胸痛中心的發(fā)展現(xiàn)狀及應用前景

王煥東 張艷

(鄭州大學護理學院 河南 鄭州 450008)

胸痛中心的發(fā)展現(xiàn)狀及應用前景

王煥東 張艷1

(鄭州大學護理學院 河南 鄭州 450008)

胸痛；發(fā)展；應用

急性胸痛是臨床最常見急癥之一，占急診就診人數(shù)的5%～30%[1]，其特點是病因較復雜，病情輕重不一，預后千差萬別。尤其如急性心肌梗死、急性主動脈夾層、急性肺栓塞及張力性氣胸等高危胸痛疾病，具有以下特點：①鑒別診斷較困難；②救治時間窗窄；③療效及預后具有時間依賴性等。雖然我國的大部分醫(yī)院對高危胸痛患者開通綠色通道以爭取急救時間，但是仍然缺乏規(guī)范有效的救治流程，而且由于醫(yī)患認知水平等因素，導致救治時間延遲。為了彌補這個缺陷，2014年國家衛(wèi)計委批準在全國范圍內(nèi)展開胸痛中心認證工作，旨在規(guī)范胸痛救治流程，促使急性胸痛患者得到早期評估，正確分診和及時救治。到2016年全國共通過認證的醫(yī)院有84家，對于擁有13億人口的大國而言，這個數(shù)目遠遠不夠，認證中心計劃在3 a內(nèi)成立1 000家基層胸痛中心，不斷提高區(qū)域內(nèi)胸痛患者救治水平。以下將對胸痛中心的發(fā)展歷程及前景做一綜述分析。

1 胸痛中心的發(fā)生與發(fā)展

1.1 胸痛中心的定義 胸痛中心是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過多學科(包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像學科、超聲室等)合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委煟瑢π赝椿颊哌M行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或避免心肌梗死的發(fā)生，并準確篩查出低?；颊撸_到減少誤診、漏診、過度治療，改善患者臨床預后的目的[2]。

1.2 國外胸痛中心的發(fā)展歷史 在美國，每個醫(yī)院設立胸痛中心以降低急性心肌梗死死亡率的理念在80年代晚期形成[3]，全球的第一家胸痛中心于1981年在美國成立，目前美國已發(fā)展了約5 000家胸痛中心。以前胸痛中心的主要功能是建立院內(nèi)的快速診療通道，但這種模式并未顯著縮短STEMI患者的再灌注時間。2000年前后，美國統(tǒng)計的進門到球囊擴張(door-to-balloon，D-to-B)時間低于90 min的達標率很低[4]。為了縮短再灌注時間，美國開始以州或跨州的區(qū)域為單位，并依托具有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能力的醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治方案[5]。通過美國心血管病患者關(guān)懷協(xié)會對胸痛中心的認證，極大地推進了區(qū)域協(xié)同救治方案的實施，并起到明顯效果(2010年時美國D-to-B時間已降至60 min左右[6])。在美國心臟病學學會等推動下，美國于2011年啟動了全國性急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)區(qū)域協(xié)同救治工程，目的是進一步縮短再灌注時間[7]。同時，美國心臟病學院及美國心臟病學學會也將指南中過去要求的D-to-B時間改為首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)到實施再灌注時間[8]，目的在于強調(diào)將整個醫(yī)療體系作為整體進行要求。目前，胸痛中心的指導精神轉(zhuǎn)向心血管病患者的全程管理，并且隨著目前“胸痛中心”概念的提出，包括胸痛相關(guān)疾病的預防、急診急救、康復、社區(qū)教育、醫(yī)院到家庭護理以及隨訪管理，為患者提供全程醫(yī)療、護理服務[9]。

除了美國之外，自2005年起德國胸痛中心認證工作也開始起步，截至2013年1月該國共有146家醫(yī)院成立胸痛單元，并有46家通過認證。全球范圍內(nèi)有多個國家也在醫(yī)院內(nèi)建立胸痛中心，如英國、法國、加拿大等國家。大量的研究均表明，胸痛中心的建立能夠縮短胸痛的確診時間，縮短再灌注治療、住院時間及減少再次就診和再住院次數(shù)，并相應地減少一些不必要的檢查費用，改善患者就診滿意度以及生活質(zhì)量[10-14]。

1.3 我國胸痛中心的發(fā)生與發(fā)展 在我國，胸痛中心的相關(guān)建設較其他發(fā)達國家晚，首次籌備中國胸痛中心的認證工作開始于2013年3月，由中華醫(yī)學會心血管病學分會操辦。隨著相關(guān)工作的廣泛開展，我國的胸痛中心認證體系已成為國際上第三個認證體系。該體系是通過結(jié)合中國的實際情況，并在美國胸痛中心協(xié)會和德國心臟病學會認證標準的基礎上所確立的。我國的胸痛中心認證標準包括以下要素：①基本條件與資質(zhì)；②院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合；③對急性冠脈綜合征患者的評估和救治；④持續(xù)改進、培訓與教育[15]。我國衛(wèi)計委目前已經(jīng)啟動了《中國急性心肌梗死規(guī)范化救治項目》，大力鼓勵有相關(guān)條件的醫(yī)院建立標準規(guī)范的胸痛中心，并達到“早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治”的最終目的[16]。自2014年國家衛(wèi)計委批準在全國開展胸痛中心認證工作以來，已有84家醫(yī)院通過認證，更有多家基層醫(yī)院正在申請認證。

1.4 河南省胸痛中心的發(fā)展 根據(jù)《中國心血管病報告2015》統(tǒng)計顯示[17]，我國農(nóng)村心血管病死亡率從2009年起超過并持續(xù)高于城市水平，在居民死亡構(gòu)成的所有疾病中，心血管疾病在城市為42.51%，在農(nóng)村為44.60%，即全國范圍內(nèi)每5例死亡的患者中，有2例是死于心血管疾病的，其死亡率居所有疾病之首。河南地處中原，農(nóng)村居民多，急性和危重患者也較多，而胸痛患者病因繁多，臨床預后相差較大，及時準確的診斷和治療有著非常重要的臨床意義。自2014年河南省共有8家醫(yī)院成立胸痛中心。目前我國胸痛中心的模式主要有急診主導式、心內(nèi)科主導式。河南省胸科醫(yī)院是河南省一家以治療心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病為主的?？漆t(yī)院，隨著心血管疾病的增多，和各種胸痛患者救治時間的延誤，該院參照美國胸痛中心標準于2010年開始籌建胸痛中心。由于在2010年前該院無急診科，為了更快、更有效地建設胸痛中心，該院相關(guān)領(lǐng)導積極參考歐洲心臟病學學會、美國心臟病學院基金會、美國心臟協(xié)會以及中華醫(yī)學會心血管病學分會關(guān)于急性心肌梗死的指南與專家共識的更新要點[18-23]，依據(jù)急性心肌梗死診治原則須貫徹“時間就是心肌、時間就是生命”的理念[24]，對首診醫(yī)生(包括急診院前及院內(nèi)醫(yī)生、基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生等)提出更高的要求，包括如何對急性心肌梗死進行快速鑒別診斷、緊急搶救，積極選擇合理的治療方案。為此，該院領(lǐng)導大膽嘗試，將急診和心內(nèi)科合二為一，統(tǒng)一管理，將胸痛中心建設成為河南省唯一一家胸痛急救中心，也是全國唯一一家實體胸痛中心。該中心內(nèi)擁有世界水平頂級配置的硬件設施：有獨立的導管室、一站式雜交手術(shù)室、飛利浦雙源256層CT、彩超室等，各個輔助檢查室相距不到50 m，可以極大地簡化救治流程，為患者提供一站式服務；出診醫(yī)生及院內(nèi)醫(yī)生均為心內(nèi)科研究生，具有獨立解讀心電圖的能力，減少了其他醫(yī)院需要心內(nèi)科醫(yī)生會診的環(huán)節(jié)；所有護士經(jīng)過培訓，考核合格后方可上崗。該院胸痛急救中心于2013年8月加入鄭州市緊急救援中心，2014年8月又在胸痛急救中心的二樓成立胸痛中心病房，2015年該院參照中國胸痛中心認證標準并結(jié)合該院實際三次修改工作流程，節(jié)約各個時間節(jié)點，為患者贏得急救時間。

2 胸痛中心建立后的成效

2.1 我國已開展胸痛中心的醫(yī)院所取得的成效 自各家醫(yī)院成立胸痛中心以來，與基層醫(yī)院合作，規(guī)范工作流程，加強培訓與宣教，在胸痛救治方面均取得明顯的成效。

2.1.1 廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸痛中心 廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸痛中心為我國第一家胸痛中心，是我國通過美國胸痛中心認證為數(shù)不多的醫(yī)院，該院自成立胸痛中心以來，通過與周邊醫(yī)院合作，并結(jié)合遠程監(jiān)護系統(tǒng)如互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療等新型信息技術(shù)，實現(xiàn)院前院內(nèi)準確銜接，此可將再灌注時間(STEMI患者)縮短至平均69 min，比國際標準時間低21 min左右[25]。

2.1.2 江蘇泰州市人民醫(yī)院胸痛中心 泰州市人民醫(yī)院胸痛中心成立于2014年9月，在運行1 a后，其D-to-B時間從平均116 min降至71 min，其中最短時間為46 min。研究表明，其FMC-to-B時間較前有明顯的下降趨勢[26]。

2.1.3 四川大學華西醫(yī)院胸痛中心 該院于2015年5月成立胸痛中心，規(guī)范救治流程，自成立后，各個時間節(jié)點如掛號時間、醫(yī)囑開立時間、急診停留時間、D-to-B時間較前有明顯縮短(D-to-B由成立胸痛中心前的平均107.5 min下降到平均79 min)[27]。

2.1.4 河南省胸科醫(yī)院胸痛中心 河南省胸科醫(yī)院自2010年開始籌建胸痛急救中心，2013年8月投入使用，前期主要加大人員培訓工作，2014年8月成立胸痛中心病房，2015年2月開始按照中國胸痛中心標準規(guī)范科室工作，由于該院實體胸痛中心的模式，院前及院內(nèi)醫(yī)生均為心內(nèi)研究生，護士又是經(jīng)過嚴格考核后上崗，規(guī)范工作流程，這些均為患者的快速鑒別診斷節(jié)約了時間，更是在各個時間節(jié)點為患者贏得了急救時間。河南省胸科醫(yī)院胸痛中心胸痛患者首份心電圖平均做到5 min內(nèi)完成，明顯低于認證要求的10 min，D-to-B由成立胸痛中心前的平均121 min，下降到平均70 min，最短達到了30 min，護士術(shù)前準備時間均在20 min內(nèi)完成，主動脈夾層、肺栓塞等高危胸痛患者CT室激活均在5 min之內(nèi)，大大縮短了早期診斷時間，為確定治療方案提供了依據(jù)，降低了死亡率，提高了患者的滿意度。另外，對于和河南省胸科醫(yī)院建立區(qū)域救治合作協(xié)議的基層醫(yī)院，醫(yī)師的治療水平也大大提高。

由此可見，胸痛中心的成立對于我國心血管疾病的救治有著深遠的意義。

3 胸痛中心現(xiàn)存問題及未來需要努力的方向

從全國介入直報系統(tǒng)來看，近3 a來我國STEMI患者接受直接PCI的比例在30%左右，而這還是在具有PCI能力醫(yī)院就診的STEMI患者中的比例，如果將這一數(shù)據(jù)納入我國急性心肌梗死的年發(fā)病患者數(shù)為50萬之中計算，則直接PCI的比例只有5%左右[28]，明顯低于其他國家。目前存在一些影響提高急診PCI應用的問題亟待我們解決，如患者對疾病的認知度不夠而導致就醫(yī)延遲、知情同意延遲；患者擔心手術(shù)費用；基層醫(yī)院醫(yī)務人員知識缺乏，救治能力有限；由于利益關(guān)系，無急診PCI救治能力的醫(yī)院不愿主動轉(zhuǎn)運患者；醫(yī)院內(nèi)部各個部門利益問題；各個部門之間銜接不緊密；醫(yī)院對胸痛中心的支持力度不夠，醫(yī)務人員專科知識掌握層次不均等。解決這些問題，就需要在實踐中進一步探索，定期開展質(zhì)量分析，進行相關(guān)改進。對于時間依賴很強的高危胸痛患者，救治時間延誤是影響預后的主要因素之一。時間延誤主要延誤在3個時間點：患者發(fā)病到就醫(yī)的時間、轉(zhuǎn)運的時間以及院內(nèi)救治的時間，有效地縮短每個時間點都是重中之重；胸痛中心的靈魂就是質(zhì)量的持續(xù)改進，加強醫(yī)護人員心血管及急診醫(yī)學專業(yè)的培訓，普及居民對胸痛的認知度，提高居民急救意識，將更大化地發(fā)揮胸痛中心的優(yōu)勢，有效緊密地銜接社會、政府、醫(yī)護之間的關(guān)系，加強與其他學科領(lǐng)域的合作，將對提高我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出一定貢獻。

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張艷，E-mail：278153102@qq.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.027

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