全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理

石麗娜

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，指導(dǎo)病人術(shù)后早期下地活動(dòng)，可以避免長(zhǎng)期臥床引起墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍術(shù)期護(hù)理；功能康復(fù)；鍛煉

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)可以矯正膝關(guān)節(jié)畸形、緩解疼痛、改善患膝功能，提高病人的生活質(zhì)量，臨床療效顯著。隨著我國(guó)老齡社會(huì)的到來(lái)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)量預(yù)計(jì)將持續(xù)增長(zhǎng)。由于該手術(shù)適應(yīng)群體大多數(shù)為老年人，就診時(shí)常合并膝關(guān)節(jié)功能障礙，幫助病人術(shù)后快速達(dá)到良好的功能狀態(tài)，是提高臨床療效及病人滿意度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無(wú)法滿足術(shù)后臨床康復(fù)治療師及時(shí)跟進(jìn)指導(dǎo)功能鍛煉的需求，這項(xiàng)工作應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員，特別是護(hù)理人員的關(guān)注。術(shù)后早期功能鍛煉能夠幫助病人改善膝關(guān)節(jié)功能，減少墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成[1]等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人功能鍛煉方法大致相同，如何適度地進(jìn)行功能鍛煉，既能進(jìn)行早期功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)術(shù)后粘連，又能避免不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯鹁植磕[脹、切口感染，甚至關(guān)節(jié)假體移位等不良并發(fā)癥的發(fā)生是臨床康復(fù)過(guò)程中必須考慮的問(wèn)題。現(xiàn)將全膝關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1 重視術(shù)前宣教、評(píng)估及鍛煉

術(shù)前護(hù)理的目標(biāo)是全面了解病人患膝功能情況，積極指導(dǎo)并幫助病人達(dá)到最好的術(shù)前狀態(tài)，為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)提供良好基礎(chǔ)。由于病人長(zhǎng)時(shí)間膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，使病人缺乏康復(fù)的信心。另外，對(duì)手術(shù)及其他治療方法了解不全面，使病人產(chǎn)生恐懼心理，并可能因此無(wú)法積極配合術(shù)前準(zhǔn)備工作。所以，及時(shí)、合理的入院宣教，積極的心理關(guān)懷是緩解病人恐懼心理、樹(shù)立治療信心的重要手段。病人入院后，護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)生的治療計(jì)劃向病人解釋手術(shù)方法和每個(gè)治療步驟的意義，使病人充分了解治療的細(xì)節(jié)，從而樹(shù)立治愈疾病的信心，取得病人的積極配合。由于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病程較長(zhǎng)，在疾病進(jìn)展過(guò)程中，由于長(zhǎng)期控制關(guān)節(jié)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織明顯萎縮，屈伸幅度減小，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，因此術(shù)前對(duì)病人膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估非常必要，能幫助醫(yī)護(hù)人員制定更加合理、更加個(gè)體化的功能鍛煉方案。同時(shí)要讓病人充分了解功能鍛煉對(duì)于康復(fù)的重要性。個(gè)體化功能鍛煉應(yīng)從病人入院時(shí)開(kāi)始實(shí)施，具體鍛煉方法如下。①股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉：病人取仰臥位，繃緊雙側(cè)大腿5 s，放松5 s，如此反復(fù)，每組做10個(gè)，每次10組，每天10次[2]。②直腿抬高鍛煉：病人取仰臥位，伸直患肢并主動(dòng)抬離床面至髖關(guān)節(jié)屈曲45°，然后逐漸降低患肢回到床面，整個(gè)過(guò)程持續(xù)10 s并勻速進(jìn)行，如此反復(fù)。③踝泵功能鍛煉：病人取仰臥位，主動(dòng)、最大限度背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)并保持5 s，反復(fù)進(jìn)行。④膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直鍛煉：病人取仰臥位，主動(dòng)或者在手法輔助下伸直膝關(guān)節(jié)至腘窩緊貼床面，保持5 min，然后主動(dòng)或在他人輔助下緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，使足跟盡量靠近臀部，達(dá)到最大限度并保持5 min。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度無(wú)明顯受限病人可進(jìn)行坐位屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉,病人坐于床邊，雙小腿自然下垂，將健腿放到患肢踝關(guān)節(jié)前方，最大幅度向后按壓患肢并保持10 s；然后，主動(dòng)、最大幅度伸直患肢并保持10 s；以上鍛煉方法均以病人能耐受為宜，循序漸進(jìn)[2-6]。同時(shí)，給予患肢理療、按摩等方法改善血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣。對(duì)于膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限較重的病人，可給予患肢皮膚牽引以輔助伸直。鍛煉過(guò)程中，給予必要的止痛藥物輔助，有助于消除病人恐懼心理，促進(jìn)功能鍛煉。

2 術(shù)后功能康復(fù)護(hù)理

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是目前公認(rèn)的康復(fù)理念[7]。

2.1 肌力鍛煉 肌力鍛煉應(yīng)該從病人術(shù)后即開(kāi)始，在引流管拔除之前不建議行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,但是肌力鍛煉應(yīng)該貫穿整個(gè)圍術(shù)期以及能夠正常站立行走之前的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)。病人麻醉蘇醒后即進(jìn)行踝泵及股四頭肌等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉[6]。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高鍛煉。肌力鍛煉以病人能耐受為宜。術(shù)后盡早開(kāi)始功能鍛煉不僅能夠保持患肢肌力，防止肌肉萎縮，更有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)后疼痛管理 良好的疼痛管理不僅能夠改善病人主觀感受，減輕恐懼心理，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)的信心，而且有利于促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[7-8]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛不僅與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，亦與病人焦慮水平呈正相關(guān)[9]，并且可能會(huì)影響預(yù)后。疼痛評(píng)價(jià)是進(jìn)行疼痛干預(yù)的前提和依據(jù)，臨床常用的疼痛評(píng)價(jià)方式為視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[10-11]，該方法簡(jiǎn)單可靠，評(píng)分高于4分需要進(jìn)行疼痛干預(yù)。及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估可避免術(shù)后疼痛給病人帶來(lái)的痛苦及心理變化。良好的疼痛管理，為病人術(shù)后功能康復(fù)提供了有力的保證。

2.3 引流管管理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管是預(yù)防患膝內(nèi)血腫形成，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要手段,并且便于觀察切口周圍組織愈合情況[12]。引流管管理是術(shù)后護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。目前關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理研究共識(shí)指出，根據(jù)術(shù)后引流量間斷夾閉負(fù)壓引流管既能避免術(shù)后引流造成病人失血過(guò)多，又能及時(shí)引流出膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)過(guò)多的積血，防止膝關(guān)節(jié)功能受限及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。具體做法[13]：術(shù)后1 h內(nèi)夾閉引流管，術(shù)后第1天連續(xù)6 h內(nèi)引流量超過(guò)600 mL時(shí)夾閉引流管1 h，之后連續(xù)8 h內(nèi)引流量超過(guò)800 mL時(shí)夾閉引流管1 h。引流管須在術(shù)后24 h內(nèi)拔除[14]，最多不應(yīng)超過(guò)術(shù)后48 h。連續(xù)6 h內(nèi)引流量小于50 mL或連續(xù)8 h內(nèi)引流量小于70 mL時(shí)即可拔除引流管。

2.4 膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉 引流管拔除后即可開(kāi)始指導(dǎo)病人行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，包括床上主被動(dòng)屈伸鍛煉、床邊坐位屈伸鍛煉、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)機(jī)輔助下屈伸功能鍛煉[15]、站立行走鍛煉[16]等。任何一種鍛煉方法都不能單獨(dú)滿足功能康復(fù)的需要,需要根據(jù)病人情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行，過(guò)快的進(jìn)度或過(guò)大的強(qiáng)度都有可能造成關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響功能康復(fù)。對(duì)于年齡過(guò)大、合并肢體功能不全的病人，滿足其日常生活需要即可，不可盲目追求膝關(guān)節(jié)功能，否則可能造成其他損傷。

3 出院指導(dǎo)

國(guó)內(nèi)病人出院時(shí)基本都可在助步器輔助下下地站立行走，能夠完成計(jì)劃中的各項(xiàng)功能康復(fù)鍛煉。院外鍛煉包括：①患肢肌力鍛煉，包括直腿抬高、站立位屈伸膝關(guān)節(jié)；②繼續(xù)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉；③練習(xí)平地行走，并逐步開(kāi)始上、下樓梯鍛煉；從扶助步器行走逐漸過(guò)渡到完全自主負(fù)重行走。④逐步恢復(fù)日常生活活動(dòng)，提倡步行、騎自行車、游泳，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少置換關(guān)節(jié)的磨損，延長(zhǎng)使用壽命。⑤術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年回醫(yī)院復(fù)查，及時(shí)了解院外康復(fù)情況，有問(wèn)題及時(shí)處理。有文獻(xiàn)報(bào)道，利用微信對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行院外訪視[17]，可能會(huì)讓術(shù)后訪視更加方便。

4 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人住院期間的康復(fù)指導(dǎo)以護(hù)理人員為主，同時(shí)對(duì)病人的心理關(guān)懷一直貫穿于治療的全程。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后較長(zhǎng)的住院時(shí)間客觀上為其術(shù)后功能鍛煉創(chuàng)造了有利的條件，既能避免過(guò)早出院發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，又能夠得到更直接、更專業(yè)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，這也是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好功能的重要保證?？茖W(xué)、專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)有利于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的推廣，更好地適應(yīng)進(jìn)入老齡社會(huì)的醫(yī)療需求。

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Perioperativenursingonpatientsoftotalkneearthroplasty

ShiLina
(Taiyuan Iron and Steel (Group) Company Limited General Hospital,Shanxi 030008 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.042

1009-6493(2017)36-4718-02

石麗娜，主管護(hù)師,本科，單位：030008，太原鋼鐵(集團(tuán))有限公司總醫(yī)院。

信息石麗娜.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4718-4719.

2017-05-24；

2017-11-28)

(本文編輯 張建華)