張卿

從脾胃論治老年女性尿道綜合征的經(jīng)驗(yàn)

張卿

尿道綜合征是一種慢性泌尿系統(tǒng)疾病,是老年女性常見病、多發(fā)病,病情常反復(fù),纏綿難愈,西醫(yī)抗菌治療效果欠佳。尿道綜合征歸屬中醫(yī)學(xué)“淋證-勞淋”范疇,筆者根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為其基本病機(jī)為脾胃虧虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn),病性為本虛標(biāo)實(shí),而脾胃虧虛為發(fā)病關(guān)鍵,脾虛不能運(yùn)化水液而生內(nèi)濕,而濕邪又礙脾胃之運(yùn)化,互為因果,相互交錯(cuò),脾旺濕自去,濕去則脾健,故治療以健脾胃為核心,兼以化濕,標(biāo)本兼顧,從脾胃治療本病取得了顯著臨床療效。

老年女性; 尿道綜合征; 淋證-勞淋; 從脾胃論治

尿道綜合征,又稱為無(wú)菌性尿頻-排尿不適綜合征,是指以尿頻、尿急、排尿困難等非特異性的下尿路刺激癥狀為特征而無(wú)尿路感染的癥候群[1]。絕經(jīng)期后的老年女性多見,有濫用抗生素病史,實(shí)驗(yàn)室檢查中斷尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),服用抗生素治療無(wú)效,西醫(yī)尚無(wú)特效治療。中醫(yī)辨證論治本病可以有效緩解患者臨床癥狀,本病反復(fù)發(fā)作,病初以邪實(shí)為主,后期以正虛為主,因脾胃為后天之本,故尤以脾胃氣虛為主,所以健脾胃治療本病能有效預(yù)防復(fù)發(fā)。

1 淋證溯源

1.1 淋證病名及癥狀

淋之病名始見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“初之氣,地氣遷,陰始凝,氣始肅,水乃冰,寒雨化。其病中熱脹,面目浮腫,善眠,鼽衄嚏欠嘔,小便黃赤,甚則淋。”漢代張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病》篇對(duì)其癥狀進(jìn)行了描述：“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中?！背苍健吨T病源候論·諸淋病候》[2]有云“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也……若飲食不節(jié),喜怒不時(shí),虛實(shí)不調(diào),則臟腑不和,致腎虛而膀胱熱也……腎虛則小便數(shù),膀胱熱則水下澀,數(shù)而且澀,則淋瀝不宣,故謂之淋。其狀,小便出少起數(shù),小腹弦急,痛引于齊”,闡明了淋證的病因、癥狀、病位及發(fā)病機(jī)制,又云“宿病淋,今得熱而發(fā)者”,認(rèn)識(shí)到淋證有復(fù)發(fā)的情況存在。

1.2 淋證病因病機(jī)

《素問(wèn)·宣明五氣篇》描述其病機(jī)：“膀胱不利為癃,不約為遺溺?！薄端貑?wèn)·厥論篇》：“熱甚于中,故熱便于身而溺赤也?！薄吨胁亟?jīng)》[3]“諸淋與小便不通,皆由五臟不通,六腑不和,三焦痞澀,營(yíng)衛(wèi)耗失,致起斯矣”,指出臟腑不和,三焦不通而致淋證?！毒霸廊珪ち軡帷穂4]謂“淋之初病,則無(wú)不由乎熱劇”,提出淋證初期的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,導(dǎo)致膀胱氣化不利?！兜は姆āち堋穂5]中說(shuō)“諸淋所發(fā),皆腎虛而膀胱生熱也。水火不交,心腎氣郁,遂使陰陽(yáng)乖戾,清濁相干,蓄在下焦,故膀胱里急,膏、血、砂、石以小便道出焉。于是有欲出不出,淋漓不斷之狀,甚者窒塞其間,則令人悶絕矣”,簡(jiǎn)述了淋證的主證、類型及發(fā)病機(jī)理。朱丹溪還重視心與小腸病變與淋證發(fā)生的關(guān)系,“大凡小腸有氣則小便脹,小腸有血?jiǎng)t小便澀,小腸有熱則小便痛”。

2 辨證分型

2.1 淋證的分型

華佗《中藏經(jīng)》根據(jù)臨床表現(xiàn)提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種?！吨T病源候論》把淋證分為石、勞、氣、血、膏、寒、熱七種,而以“諸淋”統(tǒng)之,謂“勞淋者,謂勞傷腎氣而生熱成淋也,腎氣通于陰,其狀溺留莖內(nèi),數(shù)起不出,引小腹痛,小便不利,勞倦即發(fā)也”,說(shuō)明了勞淋因于腎氣虧虛,遇勞則復(fù)發(fā)。宋代《濟(jì)生方》分為氣、石、血、膏、勞淋五種。清代尤在涇《金匱翼·諸淋》[6]中“初則熱淋、血淋,久則煎熬水液,稠濁如膏如砂如石也”?，F(xiàn)代臨床仍沿用《千金要方》[7]《外臺(tái)秘要》[8]的“五淋者,石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也”。石淋、氣淋、膏淋、熱淋以邪實(shí)為主,治療以祛邪為主,若此四淋失治誤治,遷延不愈,或素體虛弱之人,淋久濕熱傷正,由腎及脾,每致脾腎兩虛,遂成勞淋。

2.2 勞淋的分型

明·戴元禮《證治要訣》[9]云“勞淋,病多在色,下元虛憊,清濁不分,腎氣不行,郁結(jié)而為淋。或勞心過(guò)度,火不得其養(yǎng),小腸為心之腑,臟病而腑與俱病,或心腎不交,腎氣不溫,津道閉塞或出汗過(guò)多,或失血太多,津液欲竭,皆為勞淋”,主要講解從心腎辨勞淋。清·李中梓在《醫(yī)宗必讀》[10]中說(shuō)“勞淋有脾勞、腎勞之分,多思多慮,負(fù)重遠(yuǎn)行,應(yīng)酬紛擾勞于脾也。若強(qiáng)力入房,或施泄無(wú)度,勞于腎也”,主要從脾腎辨治勞淋。尿道綜合征以老年女性多發(fā),病程長(zhǎng),臨床癥狀與勞淋癥狀相符,故蔡浙毅[11]將尿道綜合征分為中醫(yī)淋證之“氣淋”和“勞淋”兩型。章美玲等[12]即從脾論治尿道綜合征,將其分為中氣下陷型和氣虛加濕型。梁鳳香[13]則從肝論治將其分為肝腎不足、濕熱氣滯和脾腎兩虛、肝氣不達(dá)型。徐巖等[14]則從肝腎陰虛和脾腎陽(yáng)虛兩個(gè)方面辨治勞淋,周慧蘭等[15]總結(jié)邵招弟治療勞淋的經(jīng)驗(yàn),將其分為腎陰不足、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、肝郁腎虛四個(gè)證型,而寇永鋒等[16]則從脾勞、腎勞、心勞論治勞淋。

3 從脾胃論治勞淋的依據(jù)

3.1 理論依據(jù)

對(duì)于淋證的治療,歷代醫(yī)家多從濕熱論治,但《景岳全書·淋濁》提出：淋證初起,雖多因于熱,但由于治療和病情變化有異,又可轉(zhuǎn)為寒、熱、虛等不同證型,從而倡導(dǎo)“凡熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補(bǔ),陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門”。這為淋證總的治療原則,對(duì)于勞淋,《張氏醫(yī)通·淋》[17]則指出“勞淋,有脾腎之分。勞于脾者,宜補(bǔ)中益氣湯加車前、澤瀉;勞于腎者,宜六味湯加麥冬、五味子”。因濕熱留戀膀胱,由腑及臟,繼則由腎及脾,脾腎受損,膀胱氣化無(wú)權(quán),正虛邪弱,故治以健脾益腎、扶正祛邪[18]。

筆者臨床辨治勞淋常從脾胃論治,因《五常政大論》云：“地氣者,人之脾胃也,脾主五臟之氣,腎主五臟之精,皆上奉于天。二者俱主生化,以奉升浮,是知春生夏長(zhǎng),皆從胃中出也。故動(dòng)止飲食,各得其所,必清必凈,不令損胃之元?dú)?下乘腎肝,及行秋冬殘殺之令,則亦合于天數(shù)耳?！闭J(rèn)為人接地氣而長(zhǎng),脾胃為人之地氣,故人賴脾胃之氣以生存,脾胃的強(qiáng)弱與陰陽(yáng)壽命有關(guān)?！镀⑽刚摗の柑撆K腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》[19]云“夫脾胃虛,則濕土之氣溜于臍下,腎與膀胱受邪,膀胱主寒,腎為陰火,二者俱弱,潤(rùn)澤之氣不行”,概括地說(shuō)明胃虛可以導(dǎo)致腎和膀胱的病變。因淋證的基本病機(jī)為濕熱,濕性黏膩,不易祛除,故淋證反復(fù)發(fā)作,脾為太陰濕土,喜燥惡濕,脾為濕困,日久致脾虛,脾與胃互為表里,經(jīng)絡(luò)走形相互絡(luò)屬,脾虛則可致胃虛,脾主運(yùn)化,胃主受納,脾胃為后天之本,為氣血生化之源,脾胃虧虛,使氣血生化乏源,從而機(jī)體抵抗力減弱,脾虛不能運(yùn)化水濕而生內(nèi)濕,內(nèi)外濕合邪,故淋證反復(fù)難愈?！爸袣獠蛔?溲便為之便”,即說(shuō)明小便的病癥與脾氣有密切關(guān)系。又李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》：“清氣不升,九竅為之不利。”而脾主升清,脾主肌肉,脾陽(yáng)不足,清氣不升,膀胱、尿道肌群收縮乏力而致尿道綜合征[3]?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰“飲食入胃……脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下屬膀胱,水精四布”,闡明了胃與尿液的生成、排泄有密切關(guān)系,胃氣不足,不能攝納食物,或不能通降食物,進(jìn)而導(dǎo)致正氣不足,邪盛正衰,則病情纏綿難愈,故從脾胃治療勞淋為從源而治。

3.2 臨床依據(jù)

歷代醫(yī)家亦有從脾胃論治淋證的案例,如陳匊生《診余舉隅錄》[20]：“小腹脹滿,尿澀不通,日夜涓滴,色赤而渾,病經(jīng)五年,屢治不效,……諸部濡數(shù),惟左關(guān)尺數(shù)大,按之有力,知病久氣血雖虧,膀胱濕熱仍盛,遂用人參、芪、術(shù)以益氣,地黃、黃柏以養(yǎng)陰,制軍、甘草以清熱,滑石、木通以利濕,僵蠶以化穢,青皮以行氣,牛膝以下引,葛根以上升,標(biāo)本兼顧,隨癥減增,數(shù)十劑而病愈?！狈街杏嘘?yáng)有陰,有溫有清,有補(bǔ)有瀉,有降有升,一闔一辟,是謂妙方。又如王旭高《王旭高臨證醫(yī)案》[21]：“勞碌氣虛,濕熱隨之下陷。淋濁初起覺痛,今而不疼,但覺氣墜,小便頻數(shù),色黃而渾濁不清。仿東垣補(bǔ)脾胃、去濕濁、瀉陰火、升清陽(yáng)方法?！笨桌^菼《孔氏醫(yī)案》[22]：

“以淋法治之則不可,請(qǐng)君勿拘常格,……另辟新法,乃用理脾祛濕之藥,加升、柴以提之。勞淋者,清濁不分,過(guò)勞乃發(fā),癥兼虛飽與便塘?！⒕又袑m,職司升降。平時(shí)醉酒厚味,縱喚不節(jié),脾之困已久矣。脾困而益之以飲咦,于是中氣滯塞,清不能升,濁不能降,清濁二氣,不能各歸其部,反混入食物滓穢之內(nèi),由胃腑而轉(zhuǎn)入腸中,膀胱之氣化,尚能空洞無(wú)礙乎?宣舉脾陽(yáng),返之中宮,開提清氣,歸之上部,則下焦不致奎遏,氣化可以無(wú)阻,而亦不敢斷其效之捷如斯也。歸其政于脾,正以權(quán)在中樞。憚?dòng)善⒍菡?復(fù)由脾而舉,化塞為通,全賴乎此?！逼⑽肝痪又薪?為氣機(jī)升降之樞紐,脾胃功能正常運(yùn)轉(zhuǎn),則清濁、津液各行其道,氣機(jī)暢通無(wú)阻,則勞淋諸癥自除,且脾胃強(qiáng),正氣足,“正氣存內(nèi),邪不可干”,淋證不易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代張覺人教授推崇《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》“善治雜病,貴在著眼脾胃;不論攻補(bǔ),均應(yīng)顧護(hù)中州”的老年病治療原則,靈活運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療勞淋[23]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,62歲。2015年10月9日就診。主因間斷尿頻、淋漓不盡5年就診?；颊?年前因大怒后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛,化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：白細(xì)胞+++,口服左氧氟沙星片治療,癥狀緩解。此后多次復(fù)發(fā),服用抗菌藥物不能奏效,現(xiàn)化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)陰性,尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),患者為求中醫(yī)治療而就診。中醫(yī)四診情況：神情倦怠,面色晄白,氣味無(wú)特殊,尿頻、尿急,甚則尿失禁,余瀝難盡,少腹墜脹,納呆,食入脘腹脹滿,夜寐欠安,大便稀溏,日行3～4次,舌淡,苔薄白膩,脈細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷：淋證—?jiǎng)诹?證型：脾胃氣虛證,治則：健脾胃,化濕濁。方藥以補(bǔ)中益氣湯加減。處方：炙黃芪20 g、黨參10 g、生山藥10 g、炒白術(shù)10 g健脾補(bǔ)氣、陳皮10 g、砂仁6 g、升麻6 g、柴胡10 g升提中氣,脾虛易生濕,加茯苓20 g、生薏苡仁30 g、炒白扁豆15 g、蓮子20 g、通草5 g。7劑,水煎服,日一劑,早晚溫服。1周后復(fù)診,自覺小便通暢,疲勞乏力減輕,大便軟,日行2次,仍尿急、尿頻,舌淡紅,苔薄白,脈緩。原方去通草,加山茱萸10 g、金櫻子10 g固精縮尿。仍7劑,服后尿頻、尿急癥狀明顯減輕,遂制成丸劑以鞏固療效。

按 本例患者因平素性情急躁,肝氣不疏,橫逆犯脾,脾虛為其根本。因年輕體壯早年脾虛癥狀不明顯,隨年齡增長(zhǎng),加之常年服用抗生素,抗生素屬于寒涼一類藥物,可傷及陽(yáng)氣[24],脾胃氣虛癥狀漸顯現(xiàn),尿頻、尿急,甚則尿失禁,余瀝難盡,少腹墜脹為中氣不足癥狀,納呆,食入脘腹脹滿,大便稀溏,日行3～4次則為脾胃氣虛不能運(yùn)化水谷所致,辨證分析以脾虛失運(yùn)、清氣下陷、尿失固攝為關(guān)鍵癥結(jié),可調(diào)脾以恢復(fù)轉(zhuǎn)輸功能,益氣健脾舉陷以固攝尿液。故治宜補(bǔ)中氣,健脾胃,宜李東垣補(bǔ)中益氣湯加減治療,因脾虛生濕生痰,土虛水濕不化,內(nèi)濕外濕同氣相求,易導(dǎo)致水濕內(nèi)停,停于下焦,則亦可出現(xiàn)小便不暢等癥。因濕邪為患,《證治匯補(bǔ)》[25]“治濕不知理脾,非其治也”,故調(diào)理脾胃才是祛濕之關(guān)鍵,故方中用大量健脾化濕藥物,全方共奏補(bǔ)中氣,健脾胃之效,脾健濕去,清氣上升,固攝有權(quán),而小便自利。

5 總結(jié)

老年女性尿道綜合征在臨床辨證中以脾胃氣虛兼加濕熱者多見,還可兼加肝郁、血瘀,所以治療中應(yīng)分清主次,以健脾胃為主,同時(shí)注意清熱利濕,使補(bǔ)而不助濕,祛濕不傷正,在臨床處方均可用生山藥,此源于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[26]治療淋證：“陰虛小便不利者,服山藥可利小便,氣虛小便不攝者,服山藥可攝小便。蓋山藥為滋陰之良藥,又為固腎之良藥,以治淋證之淋澀頻數(shù),誠(chéng)為有一無(wú)二之妙品?！眲诹芤騽诶邸⑶榫w、飲食等因素均可復(fù)發(fā),勞淋以濕熱為標(biāo),脾胃氣虛為本,脾氣虛是發(fā)病的基礎(chǔ),貫穿疾病始終,故健脾胃治本能減少疾病復(fù)發(fā),穩(wěn)定病情。

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R695.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.025

2016-08-03)

(本文編輯：禹佳)

071000 河北省保定市第一中醫(yī)院腎病風(fēng)濕科

張卿(1984-),女,本科,主治中醫(yī)師。研究方向：慢性腎臟病、泌尿系感染的治療。E-mail：2559743807@qq.com