肺痹湯配合化痰利水法治療肺栓塞一例

張曉雷 蔡永登 王玥 趙學(xué)慧 王玉光

肺痹湯配合化痰利水法治療肺栓塞一例

張曉雷 蔡永登 王玥 趙學(xué)慧 王玉光

肺栓塞起病隱匿，漏診率高，目前西醫(yī)治療以抗凝溶栓為主，必要時需采用肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)等外科手段，但針對患者喘憋胸痛等癥狀仍缺乏確切治療手段。肺栓塞屬于中醫(yī)“喘證”“胸痹胸痛”等范疇，目前單純中醫(yī)藥治療療效尚缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多采用中西醫(yī)結(jié)合治療。本例患者同時患有肺栓塞、間質(zhì)性肺炎、呼吸衰竭、干燥綜合征等多種疾病，但就診時其呼吸困難主要與肺栓塞相關(guān)，通過西醫(yī)治療未取得滿意療效，在維持原來抗凝治療方案的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)藥治療，方選肺痹湯加減，治以化痰利水法為主，配益氣、通絡(luò)治療，取得了滿意療效。提示中醫(yī)藥在治療肺栓塞、肺間質(zhì)疾病方面能夠改善喘咳等相關(guān)癥狀，穩(wěn)定病情，并且可以在一定程度上改善其呼吸功能。

肺栓塞； 肺痹湯； 周平安

1 病例摘要

患者，女，62歲，于2013年12月26日初次就診?；颊咧饕颉盎顒雍蠓α?0余天，加重伴呼吸困難發(fā)熱12天”于2010年2月23日就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院，住院期間診斷為：Ⅱ型呼吸衰竭、多肌炎、干燥綜合征、間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、肺炎、2型糖尿病、高血壓1級(高危)、低蛋白血癥、深靜脈血栓形成、腰椎間盤突出、頸椎間盤突出。予甲潑尼龍、硫酸羥氯喹、華法令、阿司匹林等對癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。2013年9月6日再次于首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院住院治療，診斷為：肺炎、肺栓塞、肺間質(zhì)纖維化、2型糖尿病、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、骨質(zhì)疏松、頸椎病術(shù)后、雙下肢動脈硬化。查肺功能：用力肺活量 67.3%，1秒量 71.2%，1秒率 83.19%，CO彌散量35.6%。出院主要治療方案：華法令2.5 mg 一天一次、硫酸羥氯喹0.2 g 一天一次、甲潑尼龍6 mg 一天一次。目前西醫(yī)治療患者癥狀改善不明顯，為求進一步系統(tǒng)診治，就診于王玉光主任門診?？滔掳Y見：呼吸困難、步行百米即氣促，咳嗽，痰白質(zhì)黏，雙下肢水腫。目前用藥：甲潑尼龍25 mg 一天一次、華法令2.5mg 一天一次、硫酸羥氯喹0.4 g 一天一次。舌黯苔白，脈雙尺沉弦躁數(shù)、關(guān)寸弦大無力。辨證屬：氣虛、痰瘀互結(jié)、相火妄動。治以益氣化痰通絡(luò)，滋陰降火，方選周平安教授經(jīng)驗方肺痹湯加減[1-3]。處方：生黃芪20 g、金銀花20 g、瓜蔞皮15 g、穿山龍15 g、浙貝母10 g、生曬參20 g、蒼術(shù)30 g、白術(shù)30 g、豬苓30 g、茯苓30 g、紅景天15 g、木瓜15 g、生薏苡仁20 g、懷牛膝15 g、炙款冬花15 g、紫菀10 g、鹽知母6 g、鹽黃柏6 g、大腹皮20 g，14劑，每天1劑。2014年1月9日二診：喘促減，痰滯于咽部，汗多。舌淡苔白，脈沉弦躁數(shù)。配合桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)，增加止汗之功；上方加桂枝10 g、白芍15 g，14劑，每天1劑。2014年1月23日三診：喘促好轉(zhuǎn)，雙下肢乏力，胸前悶脹。舌淡苔白，脈弦滑數(shù)。上方去桂枝、白芍溫熱之品，加桑葉30 g清熱止汗；去浙貝母，加制桑白皮15 g、黃芩10 g、天竺黃10 g加強清熱化痰之力；防己15 g祛風濕止痹痛。14劑，每天1劑。2014年2月6日四診：藥后諸癥大減，雙下肢疲軟，仍汗出明顯。舌黯苔白，脈弦滑。上方加浮小麥30 g、防風10 g增加斂汗之力，14劑，每天1劑。2014年2月19日五診：喘促好轉(zhuǎn)，痰質(zhì)黏難咯，時有呃逆。舌淡黯苔白，脈細數(shù)。呃逆為藥物過于寒涼，損傷脾胃之升降功能，故去桑白皮，加煅赭石15 g、旋覆花10 g以下氣降逆，14劑，每天1劑。2014年3月5日六診：喘促大減，痰減，面目浮腫，下肢腫脹，肌肉抽搐減，汗減。舌黯苔白，脈弦大沉按稍減。上方去天竺黃、炙冬花、木瓜、生薏苡仁；加葶藶子30 g、馬鞭草20 g、車前子15 g、冬瓜皮20 g、益母草30 g加強利水之力，14劑，每天1劑。2014年3月19日七診：痰黏仍有，下肢偶有抽搐，汗大減，氣短時作。舌淡苔白，脈沉弦躁數(shù)。處方：生黃芪20 g、金銀花20 g、瓜蔞皮15 g、黃芩10 g、蘆根30 g、桃仁6 g、生薏苡仁30 g、桔梗6 g、石韋15 g、代赭石20 g、旋覆花10 g、宣木瓜15 g、冬瓜仁20 g、天竺黃10 g、紅景天10 g、蒼術(shù)30 g、白術(shù)30 g，14劑，每天1劑。

目前患者精神狀態(tài)佳，喘憋已明顯好轉(zhuǎn)，可自行至門診就診。2015年5月13日北大三院復(fù)查胸部平掃：與2012年10月27日大致同前，提示肺間質(zhì)疾病病情穩(wěn)定。2016年9月7日本院復(fù)查肺功能：用力肺活量66.6%，1秒量69.6%，1秒率85.91%，CO2彌散量35.6%，提示肺總量與1秒鐘呼出量較前輕度下降；1秒率與彌散功能較前好轉(zhuǎn)。

2 分析與討論

2.1 診治的難點

本病患者雖然患有多種疾病(肺栓塞、肺間質(zhì)纖維化、皮肌炎等)，但是患者初次就診的喘憋主要與肺栓塞有關(guān)。目前西醫(yī)治療肺栓塞主要以抗凝溶栓治療，必要時予肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)等外科手段治療[4]，但針對患者喘憋胸痛等癥狀并無確切治療手段。肺栓塞屬于中醫(yī)“喘證”“胸痹胸痛”等范疇，目前單純中醫(yī)藥治療尚缺乏確切療效，多強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療。本例患者在整個治療過程中維持西醫(yī)抗凝溶栓治療，并定期接受西醫(yī)對于抗凝方案的調(diào)整，門診以中醫(yī)藥治療為主，療效可靠。

2.2 本案診療思路

本案初診患者喘憋癥狀較重，考慮為氣虛、痰瘀互結(jié)、相火妄動，予肺痹湯益氣化痰通絡(luò)，其中黃芪人參益氣，金銀花、瓜蔞皮、穿山龍、浙貝母清熱化痰，紅景天活血化瘀，加白術(shù)、豬苓、茯苓、大腹皮瀉肺平喘，患者雙下肢水腫、雙腿抽筋，予蒼術(shù)、木瓜、生薏苡仁、懷牛膝化瘀通絡(luò)；紫菀、款冬花止咳化痰，知母、黃柏清泄相火。二診因汗多加桂枝白芍調(diào)和營衛(wèi)。三診患者脈弦滑數(shù)，去桂枝白芍等熱藥，加桑白皮、黃芩、天竺黃、桑葉加強清熱化痰之力，患者雙下肢乏力，加防己通絡(luò)宣痹。四診加防風、浮小麥增強止汗之力。五診加旋覆花、代赭石降逆止呃。六診患者面目下肢腫，加葶藶子、馬鞭草、車前子、冬瓜皮、益母草促進利水通絡(luò)。七診調(diào)整方藥，仍為肺痹湯合千金葦莖湯，配合化痰通絡(luò)之品。

肝肺一升一降，調(diào)節(jié)一身氣機，無論外感內(nèi)傷導(dǎo)致肺失宣降，則全身氣機升降失司，必然導(dǎo)致氣機、津液、血液等運行不暢，肺主通調(diào)水道，助心行血脈，從解剖角度講，肺臟接受全身的血液循環(huán)，因此，呼吸系統(tǒng)疾病最易導(dǎo)致氣機失調(diào)，痰瘀互結(jié)。治療呼吸系統(tǒng)疾病，多從痰飲水濕與瘀血方面綜合考慮，療效顯著。肺栓塞雖然西醫(yī)認為屬于肺動脈栓塞，但在中醫(yī)來說與氣、痰、瘀均相關(guān)，不能與西醫(yī)機械地相對應(yīng)，而認為屬于單純的瘀血證[5]。本案結(jié)合四診資料主要考慮為痰瘀阻滯肺臟，肺失宣降而出現(xiàn)喘憋，但痰飲易化，瘀血難破，因此，針對肺栓塞的喘憋主要通過化痰利水，配合益氣、通絡(luò)等治法，患者喘憋得到很好的控制。結(jié)合肺功能與胸部平掃，肺間質(zhì)病情穩(wěn)定，并且有所改善。說明中醫(yī)藥在治療肺栓塞、肺間質(zhì)疾病方面能夠改善喘咳等相關(guān)癥狀，穩(wěn)定病情，并且可以在一定程度上改善其呼吸功能。

2.3 肺痹湯

肺痹湯為北京中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)周平安教授創(chuàng)制，主要用于治療肺間質(zhì)纖維化。藥物組成：生黃芪、金銀花、甘草、當歸、穿山龍、浙貝母、石韋、瓜蔞皮。主要思路為益氣活血、清熱化痰、通絡(luò)開痹，治療肺間質(zhì)纖維化效果良好。方中黃芪、金銀花、當歸、甘草為芪銀三兩三，周平安教授多應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，效果滿意。黃芪益氣，對于喘憋效果良好，金銀花清熱，且具有通絡(luò)之功，二者配伍補不助熱，瀉不傷正；黃芪、當歸共用可以益氣補血活血，補不壅滯，瀉不耗血；甘草清熱解毒，對于呼吸系統(tǒng)的發(fā)熱、咳嗽等均有良好的效果。浙貝母、瓜蔞皮均有化痰之功，瓜蔞皮還具有寬胸利水之功，對于急性喘憋效果較佳；穿山龍、石韋具有化痰通絡(luò)之功。本案患者雖然也有肺間質(zhì)纖維化，但目前矛盾主要以肺栓塞導(dǎo)致的喘憋為主。中醫(yī)治療疾病更加考慮證與病機[6]，因此，在肺痹湯的基礎(chǔ)上加瀉肺平喘藥物治療喘憋取得了滿意的效果，屬于異病同治范疇。

[1] 焦揚，王玉光. 疑難病證治心悟—周平安教授臨床經(jīng)驗輯要[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：186-198.

[2] 關(guān)天宇，焦揚，楊效華，等. 肺痹湯對肺間質(zhì)纖維化大鼠血清細胞外基質(zhì)影響的實驗研究[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(1)：50.

[3] 曹芳，吳志松，付小芳，等. 肺痹湯治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化咳嗽22例[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(1)：87-89.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組. 急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)[J]. 中華心血管病雜志，2016，44(3)：197-211.

[5] 張曉雷，沙茵茵，馬家駒，等. 試論“中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是抽象的物理哲學(xué)”[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9(6)：757-759.

[6] 張曉雷，馬家駒，沙茵茵，等. 中醫(yī)病機是辨證論治之靈魂[J]. 河南中醫(yī)，2016，36(6)：950-951.

(本文編輯： 董歷華)

國家科技部“十二·五”科技支撐計劃(2013BAI13B02)

100010 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科[張曉雷、蔡永登(碩士研究生)、王玥(碩士研究生)、趙學(xué)慧(碩士研究生)、王玉光]；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[張曉雷(碩士研究生)、蔡永登(碩士研究生)、王玥(碩士研究生)]

張曉雷(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：zxlmyzone@163.com

王玉光(1969- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：wygzhyiaids@126.com

R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.037

2016-12-12)