范 軍 原 洋

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院·300120）

車樹強(qiáng)教授治療腎性血尿臨證經(jīng)驗(yàn)*

范 軍 原 洋**

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院·300120）

腎性血尿病因病機(jī)復(fù)雜,病程纏綿，車教授認(rèn)為氣滯、痰壅、熱結(jié)、血瘀為腎性血尿遷延的根本病機(jī)。血、氣、水三者關(guān)系密切，從這三者入手，合用清、消二法，通過理氣散結(jié)、清熱利濕、活血化瘀的治法祛除陳積方能使疾病向愈。

車樹強(qiáng) 腎性血尿 中醫(yī)藥治療

車樹強(qiáng)教授是天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，師承中醫(yī)腎病專家張大寧教授，從事腎病工作30余年，在急慢性腎炎、急慢性腎功能衰竭等疾病的治療及研究方面取得了顯著成就，車教授將消法和清法合用在治療腎性血尿臨床取得了良好的療效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

腎性血尿是指除外泌尿系結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、藥物等影響，因腎小球病變導(dǎo)致的尿中出現(xiàn)畸形紅細(xì)胞的疾病。西醫(yī)臨床診斷為腎小球腎炎、隱匿性腎炎等。該病臨床易反復(fù)，病程長(zhǎng)，臨床可沒有癥狀或者伴有乏力、腰膝酸軟等，每遇受涼、勞累等因素而誘發(fā)或加重，給治療帶來困難。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)將腎性血尿歸屬于“尿血”、“溺血”、“溲血”范疇[1]。《靈樞·邪客》中載“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”?！夺t(yī)宗必讀·新著四言脈訣》中載“脈者血脈也，血脈之中氣道行焉。五臟六腑以及奇經(jīng)，各有經(jīng)脈，氣血流行，周而復(fù)始，循環(huán)無端，百骸之間，莫不貫通”。可見氣和津液的充沛和功能正常是血化生和運(yùn)行正常的前提。清·唐容川《血證論》中載：“金清則水清，水寧則血寧”，血與氣、水之間關(guān)系密切，車教授認(rèn)為，治療應(yīng)從這三者入手。氣為血之帥，氣不行則血、水、津液轉(zhuǎn)輸異常。氣機(jī)郁滯，水濕內(nèi)停，郁久化熱，煎液為痰壅結(jié)于脈道，脈道不暢迫血妄行；外感風(fēng)熱或者陰虛內(nèi)生虛熱，熱邪灼傷腎絡(luò)，血逸脈外；瘀血久停新血不生，周身百脈不得濡養(yǎng)，則血道受損，血不能循常道則外溢形成血尿。因此氣滯、痰壅、熱結(jié)、血瘀是腎性血尿遷延難愈的根本。

2 治法探究

清法、消法均源于《內(nèi)經(jīng)》。《素問?至真要大論》曰：“熱者寒之，溫者清之，……堅(jiān)者消之，客者除之，……結(jié)者散之，……有余折之，……邪氣盛者辟奪之”。至清?程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，“清”法和“消”法作為“八法”的重要組成部分首次被提出。清法即是運(yùn)用寒涼之品治療熱證的治法，以甘寒、苦寒、咸寒的藥物清氣分和血分之熱，或根據(jù)熱邪所在的臟腑不同以清臟腑之熱。此法對(duì)熱毒熾盛及虛熱證均可應(yīng)用，具有清熱解毒，涼血透熱、清熱除濕等作用。

消法[2]即消導(dǎo)、消散，是用理氣、消積、化痰、祛瘀的藥物祛除留滯于臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉間的壅滯的治法。此法奠基于《傷寒雜病論》，雖未被提出，但消散水氣、軟堅(jiān)散結(jié)等法已應(yīng)用于臨床實(shí)踐；《金匱要略》將消法拓展到活血化瘀用于治療瘀血，后世醫(yī)家也對(duì)此法進(jìn)行不斷地豐富和發(fā)展。

腎性血尿，其病程長(zhǎng)，無論是由虛導(dǎo)致的有形實(shí)邪的固積，或是由邪實(shí)導(dǎo)致的病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，邪不去則機(jī)體功能難以恢復(fù)，更會(huì)進(jìn)一步損害機(jī)體正氣，促進(jìn)疾病的發(fā)展。所以一味用收斂固澀之法雖可能獲得一時(shí)之效，但不能治其根本，反而會(huì)閉門留邪，使病情更加復(fù)雜。車教授認(rèn)為不能見出血就止血，應(yīng)基于氣滯、痰壅、熱結(jié)、血瘀腎性血尿遷延難愈的根本病機(jī)采用理氣散結(jié)、清熱祛濕、清營(yíng)化瘀法，通因通用，故清法和消法合用祛除致病因素方是治本之法[3]。

3 辨治經(jīng)驗(yàn)

血、氣、水三者密切相關(guān)，清、消兩法合用治療腎性血尿可從這三者入手。

3.1 從氣論：理氣散結(jié)

《丹溪心法》中載:“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣”。車教授臨床治療腎性血尿雖常用補(bǔ)益脾腎以增強(qiáng)其統(tǒng)血攝血的功能，但認(rèn)為對(duì)于氣滯痰阻導(dǎo)致的腎性血尿則應(yīng)用理氣散結(jié)之法。

從氣論治應(yīng)從外因和內(nèi)因兩個(gè)方面考慮。情志失調(diào)、飲食失節(jié)等導(dǎo)致三焦氣機(jī)不利則會(huì)導(dǎo)致氣滯水停，痰涎壅塞，氣血津液轉(zhuǎn)輸失常，五臟百脈不得濡養(yǎng)，心主血，肺朝百脈，肝藏血，脾統(tǒng)血，腎攝血的功能失常，最終導(dǎo)致血尿的發(fā)生?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，風(fēng)邪襲表，肺氣失宣，導(dǎo)致其主氣、主水的功能受損，外邪是導(dǎo)致血尿反復(fù)出現(xiàn)或者加重的重要因素。因此車教授認(rèn)為臨證治療時(shí)要注意內(nèi)、外因?qū)膊〉墓餐绊憽Ｓ捎谇橹臼д{(diào)，飲食失節(jié)等內(nèi)因所致者，臨床常見鏡下血尿、胸悶氣短，善嘆息，納呆等癥狀。車教授以理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)為法，用小柴胡湯合溫膽湯加減治療，常用理氣藥如陳皮、青皮、枳殼、香附、佛手、木香、柴胡、郁金、厚樸等配伍化痰散結(jié)藥如法半夏、膽南星、川貝、浙貝、僵蠶、白芥子配伍荔枝核，夏枯草等兼有散結(jié)作用的藥物以理氣化痰散結(jié)；對(duì)于兼有外感的患者，考慮肺為嬌臟、主皮毛易于感受外邪，肺病則氣膹郁而化熱，熱壅為毒，所以風(fēng)邪常兼熱、毒侵襲肺衛(wèi)，治以解表透邪。臨床車教授多用銀翹散加清熱止血藥治療，藥如金銀花、連翹、防風(fēng)、荊芥、牛蒡子、蟬蛻、白茅根、蘆根、生地黃、玄參等。車教授臨證重視患者出現(xiàn)的咽喉不適癥狀，如咽喉干燥、紅腫、灼熱、疼痛等，常加入牛蒡子、薄荷、射干、蘆根等治療。

3.2 從濕論：清熱祛濕

吳琨在《醫(yī)方考》中說：“下焦之病，責(zé)于濕熱”。《醫(yī)學(xué)入門》：“溺血純血全不痛，暴熱實(shí)熱利之宜”?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“脾者屬土也，是能克制水邪的臟器，水精不布，則壅成濕熱，陷下傷腎?！睗裥在呄?，郁于下焦化熱，或脾經(jīng)濕熱內(nèi)陷下傳結(jié)于膀胱均導(dǎo)致血尿。臨床常見尿少色深渾濁，或伴有惡寒發(fā)熱，口干口苦，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。車教授認(rèn)為濕熱互結(jié)難解，只清熱則濕邪難去，徒利濕則易傷陰助熱，故應(yīng)濕熱兼顧用清熱祛濕法，因三焦為水液代謝的樞紐，清熱利濕治療當(dāng)分三焦論治?！爸紊辖谷缬穑禽p不舉”，車教授常用藿香、竹葉、豆豉、佩蘭、杏仁、桔梗等疏表宣肺，清熱化濕；“治中焦如衡，非平不安”則用陳皮、半夏、厚樸、枳殼、茵陳、黃連等以苦溫燥濕以宣暢中焦；“治下焦如權(quán)，非重不沉”，多用八正散合茵陳五苓散加減治療，白花蛇舌草[4]、土茯苓、黃柏、薏苡仁等是此型常用的藥物。臨床治療應(yīng)辨清濕熱的輕重，兼顧正氣的虧損，攻補(bǔ)兼施。

3.3 從血論：活血化瘀

《太平圣惠方?治尿血》言：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也?！毙囊茻嵊谛∧c，或外來邪熱客于膀胱和腎臟，熱灼血絡(luò)，津少血枯成瘀，損傷血脈，血得熱妄行，形成血尿。熱入營(yíng)分當(dāng)透熱轉(zhuǎn)氣，可用金銀花、連翹、竹葉等藥；熱入血分，恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，可用生地、赤芍、丹皮等藥。此類患者臨床常表現(xiàn)為小便色赤，或夾有血塊，或伴有心煩，口渴，舌紫暗，舌下絡(luò)脈迂曲。

治療常采用清營(yíng)祛瘀之法，用犀角地黃湯合血府逐瘀湯。瘀血的形成有虛實(shí)之別，因虛是血瘀形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)，而實(shí)邪則會(huì)進(jìn)一步加重瘀血，出血日久瘀血進(jìn)一步加重，使血尿纏綿難愈。因此對(duì)于血尿遷延日久不愈的患者應(yīng)重視瘀血的祛除[5]。瘀血程度輕者，可選用川芎、赤芍、牡丹皮等藥物以行氣活血，涼血止血；瘀血加重，可見舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈迂曲紫粗，常選用三棱、莪術(shù)等行破血消積的藥物以破癥散結(jié)，通以通用。對(duì)于瘀血疼痛明顯的患者多用蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥等既可活血又具有較強(qiáng)止痛力量的藥物以活血祛瘀、通絡(luò)止痛；對(duì)于伴有出血的患者，可選用茜草、蒲黃炭、三七等化瘀止血藥物以活血化瘀并防止出血；對(duì)于血瘀日久者可選用蟲類活血藥，取其能行能攻之性增強(qiáng)活血力量，但是此類藥物藥性峻烈，久用易傷血耗氣，故應(yīng)中病即止，不可久用；對(duì)于水濕明顯者可選用澤蘭、益母草等活血利水藥，血水同治使瘀水并除。瘀血的形成非血獨(dú)病，與氣、水、陰、陽(yáng)異常密切相關(guān)，故治療宜與行氣、利水、溫陽(yáng)、養(yǎng)血、清熱等藥物配伍使用[6]。

車教授認(rèn)為清、消二法的含義在不斷地廣拓，廣義的清、消二法包括了清除外來致病邪氣和清除內(nèi)生的各種病理產(chǎn)物兩個(gè)部分。臨床治療時(shí)，基于血、氣、水三者之間的密切關(guān)系，將清、消兩法合用，從氣、血、水三方面入手針對(duì)腎性血尿氣滯、痰壅、熱結(jié)、血瘀的根本病機(jī)進(jìn)行治療，使陳積得去，提高了臨床療效。

4 驗(yàn)案舉隅

單某某，男，73歲。

主訴：尿潛血半年。

一診：（2015年05月16日）患者于半年前體檢發(fā)現(xiàn)尿潛血+，未予重視，今復(fù)查尿常規(guī)：BLO3+就診?，F(xiàn)患者小便色赤，腹脹納差，寐可。脈滑沉，舌暗苔白厚，舌下絡(luò)脈紫粗。證型：氣滯痰結(jié)血瘀證，治法：理氣化痰，活血散結(jié)。方藥：黃芪30g，丹參20g，茯苓30g，黃連10g，陳皮10g，半夏10g，金錢草30g，炒萊菔子30g，佛手10g，山藥20g，太子參10g。囑中藥湯劑一日一劑，一日兩次，飯后溫服。

二診：（2015年06月01日）服藥兩周復(fù)診，自述腹脹減輕，尿色轉(zhuǎn)清，尿常規(guī)：BLO2+，余（-）。前方減佛手，加赤白芍各20g如前法服用。

三診：（2015年06月15日）復(fù)查尿常規(guī)：BLO（±），囑繼續(xù)服藥?kù)柟獭?/p>

[1] 夏燕峰.腎性血尿中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].河南中醫(yī)，2011，31(2):116-117.

[2] 梁媛，中醫(yī)消法考源[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2012，14(5):89-90.

[3] 陳翠蘭，車樹強(qiáng).淺析腎性血尿的辨治[J].天津中醫(yī)藥，2013，30(4):222-223.

[4] 紀(jì)寶玉，范崇慶，裴莉昕，等.白花蛇舌草的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20(19):235-240.

[5] 李守然，范婷，張根騰.運(yùn)用活血化瘀法論治腎性血尿[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(9):699-701.

[6] 孫亞南，張大寧教授治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介[J].新中醫(yī)，2012，44(8):206-207.

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題（2015008）

** 天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生·300193