崔厚松 沈 艷

（河北省故城縣醫(yī)院·253800）

升陽益胃湯出自李東垣著《內(nèi)外傷辨惑論·肺之脾胃虛方》，此方乃李東垣所創(chuàng)內(nèi)傷學(xué)說中的代表方劑。而且《內(nèi)外傷辨惑論》一書是李東垣生前唯一成書且有自序的一本著作[1]。不寐亦稱失眠，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以正常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[2]，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]分為五個證治分型：1.肝火擾心證 2.痰熱擾心證 3.心脾兩虛證4.心腎不交證5.心膽氣虛證。然在日常臨證中，亦有一類不寐患者在辨證中證現(xiàn)肺脾氣虛之證，筆者常常采用升陽益胃湯加減治療，療效確切。今介紹如下，以供同道參考。

1　證治機(jī)理

升陽益胃湯首見于[3]《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·肺之脾胃虛方》，其主治為：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消；兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益氣，名之曰升陽益胃湯?！?/p>

肺之脾胃虛可有兩種情況：一是脾虛則不能“脾氣散精，上歸于肺”而引起肺虛，脾與肺為土金相生的母子關(guān)系，肺氣的正常宣發(fā)肅降必須依賴脾運化功能正常，故前人有“脾為生氣之源”“肺為主氣之樞”之說。脾和肺在病理狀態(tài)下也相互影響，脾氣虛而致肺氣不足就是最常見的一種。病變多為虛證，由于脾土生化不足，不能滋養(yǎng)肺金所致，脾虛則肺氣來源不足，脾胃陽氣不升則不能固護(hù)肺衛(wèi)之氣，脾土旺，肺氣復(fù)則無子盜母氣之病變。二是，金虛土弱。肺為脾之子，由于肺衛(wèi)之氣不足經(jīng)常外感六淫之邪，影響脾胃陽氣的升發(fā)。即病則醫(yī)藥雜投傷及脾胃，而致脾胃氣虛，中焦生化無力，加重肺氣之不足。此為金虛而致土弱，亦屬于虛證，虛則補其母，脾為肺之母，故當(dāng)先補脾胃。這兩種病理改變最終的結(jié)果均致“肺脾氣虛”。 肺脾之氣與營衛(wèi)之氣密不可分。

《靈樞·大惑論》[4]云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于?故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤，”“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，不得入于陰，則陰氣虛，故目不暝矣”衛(wèi)氣的充足與正常循行主導(dǎo)著常人寤寐的正常節(jié)律。而脾肺之氣不足，則衛(wèi)氣虛衰，營衛(wèi)之氣循行紊亂，衛(wèi)氣不能與營氣協(xié)調(diào)，則不寐。

《靈樞.營衛(wèi)生會》[4]曰：“人受之于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟之腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！薄皦颜咧畾庋?，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝?！薄袄险咧畾庋ァ笔茄岳先酥B(tài)，年輕之人亦有氣血不足者，而調(diào)補氣血即可以治療不寐。脾胃位于中焦，為氣血生化之源，其一，榮衛(wèi)之氣的生成有賴于脾胃脾胃水谷之氣的不斷充養(yǎng)，所以《王九峰醫(yī)案》：“胃者，衛(wèi)之源”。其二，脾氣升，肺胃之氣降，脾肺胃升降猶如機(jī)器運轉(zhuǎn)的樞紐，維護(hù)著人體氣機(jī)的正常升降出入，故脾胃生化不足，或樞機(jī)不利，則易影響衛(wèi)氣運行而產(chǎn)生失眠。

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨陰證陽證》[3]中說：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也”李東垣還說[3]“故《難經(jīng)》解云：心肺之氣已絕于外，以其心主榮，肺主衛(wèi)。榮者血也，脈者血之府，神之所居也；衛(wèi)者，元氣七神之別名，衛(wèi)護(hù)周身，在于皮主之間也。肺絕則皮毛先絕，神無所依，故內(nèi)傷飲食，則亦惡風(fēng)寒，是榮衛(wèi)失守，皮膚間無陽以滋養(yǎng)，不能任風(fēng)寒也。皮毛之絕，則心肺之本亦絕矣。蓋胃氣不升，元氣不生，無滋養(yǎng)心肺，乃不足之證也?！?/p>

從以上兩段原文可以看出李東垣認(rèn)為榮衛(wèi)之氣的產(chǎn)生皆由胃氣化生而來，肺主衛(wèi)，而衛(wèi)氣乃衛(wèi)護(hù)周身之氣。肺絕乃榮衛(wèi)之氣不足或循行障礙，不能衛(wèi)外之義。皮毛之間的榮衛(wèi)之氣既絕，則神無所依也，神無所依，故可出現(xiàn)不寐一證。而榮衛(wèi)之氣的根本還是脾胃之氣，調(diào)整脾胃之氣的升降出入是完全可以治療不寐的。

張景岳《類經(jīng)·疾病類》[5]“夫陽主晝，陰主夜；陽主升，陰主降，凡人之寤寐，由于衛(wèi)氣，衛(wèi)氣者，晝行于陽，則動而為寤；夜行于陰，則靜而為寐?！?。

李具雙[6]認(rèn)為：“衛(wèi)氣是以胃為代表的六腑所產(chǎn)生的象……衛(wèi)氣為浮氣、悍氣，行脈外走四末，其特點為浮、悍和間歇性……間歇性是指衛(wèi)氣的活躍度在白天和夜晚不同，衛(wèi)氣日陽出目，目張而陽氣散，夜陽行五臟，相對靜伏，故人夜臥的時候抵抗力弱?！?/p>

2　藥物組成

黃芪 二兩半夏人參 炙甘草各一兩白芍 羌活獨活 防風(fēng)各五錢

橘皮 四錢茯苓柴胡 澤瀉各三錢白術(shù)三錢 黃連一錢

上咀，每服稱三錢，水三盞，生姜五片，棗二枚，煎至一盞，去渣，溫服，早飯后或加至五錢。

《太平惠民和劑局方》[7]附·宋·許洪編《指南總論》中“論合和法”對宋代的重量計算方法指出：“其方中凡言分者，即二錢半為一分也，凡言兩者，即四分為一兩也，凡言斤者，即十六兩為一斤也”古方一錢為今之3g。此書于李東垣均在一個時代，其劑量可信。

3　方義解釋

高建忠[1]認(rèn)為“升陽益胃湯由補中益氣湯去升麻、當(dāng)歸、加半夏、茯苓、獨活、防風(fēng)、羌活、白芍、澤瀉、黃連組成，所加藥物為兩組：一組是升清藥，獨活、防風(fēng)、羌活，一組是降濁藥，半夏、茯苓、白芍、澤瀉、黃連，本方主要對肺脾氣虛，濕熱內(nèi)滯，中焦升降失司所致。”“本方較六君子湯增加了恢復(fù)氣機(jī)升降的藥物。”

在平日臨證中，肺脾氣虛之人，濕氣阻滯于體內(nèi)則衛(wèi)氣不能與營協(xié)和，故不寐。經(jīng)常脾虛而濕滯，脈沉弱，苔白或膩，單用六君子湯或補中益氣湯溫補脾胃，往往服藥后有火熱上炎之象，如口瘡或便秘等，因濕不去而脾不受補也。故取升陽益胃湯甘溫健脾，風(fēng)藥化濕升陽，少佐黃連苦寒之降，而濕去脾健，營衛(wèi)之氣充足又能各循其道，則寐安矣。

4　辯證要點

不寐伴有飲食無味，不欲食，或食后胃脘痞脹，面色萎黃或晄白，大便秘或溏，脈弦或沉弱，舌淡白或稍膩。

5　臨床應(yīng)用

案一、吳某女43歲BMI=17.6，2016年12月8日訴：主訴失眠近9個月，刻下癥見：失眠，入睡困難，睡眠淺，入睡即亂夢紛紜，活動后多氣短，喜深吸氣，四肢酸沉，有憋脹感，大便二、三日一行，便秘，舌質(zhì)淡，苔白厚，脈沉弦，望其面色青黃，神疲，平素有慢性鼻炎病史近10年，月經(jīng)量少，易反復(fù)感冒，患者為農(nóng)村婦女，育有二子一女，平素勞于生計，飲食不節(jié)，

處 方： 黃 芪 20g， 半 夏 10g， 黨 參 10g，炙 甘 草 10g， 白 芍 5g， 羌 活 5g， 獨 活 5g，防風(fēng) 5g，陳皮 4g ，茯苓18g，柴胡 3g，澤瀉18g，，白術(shù) 9g，黃連 3g，藿香9 g，紫蘇葉6 g，7付，復(fù)診時訴睡眠明顯好轉(zhuǎn)，諸癥減輕，再服7劑而愈。

按：患者長期失眠，兼有肺氣不足之證。應(yīng)屬肺脾氣虛，濕邪留滯，故在升陽益胃湯原方劑量基礎(chǔ)上加重茯苓、澤瀉的用量。此類患者便秘較常見，其因一是脾運化無力，二是因為肺為水之上源，肺氣不足則不能宣發(fā)肅降水氣，肺與大腸相表里，肅降之氣不足則大便秘結(jié)，此類病人慎用大黃類苦寒之劑，而用升陽益胃湯則能通其大便，此正所謂“塞因塞用”也。

案二、高某男60歲2017年3月1日診 BMI=19.7，主訴失眠近6個月，患者1年前查出左肺腺癌，手術(shù)后培美曲塞+順鉑化療6個療程，現(xiàn)于年前化療結(jié)束，自訴自第三次化療結(jié)束后即失眠，刻下癥是：失眠，極難入睡，睡眠淺易醒，現(xiàn)每夜服艾司唑侖 2mg才能勉強(qiáng)入睡，如不服則徹夜不眠。

刻下癥見：失眠、心煩易怒、自手術(shù)后動則氣短，上樓時尤為明顯，偶有干咳，便溏，納差，進(jìn)食不慎，時發(fā)嘔逆，下午體溫時常37.0-37.5左右，舌暗紅苔白膩，脈弦細(xì)弱，證屬肺脾氣虛，兼見少陽不和而氣火交郁，心神被擾，方以升陽益胃湯合柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。

黃芪18g，半夏9g，黨參9g，炙甘草12g，白芍15g，羌活6g，防風(fēng)6g，陳皮 12g，茯苓12g，澤瀉12g，柴胡12g，黃連6g，黃芩12g，龍骨24g，牡蠣24g，桂枝 9g，蒼術(shù) 12g，山藥 12g。

7劑后，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，已經(jīng)不需要服艾司唑侖即能入睡。 共服藥4次，失眠、氣短、便溏均愈。

李東垣認(rèn)為[3]“遍觀《內(nèi)經(jīng)》中所說，變化百病，其源皆由喜怒過度、飲食失節(jié)，寒溫不適、勞役所傷而然?！备呓ㄖ艺J(rèn)為[1]這段話指出了東垣內(nèi)傷學(xué)說的病因：喜怒過度、飲食失節(jié)，寒溫不適、勞役所傷。不寐雖有外感引起的，然日常診治大多數(shù)為內(nèi)傷所致，筆者所在為基層醫(yī)院，廣大農(nóng)民患者居多，而不寐又以女性患者居多，此類肺脾氣虛不寐患者多因家庭瑣事憂思過度，田地勞動繁重加之飲食失節(jié)而致，肺脾氣虛證較為多見。

而肺脾氣虛證的不寐與心脾兩虛的歸脾湯證不寐亦有區(qū)別，升陽益胃湯偏于脾虛及肺 ，脾虛而氣短，病在于氣分；而歸脾湯是脾虛及心，脾虛而心悸，病在于血分。升陽益胃湯舌質(zhì)淡苔白或膩，歸脾湯舌質(zhì)暗紅苔薄白，而歸脾湯脈細(xì)多見，兩方以此為辨。

不寐雖是患者之主訴，然不是我們的辨證及處方的主癥，其主癥必是肺脾氣虛之癥時，用此方方可見效。然升陽益胃湯應(yīng)用亦不囿于不寐之證，凡在臨證中見眩暈、心悸、胸痹、 胃痛、痞滿、頭痛、消渴等內(nèi)科病辨證為肺脾氣虛均可單獨應(yīng)用或與他方合用，用之得當(dāng)，效如桴鼓。正所謂“同病異治，異病同治”。

[1] 高建忠 著.讀內(nèi)外傷辨惑論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015:1

[2] 吳勉華等 主編.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：149

[3] 王軍等 點校.金元四大家醫(yī)學(xué)全書上冊[M]天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996:537

[4] 尚志鈞等 整理.中醫(yī)八大經(jīng)典·靈樞經(jīng)[M]北京：華夏出版社，1994：135，101

[5] 張景岳 著.類經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:212

[6] 李具雙.營氣衛(wèi)氣的體、象之辨[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016,22（1）：7

[7] 劉景源 點校.太平惠民和劑局方[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，1985:409