日期：2016-08-17）