馬 欣 宋冬梅 穆蘭澄

(北京市回民醫(yī)院藥劑科，北京 100054)

謝海洲教授治療腦病用藥特點(diǎn)初探

馬 欣 宋冬梅1穆蘭澄1

(北京市回民醫(yī)院藥劑科，北京 100054)

謝海洲教授出身中醫(yī)世家，為首批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在臨床上對(duì)多種疾病有其獨(dú)特且有效的治療方法，尤其對(duì)腦病的治療，頗見(jiàn)成效。謝老在治療腦病上以滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)髓，活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，芳香開(kāi)竅、化痰熄風(fēng)等為主要方法；通過(guò)準(zhǔn)確的辨證、合理利用炮制品種和優(yōu)選藥食兼用的中藥以達(dá)治療腦病的目的。

腦血管障礙；中藥療法；謝海洲；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

謝海洲(1921—2005)，教授，首批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，出身于中醫(yī)世家，為杏林之魁首，北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥系創(chuàng)始人之一。謝老因有著深厚的中藥功底而走上了中醫(yī)臨床之路，同時(shí)對(duì)中藥準(zhǔn)確的把握為其中醫(yī)臨床奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。謝老學(xué)貫中醫(yī)藥，不僅在臨床上有獨(dú)特的診療特色，而且在用藥方面也有其獨(dú)到的見(jiàn)解。特別是對(duì)腦外傷、小腦萎縮、化膿性腦膜炎等頑癥，在治療上獨(dú)樹(shù)一幟，頗具匠心，功績(jī)卓然。我們有幸在謝老晚年與之交往學(xué)習(xí)，有感于其獨(dú)特的腦病用藥經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)從中藥學(xué)角度回顧學(xué)習(xí)謝老經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 滋補(bǔ)肝腎，填精補(bǔ)髓

1.1 癥狀及病因 主要適用于小兒五遲或老年癡呆，髓海不足，證見(jiàn)頭暈耳鳴，表情淡漠，反應(yīng)遲緩，怠惰思臥，毛發(fā)枯黃，骨軟痿弱，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。如小兒五遲多為先天胎稟不足，肝腎虧損，后天失養(yǎng)，氣血虧虛，髓海不充所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝藏血，肝虧損則血虛而筋失所養(yǎng)；腎藏精，主骨生髓，腎精不足，機(jī)體生長(zhǎng)、發(fā)育受累，可見(jiàn)毛發(fā)稀少、骨軟痿弱、語(yǔ)言遲緩等。謝老認(rèn)為，腎為“先天之本”，肝腎同源，精血同源，故兩者同損，則出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩之證。《內(nèi)經(jīng)》云：“腎主骨、生髓，上通于腦，腦為髓之海?！薄侗静菥V目》云“腦為元神之府”?！督饏T玉函經(jīng)》曰“頭者，身之元首，人神所注”，強(qiáng)調(diào)了人的精神活動(dòng)即神明神志活動(dòng)由腦所主，人之記性皆在腦中。而人至老年，多臟虛損，肝腎不足，精血虧虛，髓海漸空，神明無(wú)主，則見(jiàn)頭暈，耳鳴，頭空痛，記憶力、智力減退，下肢痿廢無(wú)力，舌紅少苔，脈沉細(xì)無(wú)力等老年癡呆諸癥。正如《靈樞·海論》所載“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”，此類(lèi)患者需通過(guò)滋補(bǔ)肝腎使腎精充足，病則自瘳。

1.2 用藥及方略 用藥以桑椹、黑芝麻、制何首烏、制黃精、制山茱萸、龍眼肉、沙苑子等為主藥。意在補(bǔ)腎填精，使精足髓生。中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)中“五色對(duì)應(yīng)五臟”，其中黑色對(duì)應(yīng)腎，黑色之品皆入腎經(jīng)，謝老用桑椹、黑芝麻補(bǔ)腎健腦，填精補(bǔ)髓，兼藥食兩用之功，用量可大可小，安全可久服。何首烏制后味轉(zhuǎn)甘厚而性轉(zhuǎn)溫，增強(qiáng)了補(bǔ)肝腎、益精血的作用；制黃精炮制后刺激性消失，尤其是酒制后滋而不膩，能更好的發(fā)揮滋腎益氣的作用[2]。山茱萸制后能有效抑制酸性，增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎的作用，研究表明其制后補(bǔ)腎作用明顯強(qiáng)于生品[2]。龍眼肉、沙苑子均為甘溫之品，甘者緩急，溫者不燥，具有溫補(bǔ)肝腎的效果。以上可以看出謝老治療腦病少用大補(bǔ)之人參和壯腎陽(yáng)之鹿茸，而多用藥性較平和的甘溫補(bǔ)益之品。此組藥物補(bǔ)而不燥，用而不膩，以入肝、腎經(jīng)為主，補(bǔ)腎則精血自生而腦髄得充。現(xiàn)代藥理研究顯示，制何首烏多糖能夠明顯提高癡呆模型小鼠學(xué)習(xí)記憶能力；能降低腦內(nèi)脂褐質(zhì)含量及單胺氧化酶活性，提高腦內(nèi)超氧化物歧化酶和過(guò)氧化氫酶活性及海馬部位一氧化氮合酶活性而發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)的作用[3]；菟絲子水提物有抗腦缺血的作用,可通過(guò)抗氧化顯著改善腦缺血所致的大鼠記憶障礙[4]；兩藥合用可有效保護(hù)大腦神經(jīng)。桑椹具有明顯的抗氧化和延緩衰老作用，其提取物能夠延緩衰老過(guò)程中的記憶力衰退[5]。

2 活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)

2.1 癥狀及病因 主要適用于因出血或缺血，急、慢性缺氧性腦血管疾病導(dǎo)致腦組織損傷而引起的血管性癡呆(VD)等，證見(jiàn)頭刺痛、頭暈，反應(yīng)遲緩，語(yǔ)言失序，舌紫黯有瘀斑，舌下靜脈曲張，脈弦細(xì)或沉澀。腦為“清靈之府”，蓋六腑清陽(yáng)之氣、五臟精華之血，皆朝會(huì)上注于腦以司其用。倘若血溢腦脈之外，凝聚于局部，離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀血，瘀血日久又可致氣虛，二者互為因果，氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)絡(luò)不通，腦髓失養(yǎng)，清竅失用，出現(xiàn)表情淡漠,神志散亂,行為呆滯,甚至語(yǔ)言不清,或猝然暈倒，不省人事，肢體偏癱，舌紫黯，苔膩，脈細(xì)澀等癥狀?！安煌▌t痛”，瘀血阻于髓海，即可導(dǎo)致頭痛如刺且部位固定。依“結(jié)者散之”“留者攻之”之法則，治當(dāng)活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，散結(jié)通竅以醒腦。

2.2 用藥及方略 用藥以土鱉蟲(chóng)、蘇木、劉寄奴、鬼箭羽、赤芍、羌活、路路通等為主，意在活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。土鱉蟲(chóng)具有逐瘀、破積、通絡(luò)、理傷之功效，《本草通方》記載其可破一切血積。蘇木辛、咸，性平，辛能走散，破血通經(jīng)，咸能入血，以活血祛瘀，消腫止痛[6]；輔以通經(jīng)之路路通、鬼箭羽以破血通經(jīng)；劉寄奴、鬼箭羽相須為用，增強(qiáng)祛瘀通絡(luò)療傷之功；赤芍活血養(yǎng)血，散瘀止痛；更有羌活一藥，引藥力上行直達(dá)巔頂。謝老活血不用大量破血活血之品，如水蛭、虻蟲(chóng)之類(lèi)，這是由于此類(lèi)藥雖有化瘀之功，但又有傷正之弊，故用辛平之性味，活血不傷正，祛瘀血而生新血?，F(xiàn)代藥理研究顯示，土鱉蟲(chóng)提取液有很好的抗凝止血作用，能直接對(duì)凝血酶發(fā)揮作用[7]；能夠改善血液流變性各參數(shù)，降低血小板聚集及血液黏稠度，溶解血栓；還能減少心腦耗氧，提高腦組織對(duì)缺血的耐受力[8]。

3 芳香開(kāi)竅，化痰熄風(fēng)

3.1 癥狀及病因 是根據(jù)“急則治其標(biāo)”而設(shè)的方法。主要用于熱毒攻腦，或寒邪痰濁壅阻于腦，蒙蔽清竅導(dǎo)致的神志昏迷、不省人事、驚厥、抽搐等邪氣壅實(shí)之閉證。謝老認(rèn)為“腦為有縫隙的器官，竅者孔也、洞也，因而縫隙、孔洞皆可歸于竅”，故將腦髓稱(chēng)為“腦竅”[9]。腦竅具有獨(dú)特的生理功能，腦髓神志病可用開(kāi)竅法治療，臨床上根據(jù)病邪的性質(zhì)分為涼開(kāi)醒腦、芳香開(kāi)竅法等。涼開(kāi)醒腦法適用于痰濁阻滯，腦絡(luò)壅滯，元神被蒙所致高熱、神昏、驚厥、抽搐、舌絳苔黃、脈數(shù)有力者，用辛涼藥以清熱解毒，滌痰除煩，辟穢開(kāi)竅，鎮(zhèn)痙安神[9]。芳香開(kāi)竅法適用于由于情志抑郁，痰濕穢濁蒙蔽清竅，導(dǎo)致神志昏迷，牙關(guān)緊閉，痰涎壅盛，四肢不溫，或語(yǔ)言狂亂，哭笑無(wú)常，精神抑郁，胸部憋悶者，宜芳香開(kāi)竅，祛濕化痰，鎮(zhèn)驚安神[9]。

3.2 用藥及方略 用藥以僵蠶、川貝母、石菖蒲、天竺黃、廣郁金、遠(yuǎn)志肉、干藿香等為主，意在芳香開(kāi)竅，使壅滯在腦的痰濁之邪氣有出路，起到痰祛風(fēng)自熄的作用，是“急則治標(biāo)”之法的具體運(yùn)用。石菖蒲可芳香開(kāi)竅，豁痰辟濁，醒神益智，臨床一般常用于痰濁蒙閉心竅引起的神識(shí)昏迷不清，及痰擾心神引起的驚恐不得臥、健忘等癥；配伍郁金芳香以化濁；僵蠶化風(fēng)痰而熄風(fēng)。此組藥物辛香走竄，化痰熄風(fēng)，使痰消風(fēng)自滅，心氣通則主神明，主明則十二官不危也。謝老不用麝香、牛黃等開(kāi)竅熄風(fēng)之通利品，恐其傷正，用藿香、川貝母、僵蠶等藥性較平和之品，意在急中求穩(wěn)，以免過(guò)傷。遠(yuǎn)志安神益智，交通心腎，祛痰；天竺黃清熱豁痰，涼心定驚。現(xiàn)代藥理研究表明，石菖蒲中的揮發(fā)油及β-細(xì)辛醚成分可能是其開(kāi)竅醒神作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，是最主要的有效成分[10]。僵蠶有較好的抗凝、抗血栓作用[11]。遠(yuǎn)志具有鎮(zhèn)靜催眠和鎮(zhèn)咳祛痰的作用，能抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡和促神經(jīng)細(xì)胞增殖分化，遠(yuǎn)志皂苷元能增強(qiáng)海馬神經(jīng)元抗氧化能力[12]。遠(yuǎn)志、石菖蒲水煎合劑能減少氧自由基對(duì)腦組織的氧化損傷，并能防止腦組織萎縮，增強(qiáng)衰老小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[13]。

4 心 得

4.1 準(zhǔn)確辨證，恰當(dāng)用藥 謝老認(rèn)為：“若誤治則病必不愈，且有不測(cè)之虞，故正確的辨證是合理用藥的最可靠保證?！盵14]治病救人，乃醫(yī)者之首責(zé)，只有正確的辨別病證，加之合理、恰當(dāng)?shù)挠盟?，才能起病人于九死一生。謝老在論述治療腦髓病時(shí)指出本病多為“本虛標(biāo)實(shí)”[14]。本虛主要為腎精虧虛和氣血不足，標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為痰瘀阻竅和氣滯血瘀。氣血不足是形成痰濁瘀血的病因，而痰濁瘀血又使臟腑功能紊亂，加速氣血虧虛的進(jìn)程。如對(duì)體虛年老之氣血虛弱的腦梗死患者，活血之余不忘養(yǎng)血，用藥以赤芍養(yǎng)血為主，即祛邪的同時(shí)注重扶正，二者相輔相成，互為相使，相得益彰，既治病又保障用藥安全，辯證地形成一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的統(tǒng)一整體，從而達(dá)到祛病強(qiáng)身之目的。古云“臨證如臨陣，用藥如用兵”，藥物是治療疾病的有效“物質(zhì)武器”。

4.2 合理炮制，藥為醫(yī)用 自《傷寒論》以來(lái)，中藥的炮制就備受關(guān)注。如《傷寒論》中附子，炮、劈八瓣；半夏，洗；百合，洗等。合理的中藥炮制能去除毒性，保證療效，故歷來(lái)被各代醫(yī)家所推崇。炮制不僅是除去雜質(zhì)及非藥用部分，保證藥品用量的準(zhǔn)確，更能消除或降低藥物的毒副反應(yīng)，保證用藥安全。同時(shí)藥物通過(guò)合理的炮制可增強(qiáng)其專(zhuān)屬作用，擴(kuò)大臨床應(yīng)用；炮制還可以改變藥物的性能，使之更好地適應(yīng)臨床需要。炮制后的藥物便于制劑、調(diào)劑，在中藥的煎煮上，更易于有效成分的溶出，同時(shí)可以矯正藥物的異味。謝老認(rèn)為,近年來(lái)由于種種原因，忽視炮制的現(xiàn)象偶有出現(xiàn)，影響到臨床療效[1]。如滋補(bǔ)肝腎用制何首烏、制黃精而非生品，其意在改變生品的藥性，使之重在滋補(bǔ)。遠(yuǎn)志用肉，通過(guò)炮制去除非藥用的木心，以達(dá)到保證藥品質(zhì)量、提高療效的目的。只有重視炮制，才能用藥更精準(zhǔn)，做到藥為醫(yī)用。

4.3 藥食兼用，食藥結(jié)合 謝老認(rèn)為：“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，邪去正復(fù)，脾胃自健，胃氣來(lái)復(fù)，諸癥自愈。不可專(zhuān)恃于藥物。”[1]食物相對(duì)于藥物更安全、更適宜人體的濡養(yǎng)，如用藥不當(dāng)，不及無(wú)效，太過(guò)則礙胃?jìng)?。故謝老主張慢病后期恢復(fù)可“食養(yǎng)盡之”，就是后期的康復(fù)可多用食養(yǎng)。但需注意的是食物亦不能太過(guò)量，過(guò)量則脾胃調(diào)節(jié)失衡，易傷正。如用桑椹、黑芝麻、龍眼肉以滋補(bǔ)肝腎，填精補(bǔ)髓，亦食亦藥，平補(bǔ)不燥；用桃仁活血化瘀；用陳皮、枳實(shí)、薄荷化痰等，均為藥食兼用之品。

總之，我們學(xué)習(xí)謝老用藥經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真總結(jié)，對(duì)提升合理用藥能力、提高臨床療效意義重大。首先要熟悉各種中藥的性能，牢記性味歸經(jīng)配伍，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急。同時(shí)以辨證思想指導(dǎo)治療用藥，內(nèi)外兼顧，攻補(bǔ)兼施，從而達(dá)到配方精湛的境界。古人云：“行成于思，毀于隨?！蔽覀儗W(xué)習(xí)謝老的用藥經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐密切結(jié)合在一起，認(rèn)真思索，付諸實(shí)踐，才能繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，更好地為人們健康服務(wù)。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.003

1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院藥劑科，北京 100053

馬欣(1971—)，男，主管藥師。研究方向：臨床中藥學(xué)。

R743；R249

A

1002-2619(2017)07-0973-03

2017-02-28)