周 萌，梁 濤

ICU獲得性吞咽障礙的研究現(xiàn)狀

周 萌，梁 濤

綜述了ICU獲得性吞咽障礙的概念、機制、流行病學及發(fā)生現(xiàn)狀，ICU獲得性吞咽障礙發(fā)生的危險因素、危害及評估方法，提示醫(yī)護人員應對獲得性吞咽障礙的高危病人給予高度關注，對已發(fā)生獲得性吞咽障礙的病人要及時采取一定的措施,預防獲得性吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生。

獲得性吞咽障礙；ICU；現(xiàn)狀

ICU獲得性吞咽障礙是指危重病人由于疾病,治療或其他醫(yī)源性因素如氣管插管等導致的吞咽障礙[1]。在ICU中,氣管插管病人普遍存在,并且插管時間較長,拔管后有獲得性吞咽障礙的發(fā)生。Bordon等[2]研究表明,44%～83%的機械通氣病人在拔管后存在吞咽障礙。ICU病人發(fā)生獲得性吞咽障礙,可能會導致誤吸從而引起吸入性肺炎,延遲經(jīng)口進食從而導致胃腸功能恢復緩慢等[3-6]。這些可能會最終延長病人住院時間,增加醫(yī)療資源使用量。本研究將從概念及機制、流行病學及發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素、導致的危害及評估幾個方面對ICU獲得性吞咽障礙的研究現(xiàn)狀進行介紹。

1 ICU獲得性吞咽障礙的概念及機制

吞咽障礙是指由多種原因引起的,由于攝食-吞咽過程中一個或多個階段受損而導致吞咽困難的一組臨床綜合征。通常包括3個病理過程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸[1]。在ICU中,危重病人由于疾病,治療或其他醫(yī)源性因素如氣管插管等導致的吞咽障礙,區(qū)別于原發(fā)性吞咽障礙(病因不明),被稱為ICU獲得性吞咽障礙。即病人在進入ICU之前無吞咽障礙的發(fā)生,進入ICU之后各種原因導致吞咽障礙的發(fā)生(前后使用相同工具評估),多數(shù)吞咽障礙的病人發(fā)生在拔除氣管插管之后,又被稱為拔管后吞咽障礙[1]。ICU獲得性吞咽障礙發(fā)生機制尚不明確,主要與氣管插管時間延長有關,其發(fā)生機制是多方面的,可能與以下因素有關：聲門區(qū)解剖結構的改變、黏膜炎癥反應等導致正常吞咽功能的破壞；口咽喉部肌肉長期不活動導致其肌肉萎縮；神經(jīng)肌肉阻滯劑如麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥等的使用導致生理性的氣道保護反射遲鈍等[2]。

2 ICU獲得性吞咽障礙流行病學

2.1 吞咽障礙流行病學 隨著人口壽命的延長和疾病、傷害、手術等機會的增加,吞咽障礙的發(fā)病數(shù)日益增多。據(jù)統(tǒng)計,美國60歲以上一般狀況顯示正常的老人中約有50%有不同程度的吞咽障礙。以腦卒中為例,美國每年新發(fā)生的卒中病人約50萬人,約40%并發(fā)吞咽障礙,其中約20%死于吸入性肺炎。美國全國因為吞咽障礙病人吞咽食物時進入氣管導致窒息致死者每年超過1萬人[7]。

2.2 ICU獲得性吞咽障礙的流行病學及發(fā)生現(xiàn)狀 20世紀50年代首先報道了全身麻醉氣管插管后存在誤吸風險；20世紀60年代報道了幾例氣管切開清醒病人存在吞咽障礙；20世紀70年代末期,沒有氣管切開,僅氣管插管病人引起喉部損傷導致吞咽障礙被廣泛描述；20世紀90年代首次報道了長期氣管插管(>48 h),拔管后吞咽反射受損會導致病人預后不佳,危重癥病人的獲得性吞咽障礙逐漸引起重視；美國每年有超過700 000例病人因急性呼吸衰竭需要氣管插管,其中超過400 000例病人依靠氣管插管而存活下來，在這部分病人中“很大一部分”存在吞咽困難,但因為缺乏統(tǒng)一的診斷標準,在臨床上常被忽視,其報道的發(fā)病率尚不一致[1]。Barker等[4]對254例心臟術后且發(fā)生延遲拔管(插管時間大于48 h)的病人進行吞咽功能的評估,51%(130例)的病人發(fā)生了吞咽障礙。由于延遲拔管的時間定義不同(插管時間超過8 h、24 h或48 h),不同研究報道發(fā)生延遲拔管的病人吞咽障礙的發(fā)生率在34%～56%[3,8-9]。Kwok等[5]對270例創(chuàng)傷病人拔管后24 h內(nèi)進行床旁吞咽功能的評估,口咽期吞咽障礙的病人發(fā)生率為42%。

3 ICU獲得性吞咽障礙發(fā)生的危險因素

ICU獲得性吞咽障礙的危險因素還不夠明確,目前研究表明比較明確的主要危險因素包括以下幾個。

3.1 高齡 高齡是獲得性吞咽障礙發(fā)生的危險因素,老年人更容易發(fā)生獲得性吞咽障礙[2,10]。Bordon等[2]研究表明55歲以上的病人獲得性吞咽障礙的發(fā)生率比55歲以下病人將增高2.5倍。另有研究將65歲以上氣管插管老年病人與65歲以下年輕病人相比,老年組發(fā)生吞咽障礙并發(fā)吸入性肺炎的比例為52%,年輕組吞咽障礙并發(fā)吸入性肺炎發(fā)生率為36%[11]。

3.2 氣管插管時間 延遲拔管被認為是術后發(fā)生獲得性吞咽障礙發(fā)生的獨立預測因子[1,4,6,12]。有研究表明,普通心臟手術后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率為3%～4%,但如果氣管插管時間延長至48 h,術后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率將升高到51%[13]。Kwok等[5]研究表明,氣管插管時間每增加1 d,獲得性吞咽障礙發(fā)生的風險將增加25%。

3.3 合并癥 病人術前合并腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肺部感染等疾病,術后拔管后獲得性吞咽障礙發(fā)生率將明顯升高[4,13]。

3.4 其他 術后拔管后如果再次插管或進行氣管切開,也將增加獲得性吞咽障礙的發(fā)生率。另有研究顯示,如果在術前或術后進行經(jīng)食管超聲心動圖,術后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率將增高[14]。

4 ICU獲得性吞咽障礙導致的危害

獲得性吞咽困難會導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、并發(fā)癥風險增加,每年造成的花費超過50億美元[1]。

4.1 ICU獲得性吞咽障礙導致誤吸及窒息 吞咽障礙主要是影響病人的進食活動,大部分吞咽障礙病人在進食和飲水過程中,會因為異常的吞咽不能很好地保護氣道,導致食物或分泌物吸入氣道,即誤吸。誤吸是導致窒息和肺部感染的最主要原因[15]。有誤吸的吞咽障礙者如果發(fā)生大的食團的吸入,就會有導致窒息的可能,一旦發(fā)生可直接導致死亡,在文獻中有窒息的病例報道[16]。

4.2 ICU獲得性吞咽障礙導致吸入性肺炎 有研究對吞咽障礙病人發(fā)生繼發(fā)性吸入性肺炎不良后果的調(diào)查發(fā)現(xiàn),吸入性肺炎的發(fā)生可增加病人30 d死亡率(OR=2.2,95%CI為1.8～2.7)和1年死亡率(OR=3.0,95%CI為2.5～3.7)[17]。Macht等[6]做了一項回顧性觀察隊列研究,374例發(fā)生吞咽障礙的病人中,20%病人發(fā)生了吸入性肺炎,18%病人進行了再次插管,發(fā)生吞咽障礙者平均住院時間(8.0 d)比未發(fā)生者平均住院時間(5.0 d)延長，住院期間死亡率達18%。

4.3 ICU吞咽障礙可導致營養(yǎng)不良及脫水 主要與病人長期熱量攝入不足和水攝入量不足有關。長期的營養(yǎng)不良使病人身體處于很虛弱的狀態(tài),這種狀態(tài)不僅影響原發(fā)病的恢復,而且也會增加各種感染的機會，導致壓瘡的發(fā)生等[18]。吞咽障礙導致病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等,增加再插管率和死亡率,嚴重影響病人的預后,增加住院時間,最終導致醫(yī)療資源使用量增加。

5 ICU獲得性吞咽障礙的評估方法

5.1 實驗室評估法 即一些特殊設備儀器的檢查,包括電視熒光鏡檢查、內(nèi)鏡檢查、測壓檢查、超聲檢查、脈沖血氧定量法等檢查方法[19]。其中比較常用的為吞鋇電視透視檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)。VFSS是目前被國際上公認的診斷吞咽障礙的金標準之一[20-21],可直接觀察整個吞咽的過程及滯留、誤吸等情況,并可以對吞咽障礙的狀況進行量化。但因其需要專門的設備,要求病人的配合,且接受X線輻射,所需時間較長、費用較高,從而限制了其臨床應用[22]。

5.2 床旁/臨床評估法

5.2.1 洼田飲水試驗(Water Swallowing Test,WST) 由日本學者洼田俊夫1982年提出,是最經(jīng)典的吞咽功能篩查試驗,將吞咽功能分為5級,其操作簡單,分級清楚,能夠發(fā)現(xiàn)吞咽過程中的某些異常情況,從而篩查出吞咽障礙的病人,并對其吞咽障礙的嚴重程度進行分級[23]。具體操作方法如下：用30 mL溫水進行試驗,正常為5 s內(nèi)將水一飲而盡,無嗆咳；輕度為5 s內(nèi)1次飲盡,有嗆咳；中度為5 s～10 s內(nèi)分2次以上飲完,有嗆咳；重度為嗆咳多次發(fā)生,10 s內(nèi)不能飲完[22]。

5.2.2 標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA) 由Ellul[24]1996年首先報道,經(jīng)科學設計專門用于評定病人的吞咽功能,評定內(nèi)容由易到難,可避免引起部分重度吞咽障礙病人的強烈反應。該量表分為3個部分：①臨床檢查,包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽,總分8分～23分；②讓病人吞咽5 mL水3次,觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況,總分5分～11分；③如上述無異常,讓病人吞咽60 mL水,觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等,總分5分～12分。該量表的最低分為18分,最高分為46分,分數(shù)越高,說明吞咽功能越差[25]。

5.2.3 吞咽障礙7級評價法 由日本學者才藤榮一于1999年制定,適用于腦卒中后吞咽困難的各期評價,對臨床治療有一定的指導價值。該量表把癥狀和康復治療的手段相結合,將吞咽困難分為7級,各級之間界限明確,在一定程度上簡化了評價方法。但是,該量表不能預測肺炎的發(fā)生及結局,且項目定義復雜、評定費時,還要求結合電視透視檢查的結果,故使用難度較大[25]。且在我國使用過程中未曾進行過信度、效度研究[20]。

5.2.4 蘇格蘭國家指南評定量表(Scottish Intercollegiate Guidelines,SIG) SIG在國際上評價較高,有較高的信度和效度,在2004年即被確立為蘇格蘭國家吞咽困難診斷指南。該量表分別涉及意識評估、頭與軀干的控制、喉上提是否異常、進食液體后觀察有無異常。如是否誘發(fā)出吞咽動作、有無咳嗽、咳嗽延遲、吞咽后聲音改變、嗆咳以及口腔衛(wèi)生、持續(xù)觀察肺部感染、牙齒狀況、能否進食固體食物，有無食管和胃的疾病等[21]。

5.2.5 Gugging吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS) 由Trapl等[26]2007年研究設計,包括間接吞咽測試(初步檢查)和直接吞咽測試(分別按順序測試糊狀食物、液體食物和固體食物)。全面評價了各種性狀的食物,包括半固體、液體和固體食物的吞咽情況,打破了絕大多數(shù)工具僅包含了對液體吞咽進行測試,未能全面反映各種性狀食物的吞咽情況的缺點,并根據(jù)吞咽障礙程度推薦了詳細的飲食指導,對吞咽障礙病人入院后的護理有較大指導意義[27]。

5.2.6 洼田飲水試驗聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測法 有研究表明血氧飽和度定量基線水平下降超過2%則與誤吸相關[28],若聯(lián)合床旁吞咽試驗,可以避免單純飲水試驗漏診隱匿性誤吸的情況,取得較好的靈敏度和特異度[29]。聯(lián)合試驗具體操作如下：用Mindta Plusox-7脈沖血氧定量儀測定血氧飽和度,探極放置在健側手食指上,記錄基線值,連續(xù)測定洼田飲水試驗期間和此后2 min的血氧飽和度,記錄最大值和最小值,間隔2 min后重復1次(如果血氧飽和度降低大于10%則不再做吞咽,防止引起窒息),以基線值和最小血氧飽和度值之差計算血氧飽和度降低值大于2%,即提示存在吞咽障礙或誤吸。

5.2.7 臨床護理用吞咽功能評估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool,CNSAT) 由黃寶延等[30]研制的一種適合臨床護士使用初步篩選腦血管病病人有無吞咽障礙的臨床評估工具。該工具有6個條目,每個條目有4個等級,評分為0分、2分、4分、6分,4分為吞咽障礙可疑,6分為初步判斷吞咽障礙的臨界值。作者對該工具進行了測量學檢驗,同質(zhì)性信度較好,Cronbach’s α為0.889；同時與才藤榮一吞咽障礙7級評價法有較好的相關性(r=-0.878),提示其具有較好的效標關聯(lián)效度。CNSAT是一種簡單、方便、安全的評估工具,適合臨床護理工作者評估腦血管病病人的吞咽功能,并能初步篩選出存在吞咽障礙的病人。但目前還沒有被廣泛應用,沒有其他人對其應用的報道。以上工具大多數(shù)用于神經(jīng)科病人的吞咽功能評估,目前并沒有ICU獲得性吞咽障礙病人的專門評估工具,如何選擇較好的工具評估該類病人還需要進一步探討。

6 小結

綜上所述,ICU獲得性吞咽障礙的發(fā)生會帶來一系列不良后果,所以也逐漸成為醫(yī)護人員對ICU病人值得關注的問題。應做好及時評估,及時發(fā)現(xiàn)，對獲得性吞咽障礙的高危病人給予高度關注；已經(jīng)發(fā)生的病人,要及時采取一定的措施,如吞咽功能訓練、攝食管理等,及時預防獲得性吞咽障礙病人并發(fā)癥的發(fā)生,減少住ICU時間及住院時間,從而減少醫(yī)療資源使用量,提高臨床醫(yī)療護理服務。

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(本文編輯蘇琳)

Research status quo of ICU patients with acquired dysphagia

Zhou Meng,Liang Tao

(School of Nursing Peking Union Medical College,Beijing 100144 China)

周萌，碩士研究生，單位：100144，北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院(北京大學第一醫(yī)院)；梁濤(通訊作者)單位：100144，北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.005

1009-6493(2017)03-0268-04

2015-12-06;

2016-10-31)

引用信息 周萌，梁濤.ICU獲得性吞咽障礙的研究現(xiàn)狀[J].護理研究，2017，31(3)：268-271.