張慧 李勇峰 陳潔 王小青

(焦作市第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 河南 焦作 454000)

雙相門冬胰島素50治療2型糖尿病的效果觀察

張慧 李勇峰 陳潔 王小青

(焦作市第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 河南 焦作 454000)

目的 觀察2型糖尿病(T2DM)患者每日3次注射雙相門冬胰島素(BIAsp50-50-50)的臨床療效。方法 選取T2DM患者60例，由“基礎(chǔ)-餐時胰島素”四針治療方案，轉(zhuǎn)變?yōu)椤癇IAsp50-50-50”方案，治療16周，比較FBG和PBG、7點(diǎn)SBGM血糖水平、糖化血紅蛋白(HbAlc)的變化、夜間低血糖發(fā)生率、治療前后胰島素用量及患者體質(zhì)量的改變。結(jié)果 ①治療后HbAlc與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；②治療前后PBG相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；③治療前后7點(diǎn)SBGM血糖相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；④“BIAsp50-50-50”方案每日胰島素總量低于基礎(chǔ)+餐時方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；⑤治療前后患者體質(zhì)量變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；⑥治療前后低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 “BIAsp50-50-50”方案在T2DM治療中療效非劣效于“基礎(chǔ)-餐時”方案，具有良好的安全性和有效性，同時減少了注射次數(shù)，值得臨床推薦。

雙相門冬胰島素50；2型糖尿??；血糖； 糖化血紅蛋白

對于2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者來說，隨病情進(jìn)展，患者胰島β細(xì)胞功能逐漸下降，導(dǎo)致血糖更加難以控制，并可能出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥[1]。胰島素強(qiáng)化治療能有效改善血糖控制，保護(hù)患者殘余胰島β細(xì)胞功能、延緩糖尿病進(jìn)展、減少并延緩并發(fā)癥和合并癥的出現(xiàn)[2]。胰島素強(qiáng)化治療是一種有效的選擇，臨床上經(jīng)常會選擇“基礎(chǔ)-餐時胰島素”方案來達(dá)到控制血糖。但由于基礎(chǔ)胰島素費(fèi)用比較高，給患者個人和家庭帶來了一定的經(jīng)濟(jì)壓力，因此，為患者制定降糖方案時，一方面要考慮臨床療效，同時有必要兼顧藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)問題，在患者治療獲益和個人及社會經(jīng)濟(jì)承受能力之間取得平衡。焦作市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科選取了60例接受“基礎(chǔ)-餐時胰島素”方案治療的2型糖尿病患者，轉(zhuǎn)變?yōu)椤伴T冬胰島素50(BIAsp50-50-50)”注射方案，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 60例門診或住院的2型糖尿病患者，其中男33例，女27例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于25歲；②符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③目前的方案為“基礎(chǔ)-餐時胰島素”每日4針治療方案，且至少堅(jiān)持了3個月以上；④糖化血紅蛋白6.0%～7.5%；⑤23≤BMI≤35；⑥具有更換方案的主動意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脆性糖尿病患者；②合并嚴(yán)重的心腦血管及腎臟疾病者。

1.2 研究方法 ①所有患者在告知相關(guān)的注意事項(xiàng)后，停用原來“基礎(chǔ)-餐時胰島素”治療方案；②原來服用二甲雙胍的繼續(xù)原量維持，沒有服用二甲雙胍的，根據(jù)耐受程度，以0.5 g/d起始，逐漸加量；服用劑量≤1.0 g/d的，以1.0 g/d起始；服用劑量>1.0 g/d的，則直接加量，直到最大耐受劑量1 500～2 000 mg/d；③胰島素方案改為“門冬胰島素50日3次方案(BIAsp50-50-50)”，取原來胰島素總量的90%，按照45%-10%-45%的比例分配到三餐前進(jìn)行皮下注射。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后抽取靜脈血測定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)及餐后2 h血糖(postprandial blood glucose，PBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)及血脂；7點(diǎn)自我監(jiān)測(self-blood glucose monitoring,SBGM)血糖水平，即三餐前、三餐后2 h及睡前血糖，3 d調(diào)整1次劑量，直至血糖達(dá)標(biāo)；在以后16周的觀察期中，7點(diǎn)SBGM血糖(三餐前、三餐后2 h及睡前)，方案改變后前2周監(jiān)測夜間血糖，調(diào)整胰島素的劑量，使餐前血糖小于6.5 mmol/L，餐后2 h血糖小于10 mmol/L。16周后患者體質(zhì)量和每日胰島素劑量的變化，低血糖發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 患者基線指標(biāo)的特點(diǎn) 本研究共篩選了71例2 型糖尿病患者，排除11例患者，最終入組60例患者。其中男33例，女27例；平均年齡(50.7±13.8)歲，平均體質(zhì)量(70.8±20.6)kg，BMI(26.5±6.7)kg/m2，糖化血紅蛋白[(6.9±0.8)%]，靜脈血FBG (6.0±1.9)mmol/L，PBG(9.6±3.1)mmol/L，7點(diǎn)SBGM(三餐前后及睡前)分別為(6.1±2.1)、(9.8±3.7)、(6.0±2.3)、(9.3±3.1)、(5.9±0.9)、(9.8±2.1)、(6.1±1.3)mmol/L，日胰島素總劑量為(40.5±10.6)IU。

2.2 療效評價

2.2.1 HbA1c 治療后HbAlc與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(7.0±1.0 比6.9±0.8，P>0.05)，且HbA1c改變值間差值的雙側(cè)95%CI的上限<0.4%，提示“BIAsp50-50-50”方案的療效性非略于“餐時-基礎(chǔ)方案”。

2.2.2 空腹和餐后血糖 治療后FBG與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(5.9±2.0)mmol/L比(6.0±1.9)mmol/L，P>0.05]，餐后2 h血糖輕度上升，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(10.2±3.4)mmol/L比(9.6±3.1)mmol/L，P>0.05]。

2.2.3 7點(diǎn)血糖 7點(diǎn)血糖監(jiān)測結(jié)果如下：(6.1±1.9)、(10.1±3.7)、(5.9±2.5)、(11.9±2.9)、(6.0±1.9)、(10.8±2.3)、(7.0±1.6)mmol/L，與方案更改前相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 胰島素劑量的比較 16周結(jié)束時每天“BIAsp50-50-50”總劑量略低于基礎(chǔ)+餐時方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(37.5±9.8)mmol/L比(40.5±10.6)mmol/L，P<0.05]，其中8例患者停用了午餐前的胰島素。

2.4 體質(zhì)量的比較 治療后患者體質(zhì)量和BMI與治療前相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[(71.2±19.6)mmol/L比(70.9±20.6)mmol/L和(27.1±7.2)mmol/L比(26.9±6.7)mmol/L，P>0.05]。

2.5 低血糖事件和發(fā)生率 導(dǎo)入期的2周進(jìn)行血糖監(jiān)測，低血糖發(fā)生率為1.0人次/周，無夜間低血糖發(fā)生。胰島素調(diào)整期間低血糖發(fā)生率為2人次/周，高于“基礎(chǔ)-餐時”方案，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過調(diào)整和糖尿病教育，最后2周低血糖發(fā)生率為1.2人次/周，與餐時方案相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?！癇IAsp50-50-50”治療期間加測了夜間01:00～03:00血糖，共發(fā)生6人次輕度低血糖，經(jīng)過胰島素調(diào)整后，睡前血糖維持在7.0 mmol/L左右時，夜間無低血糖事件發(fā)生。

3 討論

應(yīng)用“基礎(chǔ)-餐時”方案治療2型糖尿病，患者血糖情況控制較好，且低血糖發(fā)生率較低，但是“基礎(chǔ)-餐時”方案增加了胰島素的注射次數(shù)，增加了治療的費(fèi)用，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也帶來了生活的不變，而且睡前漏打長效胰島素的機(jī)會增加，帶來了血糖的波動。預(yù)混胰島素類似物每天2次或者3次注射，彌補(bǔ)了“基礎(chǔ)-餐時”方案的不足，而且達(dá)到了相似的療效。多項(xiàng)研究證實(shí)東方人群中糖尿病患者的餐后高血糖更顯著。以歐洲、亞洲人群為研究對象的流行病學(xué)調(diào)查DECODE研究和DECODA研究分析顯示，亞洲2型糖尿病患者單純餐后血糖升高的比例更高[3-4]；李銳等[5]2002—2004 年對2 666例上海市成人居民調(diào)查顯示，2型糖尿病患者餐后高血糖的比例高達(dá)88%；因此在“基礎(chǔ)-餐時”方案轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素治療時，更傾向于高比例的預(yù)混類似物。門冬胰島素50作為一種高比例預(yù)混門冬胰島素制劑，可以提供更多餐時胰島素覆蓋，從而使以餐后血糖升高為主要表現(xiàn)的2 型糖尿病患者的個體化降糖獲得受益。

本研究結(jié)果表明，“基礎(chǔ)-餐時”方案轉(zhuǎn)換為“BIAsp50-50-50”方案后，HbAlc雖有輕度增加，但與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；FBG與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；餐后2 h血糖輕度上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；7點(diǎn)血糖監(jiān)測結(jié)果顯示治療后雖有輕度升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；16周時每天“BIAsp50-50-50”總劑量略低于基礎(chǔ)+餐時方案(P<0.05)，考慮與方案更改后二甲雙胍加量有關(guān)，因?yàn)槎纂p胍本身可以減少胰島素用量；治療后患者體質(zhì)量略有增加(P>0.05)，本研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量的增加主要在早期，后期基本穩(wěn)定，考慮與早期胰島素調(diào)整階段低血糖發(fā)生率較高，預(yù)防性進(jìn)餐較多有關(guān)。胰島素調(diào)整期間低血糖發(fā)生率高于“基礎(chǔ)-餐時”方案(P>0.05)，經(jīng)過調(diào)整和糖尿病教育，最后2周低血糖發(fā)生率為1.7人次/周，與餐時方案相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，睡前血糖維持在7.0 mmol/L左右時，夜間無低血糖事件發(fā)生。

門冬胰島素50是含有50%可溶性門冬胰島素(速效)與50%精蛋白門冬胰島素(中效)，能夠同時滿足基礎(chǔ)和餐時胰島素的需求。門冬胰島素50速效部分起效更快[6-7](起效時間10～20 min)，從而更顯著地控制餐后血糖；峰濃度回落更迅速(1～4 h)，與中效部分疊加更少，從而使其具有減少低血糖發(fā)生的潛在優(yōu)勢。門冬胰島素50在胰島素強(qiáng)化治療中的研究顯示，預(yù)混胰島素類似物組和餐時-基礎(chǔ)胰島素方案組相比，胰島素劑量相似,兩組最終HbA1c水平相當(dāng)。兩組7點(diǎn)血糖譜、平均餐后血糖漂移的下降幅度亦無明顯差異，兩組低血糖事件發(fā)生率相似，不良事件發(fā)生率相似，且體質(zhì)量也無明顯增加[8]，本研究結(jié)果與此相似。在本研究中，發(fā)現(xiàn)改為“BIAsp50-50-50”方案后胰島素用量反而有所減少，部分患者停用中午餐前胰島素，考慮和后期進(jìn)行糖尿病教育有關(guān)。

Cucinotta等[9]研究證明，“BIAsp50-50-50”方案可以有效地控制血糖治療，36周后HbA1c分別達(dá)到6.99%，獲得與“基礎(chǔ)-餐時胰島素”治療方案相類似的血糖控制效果。本研究也表明“BIAsp50-50-50”方案在T2DM治療中療效非劣效于“基礎(chǔ)-餐時”方案，具有良好的有效性和安全性,減少了注射次數(shù)，值得臨床推薦。

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Clinical observation of the efficacy and safety of biphasic insulin aspart 50 in T2DM patients

Zhang Hui, Li Yongfeng, Chen Jie, Wang Xiaoqing

(DepartmentofEndocrinology,theSecondPeople’sHospitalofJiaozuoCity,Jiaozuo454000,China)

Objective To evaluate the efficacy of biphasic insulin aspart 50 thrice a day (BIAsp50-50-50) in T2DM. Methods Sixty T2DM patients were selected by changing basal-bolus regimen to “BIAsp50-50-50”. After treatment for 16 weeks, the difference of of FBG, PBG, 7 points SBGM blood glucose levels, HbA1c, hypoglycemia rate, daily insulin dosage and weight change were compared. Results ①There was no significant difference in HbAlc before and after treatment (P>0.05). ②There was no significant difference in FBG and PBG before and after treatment (P>0.05). ③There was no significant difference in the level of 7 point SBGM (P<0.05). ④There was difference in daily insulin dosage of “BIAsp50-50-50” and “basic-three” bolas (P<0.05). ⑤ There was no significant difference in weight before and after treatment (P>0.05). ⑥There was no diffenence in prevalence of hypoglycemia before and after treatment (P>0.05). Conclusion Compared with “basal-bolus regimen”, “BIAsp50-50-50” regimen showed superiority in injection times, satisfactory efficacy and safty. “BIAsp50-50-50” is worth of clinical recommendation.

biphasic insulin aspart 50; type 2 diabetes mellitus; glucose; glycosylated hemoglobin

R 587.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.004

2016-12-08)