張嘉鑫 郭宇 王慶國 魏瑋

·理論探討·

從“肺與大腸相表里”論治腸易激綜合征

張嘉鑫 郭宇 王慶國 魏瑋

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床上常見的一種功能性消化系統(tǒng)疾病。本文通過肺腸在功能、經(jīng)脈、菌群微生態(tài)等生理、病理方面的聯(lián)系與影響，闡述肺與大腸相表里這一理論，進(jìn)而探討與IBS的內(nèi)在關(guān)系，結(jié)合名師從肺論治IBS臨床經(jīng)驗(yàn):采用經(jīng)方加味，從宣肺、瀉肺、補(bǔ)肺等方面論治腸病，為中醫(yī)臨床從肺論治腸病提供一個理論基礎(chǔ)及思路，以供學(xué)之。

肺與大腸相表里； 腸易激綜合征； 菌群微生態(tài)； 腸病治肺

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床常見的功能性消化系統(tǒng)疾病，具有腹痛、腹脹、腹瀉、黏液便或便秘等臨床癥狀，中國以腹瀉型多見[1]。1996年根據(jù)Manning標(biāo)準(zhǔn)、羅馬標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查北京人群患病率分別為7.26%和0.82%[2]。本病歸屬中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”“痢疾”“飱泄”“便秘”“郁證”等范疇。筆者通過臨床觀察、學(xué)習(xí)名師經(jīng)驗(yàn)及用藥處方，發(fā)現(xiàn)“肺與大腸相表里”與IBS有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。本文通過論述“肺與大腸相表里”論治IBS為中醫(yī)臨床提供一個理論基礎(chǔ)及思路。

1 “肺與大腸相表里”中醫(yī)理論溯源及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究

1.1 中醫(yī)對肺腸的認(rèn)識

1.1.1 肺與大腸在功能上相互協(xié)調(diào) 肺與大腸的關(guān)系猶如水道與舟船，水能行舟，亦能覆舟。首先，肺氣宣發(fā)使腸腑得以濡潤，腸腑不至過燥而便秘，如“水道不枯，則舟船行之”，大便暢通，順利下行。其次，肺氣肅降推動腸腑傳化，即“肺上竅開于鼻，下施于魄門”，肺氣下通從魄門而出。最后，肺主通調(diào)水道，以調(diào)控腸腑主燥之條件，即肺通過維持水液代謝之間的平衡，使腸腑不過于濕潤而致腹瀉，以保證腸腑“燥化”之功。

如唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云:“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！薄端仂`微蘊(yùn)》卷四有：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易?！狈螢榕K屬陰，肺主氣司呼吸、主水，肺宣發(fā)肅降使氣運(yùn)動；大腸為腑屬陽，傳化糟粕，“以通為用”。二者一陰一陽，互為表里，共同調(diào)節(jié)水液的代謝平衡。肺氣宣降有常則大腸傳導(dǎo)通利，故肺氣的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道之功，對大腸保持正常傳變有重要作用。此外，大腸“傳化物而不藏”以使六腑通暢，故肺氣能更好的行使宣發(fā)肅降、通調(diào)水道之功。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰:“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺。”《傷寒論》云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利……小青龍湯主之?！贝藯l文說的是因外寒襲表，引動肺內(nèi)寒飲，邪氣內(nèi)壅于肺，肺失宣降而咳痰清稀，甚至喘不得臥。因肺與大腸相表里，肺寒下移大腸，則伴見腹痛、腸鳴下利等IBS之癥，這也為根據(jù)“肺與大腸相表里”而從肺論治腸病提供了理論基礎(chǔ)。

1.1.2 肺與大腸在經(jīng)脈上相互絡(luò)屬 如《靈樞·經(jīng)脈》篇:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……。”“大腸手陽明之脈，……絡(luò)肺下膈屬大腸……?！笔痔幏谓?jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，二者一臟一腑，一陰一陽，構(gòu)成經(jīng)脈間相互屬絡(luò)的表里關(guān)系，其在生理上表現(xiàn)為肺氣宣降調(diào)暢，則大腸傳導(dǎo)通暢；大腸傳導(dǎo)正常，則肺氣宣降順暢進(jìn)而呼吸調(diào)暢[3]。此外，秦慶廣等[4]通過探討肺經(jīng)、大腸經(jīng)及直結(jié)腸相關(guān)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)刺激肺經(jīng)與大腸經(jīng)經(jīng)穴能激活心肺交感神經(jīng)及促進(jìn)腸運(yùn)化；腸的傳入對心肺交感神經(jīng)傳入亦有抑制作用。張書生[5]針對腸易激綜合征病機(jī)，從肺論治IBS療效頗佳，進(jìn)一步說明肺與大腸在經(jīng)絡(luò)循行方面是相互絡(luò)屬的，二者密不可分。

1.1.3 肺與大腸在病理上相互影響 如華佗《中藏經(jīng)·論大腸虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》[6]曰:“大腸者，肺之腑也，為傳送之司號，監(jiān)倉之官。肺病不已，則傳入大腸，手陽明是其經(jīng)也。寒則泄，熱則結(jié)，……又實(shí)熱證脹滿，而大便不通也。”唐容川《血證論·便閉》[7]曰:“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！币陨险撌鼍f明肺與大腸在病理上也是相互影響的。肺氣調(diào)暢，則大腸傳導(dǎo)之功正常。肺氣郁閉，則大腸腑氣不通。

肺為陰臟，大腸為陽腑，肺與大腸在功能上相互協(xié)調(diào)、經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬、病理上相互影響，二者的表里相合關(guān)系為從肺論治腸病提供了理論依據(jù)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究

1.2.1 肺腸微生態(tài)變化 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)IBS的發(fā)生與腸道微生態(tài)有相關(guān)性。腸道微生態(tài)是菌群根植于腸黏膜形成的維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保證機(jī)體生命活動正常進(jìn)行的天然腸黏膜保護(hù)屏障[8]。鄭秀麗等[9]通過對3種不同病理大鼠肺腸菌群的觀察，發(fā)現(xiàn)肺腸菌群變化有一定同步性，且肺病對腸道菌群影響較大。King等[10]發(fā)現(xiàn)IBS患者通過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)可使癥狀和結(jié)腸產(chǎn)氣量有所改善，說明腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)在IBS中有一定作用。

1.2.2 信號通路傳導(dǎo) “信號通路”是細(xì)胞對從細(xì)胞外傳入的信號做出反應(yīng)的現(xiàn)象。目前已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)及與其結(jié)合后傳遞信息的信號傳遞分子Smads蛋白[11]形成經(jīng)典TGF-β-TGF βR-Smads通路，其通過胞內(nèi)信號通路發(fā)揮作用。TGF-β及受體廣泛分布在支氣管黏膜上皮等處，TGF-β1可使肺部組織的損傷修復(fù)，但TGF-β1的過度表達(dá)亦可致肺組織發(fā)生纖維化變性[12]。王寶家等[13]通過觀察大鼠肺損傷程度與腸病變程度成正相關(guān)，提出TGF-β1/Smads信號蛋白與“腸病及肺”相關(guān)。

1.2.3 免疫因子介導(dǎo) 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群通過相關(guān)酶的分解以促進(jìn)γ-氨基丁酸等神經(jīng)調(diào)節(jié)因子及相關(guān)蛋白合成，代謝短鏈脂肪酸等調(diào)節(jié)胃腸道動力[14]，說明腸道微生態(tài)通過相關(guān)免疫因子介導(dǎo)使胃腸道動力及內(nèi)臟神經(jīng)敏感性發(fā)生變化[15]，進(jìn)而導(dǎo)致IBS發(fā)生。靳文學(xué)等[16]從黏膜免疫系統(tǒng)著眼探討“肺與大腸相表里”理論，發(fā)現(xiàn)肺腸黏膜之間通過免疫球蛋白IgA相互聯(lián)系，二者共同組成黏膜免疫系統(tǒng)一部分，當(dāng)一處黏膜受損，可通過黏膜免疫系統(tǒng)影響到另一部分。韓俊閣等[17]通過高氧使SD大鼠肺的免疫功能下降的同時，觀察到大鼠的腸免疫同步降低，說明了肺腸黏膜免疫的同步性，為“肺與大腸相表里”從現(xiàn)代免疫學(xué)提供了理論支持。

2 從腸病治肺談腸易激綜合征的治療

筆者通過臨床觀察、學(xué)習(xí)名師經(jīng)驗(yàn)及用藥處方，發(fā)現(xiàn)IBS在臨床上發(fā)病率較高，以腹瀉型多見，且本病多由情志失調(diào)、飲食不節(jié)及感受寒濕所致，故名師經(jīng)驗(yàn)采用小青龍湯加味治療IBS，療效頗顯[18]。

2.1 宣肺理氣，調(diào)暢胃腸

因情志不暢而誘發(fā)IBS的患者，因病位多在肝脾，常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或便秘腹瀉交替發(fā)作，伴見大便不爽，腹脹腸鳴，矢氣、噯氣頻頻等肝氣不舒之象，或常以手撫胸，甚則“其人常欲蹈其胸上”(《金匱要略》)，脅肋常有叩痛，腹部叩診多呈鼓音，此皆肝氣不通暢之表現(xiàn)，患者多病情反復(fù)、時輕時重，與情緒密切相關(guān)。舌質(zhì)淡紅，苔以薄白或薄黃為主。因弦為肝脈，故脈以弦脈為主，尤其左關(guān)脈多弦有力甚至弦滑，提示肝氣郁或肝氣旺或有肝郁化火之象；若肝郁較重，脈氣不通，則可見弦細(xì)脈，甚至可見沉細(xì)而澀之脈；右關(guān)脈弦細(xì)，提示脾土被肝木所克?！皢蜗覟轱嫛?《金匱要略》)，脾虛生痰飲，痰飲下流則為泄瀉。故此為木旺克土、肝脾不和之證，以疏肝理脾，順氣行滯為法。

臨床中，若單予疏肝和中之法，治療恐多有局限。肺為華蓋之官，主一身之氣，若臨證疏肝乏效，可責(zé)之于肺，配合宣肺理氣之法調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)通暢則肝木調(diào)達(dá)，木土調(diào)和，則腸腑傳化正常。

故臨證常以宣肺理氣為法，在常規(guī)疏肝和中方劑中加入桔梗、紫蘇葉以宣肺調(diào)氣，加木香、陳皮理氣化痰，其中紫蘇葉、木香、陳皮又可疏肝行氣，宣肺調(diào)肝并用以恢復(fù)氣機(jī)升降，則病有向愈之機(jī)。

2.2 瀉肺肅氣，通導(dǎo)腸腑

當(dāng)IBS患者以便秘為主要表現(xiàn)時，病位雖在腸，但與肺相關(guān)。“肺與大腸相表里”，肺主宣發(fā)、肅降，肺氣宣肅得當(dāng)，則一氣貫通，腸腑通降順暢；肺氣不降，則腸腑傳化失常，常表現(xiàn)為大便干結(jié)，難于排出，常見輕微咳嗽、咳喘、咽喉不利，腹脹、腹痛，口干、口苦等癥，舌質(zhì)多淡紅，苔多白膩或黃膩，脈或見滑象或見沉而有力，但亦有弦細(xì)脈出現(xiàn)，弦細(xì)多為陽氣被郁所致，此多為肺氣不宣、陽明失于通降之證。但該證和陽明腑實(shí)諸證又有不同，其熱象不似后者明顯，并非“痞滿燥實(shí)堅(jiān)”皆備，多無明顯口渴喜冷飲、煩躁甚則鼻如煙煤等癥狀，僅以大便不暢為主，同時兼見肺氣不宣之表現(xiàn)，如咳嗽、咳喘、咽喉不利等，臨證不難鑒別。

故治療上當(dāng)遵“宣上通下”之法，瀉肺氣以通腸腑。臨證常配以苦杏仁、紫蘇子肅降肺氣，杏仁又有潤腸通便之功，是為“宣上”；加萊菔子、枳實(shí)、厚樸、火麻仁、酸棗仁等行氣導(dǎo)滯、推陳致新，此為“通下”。二者合用、上下同治，氣機(jī)通暢則濁氣下降，以恢復(fù)陽明通降之功。

此外，筆者跟名師在臨床學(xué)習(xí)的過程中，發(fā)現(xiàn)IBS患者多因感寒飲冷出現(xiàn)腹瀉、糞質(zhì)清稀等癥，但也有部分患者會出現(xiàn)腹痛大便不暢的表現(xiàn)，同時伴有背惡寒、腹冷痛、身體困重、咯痰清稀、舌質(zhì)淡、苔薄白膩等特點(diǎn)，說明寒飲不但可以從肺下移于腸間，腸腑不得積聚，而致腹痛作泄，也能因寒飲凝滯腸道，導(dǎo)致腸腑通降不利。結(jié)合《金匱要略》“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，筆者認(rèn)為此病若見表邪不解，咳吐清稀白痰，兼泄瀉清稀，或腹痛喜溫喜按而大便不暢，當(dāng)用小青龍湯加味以溫陽化飲，使痰濕水邪從二便而解；若無明顯表證，仍著眼于痰飲，可予苓甘五味姜辛夏杏湯或其加減方調(diào)治。痰飲去則大腸傳導(dǎo)化物，腑氣通則肺氣可降，如此諸證悉解。本病初在脾，病久及腎致脾腎兩虛，故筆者通過學(xué)習(xí)名師用藥經(jīng)驗(yàn)，臨證時常加入附子、干姜、肉桂等溫陽之品以助小青龍溫陽化飲，諸藥相合，則寒飲可化，腑氣可調(diào)。

2.3 補(bǔ)肺益氣，祛風(fēng)固表

臨床上以便秘為主要表現(xiàn)的IBS患者常有過度使用瀉劑的病史，以老年人多見。年老中氣不足，脾虛不運(yùn)，肺與大腸相表里，肺氣虛，則大腸傳導(dǎo)無力，加之濫用瀉劑，導(dǎo)致氣耗津虧，便秘愈甚。如朱丹溪《丹溪心法·燥結(jié)》曰：“一如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘也?！?/p>

故其除有排便費(fèi)力，腹部隱痛不適，喜暖、喜按，神疲乏力，面白少華，心悸，頭暈，舌淡苔白，脈細(xì)無力等表現(xiàn)外，常伴見怕風(fēng)、惡寒的外感癥狀?！靶爸鶞?，其氣必虛”，IBS病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，患者肺氣不足，風(fēng)寒之邪容易乘虛而入，影響肺金宣發(fā)、肝木調(diào)達(dá)及三焦通暢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為IBS主要是因?yàn)閮?nèi)臟的神經(jīng)免疫機(jī)制紊亂所致，從另一方面證明臟腑虛弱是其本質(zhì)。

“虛則補(bǔ)之”，腑虛補(bǔ)其臟，臟實(shí)腑可安，治療當(dāng)以補(bǔ)肺益氣為法，故配以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等益氣固表、扶正祛邪；佐木香、砂仁以防其壅滯，兼可調(diào)和腸胃。諸藥相合，共奏補(bǔ)肺益氣、升清降濁、潤腸通便之效。

3 小結(jié)

從解剖學(xué)角度看肺與大腸雖是兩個獨(dú)立器官，但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的菌群微生態(tài)、免疫介導(dǎo)、信號通路等方面及中醫(yī)學(xué)上二者是相互關(guān)聯(lián)的，在中醫(yī)古籍中就已發(fā)現(xiàn)二者的密切關(guān)系:肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，維持水液代謝平衡，保證腸腑濡潤、傳導(dǎo)之功；大腸傳導(dǎo)化物，有助肺氣調(diào)暢。腸病可及肺、肺病可及腸，從肺論治IBS立論有據(jù)。臨證時當(dāng)立足于肺，審證求因，通過宣肺、瀉肺、補(bǔ)肺之法，使腸道氣機(jī)升降出入達(dá)到平衡。所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，從肺論治腸病，當(dāng)以辛平甘潤為宜。故在臨床上通過運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論治療腹瀉型腸易激綜合征療效頗顯，亦更好闡明這一理論的科學(xué)性、實(shí)用性。

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(本文編輯： 禹佳)

Treatmentofirritablebowelsyndromefromtheperspectiveof“Thelungandthelargeintestinebeinginterior-exteriorlyrelated”

ZHANGJiaxin,GUOYu,WANGQingguo,etal.

DepartmentofGastronerologyofWangjingHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102,China

Correspondingauthor:WEIWei,E-mail:sxxtyy@sina.com

Irritable bowel syndrome (IBS) is a common digestive diseases in clinic. This paper describes the linkage and influence of physiological and pathological in function, meridian, micro-ecology of flora to explain “l(fā)ung and the large intestine being interior-exteriorly related”. And then to illustrate the intrinsic relationship with IBS, combined with clinical experience of the top teacher on the treatment of IBS from the lung: the modified classical prescription, to diagnosis and treatment IBS from diffuse the lung, purging lung, tonifying lung and other aspects. To provide a theoretical basis and theoretical thought of TCM clinic in treatment of intestinal disease from lung.

The lung and the large intestine being interior-exteriorly related; Lrritable bowel syndrome; Bacterial microecolog； Enteropathy treated by treating the lung

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81273746，81573806)；功能性胃腸病中醫(yī)診治北京重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(BZ0374)

100102 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脾胃病科[張嘉鑫(碩士研究生)、郭宇、魏瑋]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院脾胃病科[張嘉鑫(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)(王慶國)

張嘉鑫(1992-),女,2015級在讀碩士研究生。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治脾胃病。E-mail:happyjiaxin@163.com

魏瑋(1963-),主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治脾胃病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail：sxxtyy@sina.com

R574.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.009

2016-06-20)