陳達夫太陰目病辨治探析

趙培源 耿建國 王蕾

·名醫(yī)心鑒·

陳達夫太陰目病辨治探析

趙培源 耿建國 王蕾

陳達夫為著名中醫(yī)眼科專家，他將《內(nèi)經(jīng)》理論及《傷寒論》六經(jīng)辨證結(jié)合眼科五輪八廓學說，創(chuàng)新性地提出了眼科的六經(jīng)辨證，并編寫《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》著作，在太陰目病舉要篇中，陳老以肉輪浮腫定太陰，胞瞼軟硬辨虛實，四肢煩疼用桂枝，眵多郁熱加大黃，氣輪色蘭面無澤，太陰里虛理中湯，睛黃瞼紅茵陳劑，胞濕爛癢苓桂當。將六經(jīng)、八綱與五輪八廓學說聯(lián)系到一起，觀局部查整體，體現(xiàn)了中醫(yī)學的整體觀念，完善了眼科辨證，具有較高的臨床價值。

太陰目病； 陳達夫； 六經(jīng)辨證

陳達夫(1905～1979)，四川西昌人，著名的中醫(yī)眼科專家，《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[1](以下簡稱《法要》)是陳老在精研《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》基礎(chǔ)上，兼收眾家之長并結(jié)合數(shù)十年臨證經(jīng)驗以六經(jīng)辨證為綱所編著的眼科學術(shù)專著。書中以六經(jīng)為宗旨，貫穿眼科五輪八廓學說，根據(jù)六經(jīng)癥狀或臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系辨證，將整體辨證與局部辨證結(jié)合，闡述了中醫(yī)眼科的六經(jīng)辨證治療規(guī)律。太陰目病多因風寒之邪內(nèi)傳或侵入太陰后，阻礙太陰經(jīng)氣，導致脾陽虛損，水濕停滯，其病位主要在眼瞼、氣輪，表現(xiàn)為眼瞼腫脹，氣輪現(xiàn)血絲等。本文主要對陳達夫運用《傷寒論》太陰篇進行目病辨證論治特點做一探析。

1 五輪八廓

《法要》對前世眼科專著如《眼科龍木論》《銀海精微》的內(nèi)容都有所繼承，其中五輪八廓學說是傳統(tǒng)眼科疾病診療的重要理論部分，將眼的局部與臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，根據(jù)整個眼睛的色澤與癥狀進行辨證。五輪學說源于《內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)展而成，白睛屬肺為氣輪，黑睛屬肝為風輪，內(nèi)外眥角屬心為血輪，瞳仁屬腎為水輪，上下眼胞屬脾為肉輪，此即今之五輪學說。八廓者，四正四隅也，謂其有如城廓護衛(wèi)的功能，始見于陳無言《三因方》?！躲y海精微》首將八廓與八卦相結(jié)合，到明代王肯堂《證治準繩》提出可以根據(jù)眼部血脈絲絡(luò)變化，“驗內(nèi)之何臟腑受病也”，《審視瑤函》則明確了血脈絲絡(luò)與所屬臟腑病變的關(guān)系，進一步完善了八廓學說。陳老總結(jié)了前人理論，明確了八廓對應(yīng)后天八卦的方位即：震近鼻，兌向耳，上胞內(nèi)正中為離，下瞼內(nèi)對離的是坎，再加四隅即是八方，八方分界，即是八廓，并編排為八廓歌括概其所屬臟腑，歌曰：乾天傳導屬大腸，坎水津液主膀胱，艮山包絡(luò)會陰廓，震為雷兮命抱陽，巽風清凈原屬膽，離火養(yǎng)化小腸疆，坤地水谷推胃腑，兌澤關(guān)泉是焦鄉(xiāng)?！斗ㄒ烽_卷明義篇即提出：“眼病，須分五輪，審八廓，辨六經(jīng)?！标惱现赋?，五輪為固有的組織和功能，而八廓為某種眼病表現(xiàn)的特殊征象，并不是每個患目疾之人都有，更不是正常人也分八廓，應(yīng)當正確認識五輪八廓的臨床價值[2]。

2 太陰目病辨治

陳老在總結(jié)治療眼科疾病時強調(diào)人體的整體性，善于抓住疾病的表里虛實，在注重眼的局部癥狀外，如若兼見全身癥狀則以傷寒六經(jīng)辨證并治，完善了眼科辨證方法。同時，依傷寒六經(jīng)辨證探討目病，不僅能夠闡明其局部病，變又能查知整體的變化，從而更好地認識疾病。傷寒論太陰篇涉及方藥有桂枝湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、四逆輩等。陳老遣藥諸方治療目疾有以下特點。

2.1 肉輪浮腫定太陰，胞瞼軟硬辨虛實

《證治準繩》：“肉輪者，目睥是也，中央戊己、辰戍丑未之土，脾主肉，故曰肉輪。”脾喜燥惡濕，中土不運，清陽不升，水濕內(nèi)盛則可見肉輪浮腫，這是太陰目病的重要辨證點之一，濕邪上犯清竅，濁陰不降則有頭重如裹甚則頭痛如壓，但又不可遇到眼瞼病變即辨為太陰病，如陽明目病篇“下瞼隙間，漸起一片胬肉，既不沾下瞼，又不連白珠……石決明散主之，通脾瀉胃湯加生地方亦主之”，上瞼屬脾，下瞼屬胃，陽明為多氣多血之經(jīng)，氣血上沖至眼，即生胬肉，因此當辨為陽明目病，治用清熱涼血之方。

病位既定，當再辨虛實表里寒熱。太陰主開，若經(jīng)氣內(nèi)實，郁不能宣，肉輪脈絡(luò)氣血瘀滯而見浮腫而硬，此為實證；若足太陰不足，又有水濕阻滯，脾不能使化生之氣血上達眼胞則見浮腫而軟，此為虛證。至于表里寒熱辨證，陳老根據(jù)周身、八廓癥狀及脈診加以分別，如兼見四肢煩疼、眼部發(fā)癢、脈浮或乾坤二廓血絲較多、或氣輪血絲細碎，此為表證，應(yīng)當注意的是，這些癥狀雖屬太陽目病辨證點之一，但因為有胞瞼浮腫這一水濕不化所致的太陰特有癥狀而辨為太陰目病表證；無明顯上述表證，氣輪色白或僅有某廓見血絲一兩縷者，歸屬里證。熱證主要表現(xiàn)為氣輪血絲遍布、羞明淚熱、眼眵稠而多、乾坤二廓血絲粗、脈數(shù)等，而寒證則為氣輪無澤或色蘭、胞瞼濕爛、脈遲緩等。在運用八廓辨證時還需注意，血絲脈絡(luò)必須正居廓位，粗大明顯，從白睛周邊伸向中部才能作為辨證依據(jù)[3]。

2.2 四肢煩疼用桂枝，眵多郁熱加大黃

太陰目病中，氣輪常見血絲，一則因肺朝百脈，目中之絡(luò)脈均屬肺統(tǒng)；二則氣輪屬肺，也是太陰、若見血絲細碎，多為手太陰經(jīng)氣不宣，目中絡(luò)脈郁滯；若見血絲遍布，則屬熱傷肺經(jīng)。八廓在太陰目病中較常見乾坤二廓的病變，其屬于胃腸，乃陽明之經(jīng)，與太陰經(jīng)互為表里，乾坤二廓多見血絲較甚，乃陽明經(jīng)熱的表現(xiàn)，所謂“陽明之上，中見太陰”。 若肉輪浮腫，氣輪血絲細碎，或乾坤二廓血絲較明顯，見四肢煩疼者，屬太陰中風，太陰以四肢為表，風淫末疾，四肢為風寒邪氣所傷則見煩疼，故用桂枝湯。在臨床上治療干眼癥、過敏性結(jié)膜炎、聚星障等凡見桂枝湯證者，結(jié)合病情加減與之，均可取得較好療效。

太陰中風，風郁不達，寒郁為熱，則眼部可見乾坤兩廓血絲加深，目眵增多，部分病患可伴見腹中疼痛，如此可用桂枝加大黃湯開表清里，桂枝加大黃湯原為治療太陽病誤下后見大實痛者，是邪氣內(nèi)陷，太陰脈絡(luò)不通，故在桂枝加芍藥湯中加大黃祛瘀通脾絡(luò)。陳老以之通足太陰絡(luò)而除手太陰之熱郁，有釜底抽薪之意。本證需要同太陰風熱目病區(qū)別，太陰風熱證為風熱之邪侵襲手太陰，證見氣輪血絲遍布，羞明多淚，眵多而稠等，與本證寒郁化熱有別。

2.3 氣輪色蘭面無澤，太陰里虛理中湯

臨證見病患面色白或萎黃，白睛無光澤，顏色發(fā)蘭者屬足太陰里虛證，脾失健運則氣血生化不足，不能榮養(yǎng)，因而面無澤或發(fā)黃，土不生金，肺失其養(yǎng)，則白睛無澤而色蘭，當以附子理中湯溫補中焦之虛，培土既能生金，又助木之生發(fā)，金得長養(yǎng)，木得其榮而目病可愈。若見眼瞼腫脹，白睛血絲遍布，伴視物不清，流淚不止等熱象，又夜尿頻繁，下肢浮腫、畏寒，婦女有月經(jīng)不調(diào)者，要辨識其寒熱真假，見一分浮熱，知一分真寒，須明此證為在上為熱，中下皆為虛寒也，治療也當以四逆輩溫下焦元陽，水氣得以蒸騰，則在上之熱自除。

2.4 睛黃瞼紅茵陳劑，胞濕爛癢苓桂當

面目及身黃、小便黃伴隨腹部脹滿等，屬于黃疸，當根據(jù)其舌脈辨濕與熱的輕重予茵陳蒿湯或茵陳五苓散等方；而對于目睛不甚黃，但是胞瞼浮腫而硬、色紅干爛者，屬于太陰里實的目病，脾經(jīng)燥熱，實火內(nèi)盛，氣血瘀滯而肉輪腫硬，血絡(luò)受火熱熏蒸而色紅干爛，治當與輕劑茵陳蒿湯加赤芍清利濕熱，化瘀解毒；證見眼瞼浮腫而軟，易流淚、發(fā)癢屬于太陰表里俱虛的目病，脾虛濕滯，清陽不升，濕邪上注則眼瞼浮腫而軟，表氣不固，受風邪侵襲，風性開泄善動則易流淚、眼部發(fā)癢，若兼見目眩，舌淡嫩，脈弦或沉者更為痰飲的明證，當用苓桂術(shù)甘湯，健脾利水，溫陽化飲。

3 太陰目病證案

患者，女，28歲。人工流產(chǎn)后20天，感受風寒，上下眼瞼腫脹，額面頭皮發(fā)緊，白睛有紅色血絲，牙齦腫脹疼痛，畏風，有汗，口干，下肢發(fā)涼，舌淡稍胖潤，脈弦略浮。以桂枝湯合封髓丹加附子表里兼顧：附子15 g、桂枝15 g、白芍15 g、黃柏10 g、砂仁15 g、炙甘草15 g、生姜10片、大棗10個。3劑后，瞼腫、額面發(fā)緊顯減，仍畏風，無汗，脈見浮象，原方加麻黃10 g， 3劑后，諸癥消失。減掉麻黃，再服3劑善后[4]。此案病人流產(chǎn)后氣血陰陽俱虛，感受風寒而見“白睛有紅色血絲”，眼瞼腫脹，伴有畏風，有汗等，辨證為太陰目病之表虛證，可用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；牙齦腫脹疼痛而下肢發(fā)涼，此為虛陽上浮之陰火，故合封髓丹以攝納陽氣，方證相應(yīng)，效如桴鼓。

4 討論

目之生理功能有賴于臟腑之氣血精華的濡養(yǎng)，故目病無不與臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)，所謂有諸內(nèi)始形諸外。陳老著眼于六經(jīng)辨證體系，將五輪、八廓貫穿其中，辨證治療又始終遵循臟腑辨證和八綱辨證，同時兼顧經(jīng)絡(luò)辨證和標本中見[5]。應(yīng)用六經(jīng)辨證治療太陰目病，關(guān)鍵在于審證求因，探求病機，同樣的癥狀，不同的病機，證與治法就不一樣。治療水濕所致目病，既有用苓桂術(shù)甘湯，又有用五苓散者，須識濕之輕重及脾陽虛之有無選擇合適方藥，五苓散為三焦水道不利或氣化失司，故有口渴、小便不利，苓桂術(shù)甘湯為中虛痰飲，水氣上沖，所謂同病異治。對于太陰目病中因風溫、痰核、熱毒所致，則選取時方如桑菊飲、溫膽湯、加減仙方活命飲治療，體現(xiàn)了陳老以經(jīng)方為經(jīng)，時方為緯的遣方思想，為后世眼科臨床提供了辨證用藥思路。陳老還將中西醫(yī)眼科結(jié)合，把視網(wǎng)膜黃斑區(qū)病變歸屬于脾經(jīng)，認為黃斑區(qū)病變應(yīng)當注重太陰。

總之，太陰目病的論治，應(yīng)當在六經(jīng)辨證的原則下，根據(jù)病癥運用不同的辨證方法，謹守病機，隨證加減，并注意與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合，方能有的放矢，提高診療水平。

[1] 陳達夫．中醫(yī)眼科六經(jīng)法要[M]．成都：四川人民出版社，1978.

[2] 張碩，謝學軍，羅國芬．陳達夫眼科六經(jīng)辨證思維體系初探[J]．四川中醫(yī)，2000，18(4)：1-2.

[3] 夏運民．陳達夫教授眼科六經(jīng)辨證10法[J]．成都中醫(yī)藥大學學報，1994，17(4)：14-17.

[4] 中醫(yī)火神派醫(yī)案全解[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：214.

[5] 郝小波，張彩霞．《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》與《傷寒論》學術(shù)淵源探討[J]．四川中醫(yī)，2007，25(9)：35-36.

(本文編輯： 董歷華)

100069 首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院[趙培源(博士研究生)、耿建國、王蕾]

趙培源(1990-)，2015級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治腦病研究。E-mail：prayertcm@163.com

王蕾(1967-)，女，博士，教授，博士生導師。研究方向：中醫(yī)藥防治腦病研究。E-mail：tmwangl@ccmu.edu.cn

R246.82

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.023

2016-11-06)