蘇秀梅，羅新

(暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510632)

妊娠合并重型再生障礙性貧血成功分娩一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蘇秀梅1，羅新2

(暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510632)

妊娠；再生障礙性貧血；血小板

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)簡(jiǎn)稱再障，是一種可引起骨髓多能干細(xì)胞破壞的疾病，表現(xiàn)為全血細(xì)胞降低，骨髓造血細(xì)胞減少或缺乏，但無(wú)骨髓異常細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化，其嚴(yán)重性取決于骨髓受抑制的程度。再障不是一種罕見病，再障發(fā)生在既往健康的女性的妊娠期卻較為罕見。對(duì)于妊娠合并再障的女性，血液科及婦產(chǎn)科面臨雙重挑戰(zhàn)，即面對(duì)進(jìn)行性加重的病情，是否該終止妊娠？如果選擇繼續(xù)妊娠，如何在孕期正確管理？本文報(bào)道了一例妊娠合并重型再障患者成功分娩的孕期管理過程。

1 病例簡(jiǎn)介

患者郭某，28歲，初產(chǎn)婦，孕32+6周，因“體檢發(fā)現(xiàn)血小板低2年余，三系進(jìn)行性下降5個(gè)月余”于2015年12月25日入住我院?；颊咄＝?jīng)早期于我院產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血小板偏低，2015年11月19日(孕27+5周)查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)2.1×109/L，血紅蛋白(Hb)61 g/L，血小板(PLT)27×109/L，入住我院血液科，行骨髓穿刺，結(jié)果提示骨髓增生低下，給予同型濃縮紅細(xì)胞、血小板等對(duì)癥支持治療，三系未見明顯升高，患者因個(gè)人原因要求出院。2015年12月25日(孕32+6周)復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.44×109/L，Hb 74.4 g/L，PLT 24.4×109/L，無(wú)黏膜出血及皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，以“妊娠合并再生障礙性貧血”再次入住我院血液科，入院后定期復(fù)查血常規(guī)，同時(shí)行止血、輸注濃縮紅細(xì)胞、血小板及輔以免疫調(diào)節(jié)等對(duì)癥支持治療，血象進(jìn)行性下降，伴黏膜出血及皮膚瘀斑。2016年1月9日(孕34+5周)血常規(guī)：Hb 77 g/L，PLT 9×109/L，WBC 1.28×109/L，1月9日～14日共使用丙種球蛋白25 g/d×5 d治療，三系仍未見明顯上升。孕34周至孕36周近兩周胎兒雙頂徑及腹圍等指標(biāo)未見增長(zhǎng)，PLT＜20×109/L，輸注血小板無(wú)效，加用丙種球蛋白沖擊治療無(wú)明顯改善，經(jīng)多科室聯(lián)合會(huì)診，建議計(jì)劃終止妊娠。考慮患者為初產(chǎn)婦，陰道分娩產(chǎn)程不易控制，且其血小板極低，不排除不可控產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血可能，經(jīng)全院會(huì)診后，決定在全麻插管下行子宮下段剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)前1 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染治療、濃縮紅細(xì)胞2個(gè)單位提高血紅蛋白水平。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2016年1月21日(孕36+3周)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一活男嬰，體重2 550 g，Apgar評(píng)分9′-10′-10′。術(shù)時(shí)輸濃縮紅細(xì)胞2個(gè)單位及血小板4個(gè)單位，為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面因血小板減少而遲發(fā)滲血，予盆腔(右)及筋膜下(左)各留置引流管1條，接負(fù)壓引流瓶，各引出約20 mL血性液體，估計(jì)術(shù)中總失血量150 mL，術(shù)后患者轉(zhuǎn)至ICU病房觀察，并予二聯(lián)抗生素抗感染治療。后患者病情平穩(wěn)，未見出血征象，轉(zhuǎn)至血液科病房行?？浦委??；颊呷焉锲诎准?xì)胞、血小板及血紅蛋白變化見圖1～圖3。

圖1 妊娠期白細(xì)胞變化圖

圖2 妊娠期血小板變化圖

圖3 妊娠期血紅蛋白變化圖

2 討 論

再障是一種由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭癥，在亞洲的發(fā)生率為(4～6)/100萬(wàn)，高于西方國(guó)家的發(fā)生率(2/100萬(wàn))[1]。Paul Ehrlich于1888年首次描述妊娠合并再生障礙性貧血[2]，引起學(xué)界對(duì)該病的關(guān)注。

目前妊娠合并再障的診斷主要沿用2000年的再障治療國(guó)際共識(shí)會(huì)議上制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]：妊娠期前或妊娠后新近發(fā)現(xiàn)的以全血細(xì)胞減少為主、一般抗貧血治療無(wú)效、符合下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷為妊娠合并再障：①中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.2×109/L，血小板計(jì)數(shù)＜70×109/L；②網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜60×109/L；③骨髓細(xì)胞數(shù)量減少，增生低下，除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病[3]，如骨髓異常增生綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)。若妊娠期再障患者貧血進(jìn)行性加重，伴嚴(yán)重感染和出血，血細(xì)胞檢查具備以下條件中的2項(xiàng)即可診斷為重型再障：①網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109/L；②中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L；③血小板＜20× 109/L。本例患者網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109/L，血小板＜20×109/L，根據(jù)其骨髓象提示骨髓增生極度低下，MDS相關(guān)基因陰性，符合妊娠合并重型再生障礙性貧血診斷。

關(guān)于妊娠合并再障的治療，目前大多采用支持療法，如輸注濃縮紅細(xì)胞及血小板、抗感染及調(diào)節(jié)免疫力等治療。(1)改善貧血：改善貧血的最主要措施是成分輸血，輸血在糾正患者貧血的同時(shí)，還可降低胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率。本例患者孕期定期輸注濃縮紅細(xì)胞，孕期血紅蛋白變化尚穩(wěn)定，胎兒生長(zhǎng)曲線基本平衡，雖后期出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，但體重與同孕周相比，偏差不大。(2)控制出血：目前主要沿用輸注單采血小板控制出血。甘旭培等[4]認(rèn)為血小板＜20×109/L時(shí)應(yīng)預(yù)防性輸注血小板，使血小板＞50×109/L，防止產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血。關(guān)于輸注血小板方法，Slichter等[5]認(rèn)為，一開始應(yīng)以小劑量進(jìn)行輸注，如果機(jī)體可耐受，則逐漸增加輸注量及輸注頻率。如患者對(duì)支持療法無(wú)反應(yīng)，則啟動(dòng)如ATG/CsA及甲潑尼龍等免疫療法，這些療法常用于對(duì)血小板有40%～70%反應(yīng)性的非孕期再障患者[6]。本案例患者孕期血小板最低降至6×109/L，給予血小板支持治療后血小板得到小幅度提升，孕期未見明顯出血。手術(shù)當(dāng)日血小板為49×109/L，術(shù)時(shí)輸注血小板4個(gè)單位，術(shù)中出血小?？梢娋S持血小板在一定水平，在一定程度上減少了出血概率。(3)抗感染治療：如孕期感染控制不佳，極易發(fā)展為敗血癥，發(fā)生急性絨毛膜炎及胎死宮內(nèi)可能性大。當(dāng)WBC＜0.5×109/L時(shí)，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗真菌藥物，出現(xiàn)危及生命的中性粒細(xì)胞減少癥可輸注粒細(xì)胞成分血[4]。本案例患者白細(xì)胞雖未降至0.5×109/L，但手術(shù)本身為應(yīng)激源，手術(shù)打擊可影響機(jī)體免疫及骨髓功能，術(shù)后有再障病情加重甚至出現(xiàn)危象可能，術(shù)前術(shù)后需行抗感染治療。(4)調(diào)節(jié)免疫力：調(diào)節(jié)免疫力的常用的藥物包括抗胸腺細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺及丙種球蛋白等?？剐叵偌?xì)胞球蛋白主要通過補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，清除再障體內(nèi)異常T細(xì)胞，逆轉(zhuǎn)再障的T細(xì)胞免疫介導(dǎo)機(jī)制，恢復(fù)和重建患者造血功能[7]。若單用效果不理想，可聯(lián)合環(huán)孢素治療，并可通過重復(fù)使用來(lái)增強(qiáng)療效[7]，但需注意過敏反應(yīng)、出血、溶血、血清病、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)。丙種球蛋白對(duì)再障，特別是急性再障有較好的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，丙種球蛋白可清除侵人骨髓干細(xì)胞及微環(huán)境中造成干細(xì)胞生長(zhǎng)抑制的有關(guān)病毒，并通過免疫介導(dǎo)機(jī)制殺傷某些抑制干細(xì)胞生長(zhǎng)的淋巴細(xì)胞克隆，與干擾素等淋巴因子結(jié)合，去除對(duì)干細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制[8]，但療效低于抗胸腺細(xì)胞球蛋白及環(huán)孢素。因環(huán)磷酰胺有嚴(yán)重的細(xì)胞毒性，使用后病死率高，有嚴(yán)重致畸作用，妊娠期不宜使用[1]。本案例應(yīng)用大劑量丙種球蛋白治療5 d，血紅蛋白及血小板未見升高，考慮為患者再障病情嚴(yán)重，骨髓造血功能差。在這里值得思考的是，如患者早中期進(jìn)行丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫治療，或者聯(lián)合抗胸腺細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素治療，血小板變化是否會(huì)有所好轉(zhuǎn)？

胎齡和疾病的嚴(yán)重程度是決定妊娠合并再障患者管理決策的關(guān)鍵因素。妊娠合并再障的治療需個(gè)體化，根據(jù)已報(bào)道的病例分析，至今尚無(wú)再障可在妊娠期間治愈。多數(shù)文獻(xiàn)表明，再障的緩解與終止妊娠有關(guān)；如果患者處于妊娠早期，建議終止妊娠。對(duì)于妊娠后期出現(xiàn)再障或不愿意終止妊娠的患者，孕期適當(dāng)?shù)慕o予輸血、抗感染、調(diào)節(jié)免疫力等支持治療，母胎都可能出現(xiàn)良好的結(jié)局。

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R714.254

D

1003—6350（2017）01—0166—03

2016-07-17)

羅新。E-mail：tluox@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.058