魏曉艷 周萌 李穎霞 溫洪濤

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 河南 鄭州 450000)

妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)分析

魏曉艷 周萌 李穎霞 溫洪濤

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 河南 鄭州 450000)

目的探討妊娠期急性胰腺炎(APIP)的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后。方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年1月至2016年4月收治的72例APIP患者的臨床資料。結(jié)果72例患者均有腹痛表現(xiàn)，65例有血淀粉酶升高。36例(50.0%)為膽源性胰腺炎，25例(34.7%)有不同程度的高脂血癥，4例(5.6%)為高脂血癥合并膽道系統(tǒng)疾病，7例(9.7%)病因不明確。31例(43.1%)急性胰腺炎發(fā)生于妊娠中期，37例(51.4%)發(fā)生于妊娠晚期，4例(5.6%)發(fā)生在妊娠早期。孕婦死亡1例，胎兒死亡6例，所有出生嬰兒全部健康存活。結(jié)論膽源性和高脂血癥仍是造成APIP的主要病因，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷及治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。

妊娠；急性胰腺炎；治療；膽源性；高脂血癥

妊娠期急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)在臨床并不常見(jiàn)，但隨著生活水平的提高，發(fā)病率逐漸升高，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.04%～0.1%[1]。該病常起病急，并發(fā)癥多，病情兇險(xiǎn)，病死率高，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的身體健康及胎兒和新生兒的安全。因此積極預(yù)防，及早做出診斷并合理治療，對(duì)孕婦及胎兒均有重要意義。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年1月至2016年4月收治的APIP患者72例相關(guān)治療完整者納入研究?；颊吣挲g19～39歲，中位年齡29歲，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦40例，發(fā)病時(shí)妊娠早期4例，妊娠中期31例，妊娠晚期37例。APIP診斷及其分型標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南(2014)》診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，其診斷需符合以下3個(gè)特征中的2個(gè)：①急性發(fā)作的持續(xù)性、嚴(yán)重的上腹痛，常常放射至背部；②血脂肪酶活性(或淀粉酶)至少比正常值上限高3倍；③CT或MRI具有急性胰腺炎特征性改變結(jié)果。

1.2研究方法收集患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、病因、實(shí)驗(yàn)室檢查(血象、血脂肪酶、淀粉酶、血脂、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、血糖等)、影像學(xué)檢查、胎兒及孕婦的轉(zhuǎn)歸、治療及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1病因72例患者中36例為膽源性胰腺炎，25例有不同程度的高脂血癥，4例為高脂血癥合并膽道系統(tǒng)疾病，7例病因不明確。

2.2臨床表現(xiàn)72例患者均有急性腹痛、惡心、嘔吐癥狀，上腹痛者占多數(shù)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎(MAP)22例(30.6%)，中重癥急性胰腺炎(MSAP)37例(51.4%)，重癥急性胰腺炎(SAP)13例(18.0%)。58例患者有發(fā)熱(9例MAP、36例MSAP、13例SAP)，最高體溫39.2 ℃；72例患者均有上腹部壓痛，45例有反跳痛及腹肌緊張，25例有腹水，22例可捫及不規(guī)則宮縮。

2.3實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

2.3.1實(shí)驗(yàn)室檢查 全部患者入院后血淀粉酶均升高，血脂肪酶有42例升高，30例正常。所有患者白細(xì)胞總數(shù)均升高，平均值為(13.1±2.2)×109/L；5例出現(xiàn)血小板偏低，最低值為5×109/L；31例患者有血鈣偏低，平均值為(2.72±1.32)mmol/L；72例均行C反應(yīng)蛋白檢查，65例有不同程度的升高，平均值為(62.7±72.8)mmol/L；48例出現(xiàn)血糖升高，最高可達(dá)20.1 mmol/L；25例有不同程度的血脂升高，平均值為(3.92±2.55)mmol/L。

2.3.2影像學(xué)檢查 所有患者均行B超檢查，43例分別于藥流或剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)后完善CT檢查。影像學(xué)檢查提示胰腺?gòu)浡栽龃?，其?6例發(fā)現(xiàn)膽囊炎、膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石，33例并發(fā)胰周積液，23例有腹水，18例有胸水，14例有胰腺假性囊腫，2例出現(xiàn)胰腺膿腫。

2.4治療

2.4.1一般治療 所有患者在確診后均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、胃腸道功能、血糖、血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，同時(shí)密切監(jiān)護(hù)胎兒情況。入院后給予禁食水、胃腸減壓、積極補(bǔ)液、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、補(bǔ)充能量水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。根據(jù)血糖、血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果積極控制血糖、血壓。

2.4.2特殊治療 對(duì)于出現(xiàn)局部并發(fā)癥，包括胰周積液、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫，臨床癥狀明顯且不能控制者，首選在彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流。血脂極度高的患者采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)聯(lián)合治療性血漿置換(therapeutic plasma exchange，TPE)或雙重血漿置換(double filtration plasmapheresis，DEPP)清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及血脂。72例患者中有3例血脂過(guò)高給予TPE和CVVH，2例因并發(fā)多器官功能衰竭給予CVVH和DEEP；25例給予穿刺置管引流(23例為胰周大量積液，2例為胰腺膿腫)，5例因膽管多發(fā)結(jié)石于剖宮產(chǎn)后行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)。

2.5母嬰轉(zhuǎn)歸31例行剖宮產(chǎn)終止妊娠(7例MAP，19例MSAP，5例SAP)，18例(8例SAP、7例MSAP、2例MAP)因自發(fā)宮縮自然分娩；孕婦死亡1例(為SAP)，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；胎兒死亡6例，4例因?qū)m死胎內(nèi)給予藥物引產(chǎn)，2例因孕中期要求終止妊娠，均為妊娠期SAP患者；16例(均為MSAP)繼續(xù)妊娠，所有出生嬰兒均健康成活。其中MAP患者住院時(shí)間7～11 d，MSAP患者住院時(shí)間15～32 d。

3 討論

APIP可發(fā)生于妊娠任何時(shí)期，多發(fā)生于妊娠中晚期，72例患者94.5%發(fā)生于妊娠中晚期，與既往報(bào)道一致[3-4]。既往報(bào)道認(rèn)為APIP多發(fā)生于初產(chǎn)婦，但本研究55.6%發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，與報(bào)道資料不同。本研究中50.0%患者發(fā)現(xiàn)膽源性疾病，34.7%有不同程度的高脂血癥，5.6%為高脂血癥合并膽道系統(tǒng)疾病，提示急性胰腺炎的病因以膽源性疾病和高脂血癥為主，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道一致[1,5]。由于妊娠期雌孕激素的增加，膽汁構(gòu)成發(fā)生變化，血清膽固醇升高，引起膽囊收縮及膽管松弛，膽囊排空時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致膽汁淤積、黏稠，從而有利于結(jié)石形成，膽結(jié)石使膽汁逆流，胰液引流不暢，胰管內(nèi)壓增高從而誘發(fā)APIP。近年來(lái)高三酰甘油在APIP發(fā)病中越來(lái)越受到關(guān)注，并且有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠與高三酰甘油有關(guān)[6]。妊娠期孕婦營(yíng)養(yǎng)好，腸道吸收脂肪功能增加，導(dǎo)致血中三酰甘油升高。胰腺腺泡發(fā)生急性脂肪浸潤(rùn)，胰腺實(shí)質(zhì)脂肪變性，大量腹膜后脂肪增加可能是胰腺壞死、感染、膿腫形成的原因。高濃度胰脂酶分解三酰甘油，釋放大量游離脂肪酸導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性損傷，高濃度的乳糜微粒引起血液黏稠度增高，使胰腺小動(dòng)脈和微循環(huán)的急性阻塞，胰腺血管微血栓形成，加重胰腺缺血，即可誘發(fā)APIP形成。有觀點(diǎn)認(rèn)為血三酰甘油≥11.3 μmol/L，即可誘發(fā)胰腺炎，本研究中沒(méi)有1例血三酰甘油≥11.3 μmol/L，大部分只是輕至中度升高。妊娠期增大的子宮既可直接壓迫胰腺，使胰管內(nèi)壓升高，又可壓迫胃、十二指腸，使十二指腸乳頭水腫，膽道運(yùn)動(dòng)功能減弱，膽汁黏稠度增加，形成膽源性APIP。

目前血淀粉酶仍是APIP的主要診斷指標(biāo)，對(duì)于起病72 h的患者，血清脂肪酶比淀粉酶更為敏感。彩超、CT、MRI不僅有利于胰腺炎的診斷及嚴(yán)重度的分型，還可以幫助對(duì)病因的了解。本研究中所有患者均行B超檢查，43例分別于藥流或剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)后完善CT檢查。因?yàn)椴食瑢?duì)胎兒影響小，常為首選。增強(qiáng)CT對(duì)該病的診斷價(jià)值更高，但由于對(duì)胎兒可能有影響，所以選擇檢查時(shí)要慎重。

在抗生素的應(yīng)用上，本研究中所有患者的白細(xì)胞數(shù)均有不同程度的升高，給予抗感染治療，其中分娩前用藥主要包括青霉素類及頭孢類抗生素，部分患者在分娩后加重奧硝唑等藥物聯(lián)合應(yīng)用?？垢腥局委熡兄谧柚乖摬〉倪M(jìn)展，但同時(shí)也增加了胎兒致畸性及其他潛在風(fēng)險(xiǎn)。目前文獻(xiàn)報(bào)道，孕產(chǎn)婦抗感染治療可首選頭孢類及青霉素類，較為安全[7-8]。也有部分學(xué)者建議只有在有明確的膽道感染或已證實(shí)出血壞死性胰腺炎中使用抗生素。

APIP的治療原則上基本與非妊娠期相同，但也要求考慮到產(chǎn)科的相關(guān)問(wèn)題，注意隨時(shí)監(jiān)護(hù)胎兒情況，把握終止妊娠的時(shí)機(jī)。本研究中孕婦死亡1例，并發(fā)ARDS、感染性休克。胎兒死亡6例，均為妊娠期SAP患者，因其低氧血癥和低血容量均可對(duì)胎兒不利，如不及時(shí)治療，補(bǔ)充液體量不充分等將增加胎兒宮死胎內(nèi)的可能。因此早期的診斷、治療，診治期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)及時(shí)終止妊娠是降低胎兒死亡率、改善預(yù)后、確保母嬰安全的基礎(chǔ)。

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溫洪濤，E-mail:wenhongtao@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.20.012

2016-12-27)