蔣 輝 滕義和

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱 150036）

滕義和名老中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗淺談

蔣 輝 滕義和

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱 150036）

滕義和教授，全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承指導老師，著名中醫(yī)骨傷科專家，從事中醫(yī)骨傷科臨床及科研工作50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。對骨傷骨病有著獨到的見解和治法?，F(xiàn)將其審因論治腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗總結如下。

1 審因論治與治療要旨

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”、“痹證”范疇?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皾駳庀屡R，腎氣上從，當其時反腰椎痛，動搖不便也”。《素問·束腰痛》：“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”。滕老通過長期的臨床觀察，將腰椎間盤突出癥基本分為三型。抬拾重物，跌仆扭閃，體位不正或用力不當?shù)葘е卵拷?jīng)絡氣血運行不暢，瘀血內停，氣血阻滯不通，“不通則痛”而發(fā)為腰痛，證屬氣滯血瘀；先天稟賦不足，或久病體虛、年老體衰、房事不節(jié)使腎虧腰府失養(yǎng)而腰痛，證屬肝腎虧虛；久居潮濕環(huán)境，或汗出當風，冒雨著涼，風、寒、濕邪趁虛而入，阻滯氣血經(jīng)脈而發(fā)腰痛，證為寒濕痹阻。腰痛的基本病機是腰府失養(yǎng)，筋脈痹阻。腰為腎之府，由腎之精氣所溉，腎精虧虛，腰府則失其溫煦、濡養(yǎng)。足太陽膀胱經(jīng)、任督?jīng)_帶皆布于腰間，外邪或跌仆扭挫影響腰部氣血運行，筋脈痹阻。對于腰椎間盤突出癥的治療，滕老主張標本同治，內外兼顧，審因論治。

2 醫(yī)案舉例

2.1 氣滯血瘀型

趙某，男，39歲，工人，2016年05月19日初診。腰疼伴左下肢放射痛3個月?；颊?個月前抬拾重物時不慎扭傷腰部，當即腰部痛如針刺、活動受限。久坐后腰痛加劇，咳嗽、打噴嚏疼痛加重并向左下肢放散、伴小腿外側麻木。診見：腰椎前凸消失，發(fā)板變直，前屈、后伸明顯受限，L4-L5棘間左旁壓痛（+），直腿抬高試驗左35°、右75°，左小腿外側皮膚感覺減退，左踇趾背伸肌力減弱，跟腱反射及膝腱反射正常，舌淡紫，脈弦澀。腰椎CT示：L4-5間盤向左后突出，纖維環(huán)完整，神經(jīng)根及硬膜囊受壓。診斷為“腰椎間盤突出癥”，證屬氣滯血瘀，治以活血化瘀、行氣止痛。

處方：郁金25g，木香15g，雞血藤25g，延胡索15g，三棱15g，莪術15g，天麻25g，伸筋草25g，白芍25g，山茱萸15g，杜仲20g，川牛膝25g。7劑，每日1劑水煎服，早晚分服。并囑患者臥平板床休息。

二診：服藥1周，腰痛減輕，功能明顯改善。直腿抬高試驗左50°,右80°，但左踇趾背伸肌力仍弱。在活血化瘀、行氣止痛基礎上加強補腎壯骨、舒筋通絡之法。擬方：上方去雞血藤、延胡索、三棱、莪術，加狗脊25g、續(xù)斷20g。繼服14劑。

三診：病情明顯好轉，患者拒服中藥，故改外敷法治之。方劑組成：透骨草30g，伸筋草30g，赤芍15g，紅花15g，杜仲20g，川牛膝25g，郁金25g，木香15g，威靈仙25g。1劑裝入布袋，浸濕蒸熱，早晚熱敷腰部，1劑用2天。共治療1個月，病愈，已恢復工作。1年后隨訪未見復發(fā)。

按語：滕老認為多數(shù)腰椎間盤突出癥是由于急性腰扭傷或慢性勞損，以致腰部氣血瘀滯，阻滯經(jīng)絡，經(jīng)脈不通，不通則痛，而出現(xiàn)腰部刺痛拒按，轉側不能。治宜活血化瘀、行氣止痛，擬方：顛倒木金湯加味。此方由《醫(yī)宗金鑒》木金散化裁而來。方中郁金活血化瘀，行氣止痛；木香行氣止痛，使氣行則血行，共為君藥。三棱、莪術、延胡索活血祛淤止痛；雞血藤養(yǎng)血活血，舒筋通絡，共為臣藥。白芍、伸筋草養(yǎng)筋舒筋；天麻息風止痛，善治肢體麻木，共為佐藥。山茱萸、杜仲、川牛膝補肝腎，壯腰膝，強筋骨，共為使藥之用。此方活血與行氣配伍、祛瘀與養(yǎng)血同施，攻補兼施，扶正祛瘀。合用使血活瘀化氣行，則諸證可愈，為治血瘀腰痛之良方。

2.2 肝腎虧虛型

張某，男，73歲，2016年10月14日初診。腰痛、腰膝酸軟無力2年，加重3個月?；颊咭蜷L期久坐，2年前逐漸感覺腰膝酸軟無力，活動加重，休息減輕，近3個月腰痛加重，不能久坐久站，伴有乏力盜汗，頭暈，耳鳴，遺精。診見：慢性病容，面色無華，眼周發(fā)黑，腰板直，活動受限，L3-S1棘突左旁壓痛（+），直腿抬高試驗左50°、右60°，左跟腱反射減弱，左下肢肌肉萎縮。舌紅少苔，脈細數(shù)。腰椎CT示：L1-L5椎體退行性變，L4-L5、L5-S1間盤突出，神經(jīng)根、硬膜囊受壓。診斷為“腰椎間盤突出癥”，證屬肝腎虧虛。治以補肝腎、強筋骨。

處方：熟地黃30g，山茱萸25g，山藥20g，枸杞15g，牡蠣15g，龜板15g，白芍25g，伸筋草25g，杜仲20g，菟絲子15g，牛膝25g。14劑，每日1劑水煎服，早晚分服。

二診：自覺服藥2周后體力恢復，腰痛減輕，舌淡少苔，脈沉細。前方加狗脊20g。繼服21劑。

三診：服藥后腰腿有力，活動輕快，但時有頭暈、耳鳴、乏力、盜汗、納差，上方去牡蠣，加地骨皮25g、石菖蒲20g。服14劑后，病情明顯好轉，諸癥悉除，面有亮色，囑服左歸丸繼續(xù)鞏固療效。

按語：該病案系老年腰椎間盤突出癥患者，主證見一派腎陰虛之象。方中重用熟地黃滋陰填精，大補真陰為君藥。山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗；山藥補脾益陰，滋腎固精；枸杞補腎益精，養(yǎng)肝明目；牡蠣、龜板為血肉有情之品，峻補精髓，均為臣藥。白芍、伸筋草養(yǎng)筋舒筋；菟絲子、牛膝、杜仲益肝腎，強腰膝，健筋骨，共為佐藥。諸藥合用，共奏滋陰補腎，填精益髓之效。該方純補無瀉，陽中求陰。張介賓《景岳全書·新方八陣》中主張：“補陰不利水，利水不補陰，而補陰之法不宜滲”，故重用六味地黃丸中的三補而去三瀉，加入枸杞、牛膝、龜板加強滋補腎陰之力，又加菟絲子補陽益陰，陽中求陰，即張介賓所謂：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”之義。

滕老在臨證時還常遇到偏腎陽虛患者，其主證見：腰膝痿軟，筋骨冷痛，四肢不溫，頭暈耳鳴，陽痿遺精，尿頻帶下，脈細無力，舌質淡，苔薄白。治宜補腎助陽，擬方：金匱腎氣丸加減。處方：杜仲、川斷、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子、狗脊、牛膝。

2.3 寒濕痹阻型

馮某，女，51歲，2016年11月23日初診。腰腿酸冷沉痛1月余?；颊?個月前，因勞后出汗，腰部著涼后常感腰酸腿沉，畏風畏寒，得溫則減，遇陰雨天加重。近日腰痛加重，左下肢麻木不仁，跛行。診見：腰板直，活動受限，L5-S1棘突左旁壓痛（+），直腿抬高試驗左45°、右60°，左小腿后外側感覺減退，左跟腱反射減弱。舌淡苔白膩，舌邊有齒痕，脈沉遲緩。腰椎CT示：L5-S1間盤向左后突出，壓迫神經(jīng)根及硬膜囊。診斷為“腰椎間盤突出癥”，證屬寒濕痹阻，治以散寒化濕、通痹活絡、內外兼治。

內服方：威靈仙25g，防風20g，桂枝15g，伸筋草25g，茜草20g，當歸15g，川芎15g，熟地黃30g，山茱萸15g，山藥20g，杜仲20g。14劑，每日1劑水煎服，早晚分服。

外用方：附子15g，川烏15g，桂枝15g，透骨草25g，淫羊藿30g，伸筋草30g，杜仲20g，川牛膝25g，郁金25g，木香15g。7劑，1劑裝入布袋，浸濕蒸熱，早晚熱敷腰部，1劑用2天。

二診：經(jīng)上方內服及外用2周后，腰部酸痛及怕冷癥狀明顯減輕，但腰部仍僵硬發(fā)板，前屈、后仰受限，時有心悸氣短，腰膝酸軟無力，舌淡苔白，脈細弱，此乃肝腎虧虛，氣血不足之證。治宜祛風寒、止痹痛、益肝腎、補氣血。擬方：桑寄生25g，桂枝15g，防風15g，熟地黃30g，杜仲20g，牛膝25g，秦艽15g，茯苓15g，川芎15g，黨參20g，當歸15g，白芍25g，甘草15g。14劑，煎服法同上。

三診：服上藥2周，腰活動自如，下肢抬腿有力，能做一般家務。1年后隨訪未見復發(fā)。

按語：內服方中，靈仙、防風祛風化濕散寒，共為君藥。桂枝、伸筋草溫經(jīng)散寒，舒筋通絡為臣藥。茜草、當歸、川芎活血化瘀；熟地黃、山茱萸、山藥補肝腎、強腰膝，共為佐藥。杜仲補腎壯骨，兼引藥入腰為使藥。外用方中，重用附子、桂枝、川烏，溫經(jīng)散寒，通絡止痛，加強祛風散寒之功。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率為5%-10%，占腰腿痛病人的60%以上。且好發(fā)于20～40歲的青壯年，占發(fā)病總人數(shù)的80%，男性多于女性［1］。近年來，由于人們生活、工作方式的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病有上升趨勢。滕老在腰椎間盤突出癥的治療上經(jīng)驗豐富、療效肯定，其標本同治、內外兼顧、審因論治的治療思想和用藥特點，值得臨床學習與借鑒。

[1] 秦曉潔,陳麗,許艷.淺談腰椎間盤突出癥的中醫(yī)療法[J].當代醫(yī)藥論叢:2014,12(1):164-165.