張曉雷 王玉光

·名醫(yī)心鑒·

國(guó)醫(yī)大師李士懋狹義汗法脈象求索

張曉雷 王玉光

第二屆國(guó)醫(yī)大師李士懋教授，通過對(duì)“陽加于陰謂之汗”的深刻思考，結(jié)合自己幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)汗法具有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，著有《汗法臨證發(fā)微》一書，對(duì)中醫(yī)界產(chǎn)生了較大的影響。李老重視脈診，其汗法亦是以“平脈辨證”為核心，因此，理解李老狹義汗法的相關(guān)脈象，對(duì)于掌握李老汗法具有重要的意義。通過對(duì)李老汗法相關(guān)脈象進(jìn)行總結(jié)分析：李老狹義汗法主要治療寒凝證，必有寒邪存在(外襲之寒或者內(nèi)生之寒)；李老以“平脈辨證”為理論核心，相關(guān)脈象常作為判斷寒凝征以及是否汗透邪解的重要指征，在汗法的應(yīng)用中具有重要的地位；寒凝證相關(guān)脈象主要原理為寒主收引，筋脈、血管拘攣收縮；相關(guān)脈象包括沉、弦、拘、急、緊、痙、澀、滯、細(xì)，其中弦、澀、急(滯)是寒凝證脈象的必備要素。

國(guó)醫(yī)大師； 李士懋； 平脈辨證； 汗法； 寒凝證

第二屆國(guó)醫(yī)大師李士懋教授，通過對(duì)“陽加于陰謂之汗”的深刻思考，結(jié)合自己幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)汗法具有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，著有《汗法臨證發(fā)微》[1]一書，對(duì)中醫(yī)界產(chǎn)生了較大的影響。李老重視脈象，其汗法亦是以“平脈辨證”為核心，因此，理解李老狹義汗法相關(guān)脈象，對(duì)于掌握李老汗法具有重要的意義。下面，通過對(duì)李老狹義汗法的相關(guān)脈象進(jìn)行探討、求索。

1 狹義汗法用于陰邪外襲或陽虛陰凝之寒凝證

“表證、里證、虛實(shí)相兼證及陽虛陰凝者，皆可用(發(fā)汗法)”“陰邪包括寒與濕，或夾風(fēng)而為風(fēng)寒、風(fēng)濕。因與陰邪相合，則其性從陰。陰邪襲里者，主要指寒邪”?！瓣柼撽幠撸o外邪所客，純?yōu)殛柼撍?。由于陽虛陰勝而陰寒凝泣收引，其脈當(dāng)沉弦細(xì)無力且拘緊”。“太陽表實(shí)的第二個(gè)特點(diǎn)是脈緊”。“寒濕郁遏表而惡寒無汗、頭身痛重，脈當(dāng)沉緊而濡、或弦濡或濡緩，苔當(dāng)白或白膩，癥當(dāng)兼胸痞”?！叭麸L(fēng)客肌肉，即太陽中風(fēng)，見汗出惡寒，發(fā)熱頭痛，脈浮緩，主以桂枝湯，解肌發(fā)汗”?！胺埠C，皆可以汗法治之”[1-2]。

通過以上文獻(xiàn)回顧，可以知道，李老狹義汗法主要針對(duì)寒凝證，包括表證，表寒證、表虛證(太陽中風(fēng))、表濕證、陰邪外襲肌肉經(jīng)脈筋骨；虛實(shí)相兼證(寒邪外客兼有陽虛、陰虛、陰陽兩虛、氣血兩虛、兼有他邪等)；里證(實(shí)寒、濕證)；陽虛陰凝證。李老強(qiáng)調(diào)汗法主要針對(duì)寒凝證，有提到濕為陰邪，分為陰濕與陽濕，實(shí)際上，陰濕為濕與寒合，陽濕為濕與熱合，而狹義汗法主要針對(duì)的是陰濕證，即濕與寒合。表虛證(太陽中風(fēng))實(shí)際上與虛實(shí)相兼證相似，即為正氣不足兼感寒邪[3]。外襲肌肉、經(jīng)脈、筋骨較腠理偏里，較臟腑偏表，主要是寒邪或寒與濕合。

綜上所述，可以知道李老狹義汗法主要針對(duì)的是寒凝證；邪氣為陰邪，包括寒邪、或者濕與寒合之濕邪、或者陽虛而陰寒凝澀者(此為純陽虛而無外襲侵襲)；陰邪可襲于表，或襲于肌肉經(jīng)脈筋骨，或襲于臟腑之里；同時(shí)可兼有陽虛、營(yíng)衛(wèi)不足、氣血兩虛、陰陽兩虛、兼有風(fēng)邪等。

2 痙脈是判斷寒凝證的重要指征

李老狹義汗法主要應(yīng)用于寒凝證，其判斷寒凝證的要點(diǎn)包括痙脈、疼痛、惡寒，依辨證權(quán)重痙脈占80%[1]，在實(shí)際臨床上，痙脈的權(quán)重可能會(huì)更大，是判斷寒凝證的重要指征。對(duì)于痙脈，李老又有“痙脈”“緊脈”“澀脈”等說法，如“脈澀與否，是判斷汗透邪解的一個(gè)主要指征”“此種澀脈稱之為痙脈，即沉弦緊滯，作為寒凝證的一個(gè)決定性指征，也作為使用汗法的一個(gè)決定性指征，也可作為判斷汗透的一個(gè)決定性指征”“寒邪內(nèi)犯，客于臟腑者，其脈沉緊，脈呈拘滯蜷縮狀態(tài)，吾稱之為痙脈。此脈乃是判斷寒凝證的主要指征”“寒凝，發(fā)病廣泛，而判斷寒凝證的主要指征就是脈緊”“痙脈是寒凝證之標(biāo)準(zhǔn)脈象。吾于拙著《汗法臨證發(fā)微》一書中，將痙脈作為寒凝證的主要指征，其權(quán)重可占80%以上。凡寒凝證，皆可以汗法治之”[1-2]。

3 寒凝證脈象的主要原理——寒主收引

李老一直強(qiáng)調(diào)，狹義汗法針對(duì)的是寒凝證，對(duì)于寒邪致病的脈象原理，李老解釋得比較詳細(xì)：“寒主收引凝泣，血脈亦拘緊，乏舒緩之象，呈一種痙攣狀態(tài)。拘緊之象越著，則寒凝越重，寒的輕重與脈的拘緊程度呈正比。寒閉于表者，脈即沉緊而拘，寒犯于里者，脈亦沉而拘緊。寒閉表者，因正氣尚強(qiáng)，其脈沉而拘緊有力，伴惡寒、頭身痛、無汗。寒閉于里者，脈沉而拘緊力減，伴疼痛、畏寒?！薄昂巴饪?，引起脈的踡縮、絀急。表現(xiàn)在脈象上，則沉弦拘緊，呈一種痙攣狀態(tài)，此即痙脈。”濕邪之所以也用汗法是因?yàn)椋簼駷殛幮?此處是指陰濕，即濕與寒合者)，“若濕邪所犯，濕為陰邪。陰濕者，脈多兼濡軟；然濕又能閉阻陽氣，故脈亦兼弦緊。陰濕之脈當(dāng)沉而弦拘之中，兼見濡軟之象。濕盛則濡，濕盛則陽微，脈亦可見沉拘緊無力，癥多伴痠、沉、脹、僵，頭沉、胸痞、畏寒，苔白膩等”?！昂疂裼舳舯矶鴲汉疅o汗、頭身痛重，脈當(dāng)沉緊而濡、或弦濡或濡緩，苔當(dāng)白或白膩，癥當(dāng)兼胸痞”?！案艥袂纸?jīng)脈，氣血不通。痙乃筋之病，筋之柔，須陽氣之溫煦，陰血之濡潤(rùn)。今濕侵經(jīng)絡(luò)脈隧，氣血不通，筋失溫養(yǎng)，故拘急而痙。痙雖與僵麻、痠脹、痺痿不同，但其理一也，皆須化濕疏風(fēng)通經(jīng)”[1-2]。

由此可以知道，痙脈的出現(xiàn)，主要是由于寒邪外襲，寒主收引，血脈收引攣縮，因而脈象出現(xiàn)緊張、拘攣等特征；腠理閉塞，故惡寒而汗出異常，或無汗，或少汗；血脈收引，則氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故而疼痛，這就是李老強(qiáng)調(diào)痙脈、疼痛、惡寒對(duì)于寒凝證判斷的重要性。濕邪外襲，也必須為與寒相合的陰濕，寒濕外襲，亦可閉阻腠理、血脈，因而出現(xiàn)痙脈(或者緊脈、澀脈)等脈象特征，以及惡寒、汗出異常、疼痛等癥狀。陽虛陰凝者，雖為純陽虛無外邪侵襲，但陽虛者，陰必湊之，經(jīng)脈失去陽氣之溫煦，同樣也可以出現(xiàn)痙脈、惡寒(或者說畏寒)、汗出異常、疼痛。但是，此時(shí)的痙脈當(dāng)為拘緊而少力或者無力。一般表證才會(huì)出現(xiàn)汗出異常，那么為什么陽虛寒凝也可以出現(xiàn)汗出異常呢？“陽加于陰謂之汗”，如果陽氣不足，不能鼓蕩陰津上達(dá)于腠理而為汗，也會(huì)出現(xiàn)汗出異常。應(yīng)用狹義汗法意在鼓舞、激發(fā)陽氣[4]，但是也會(huì)有因?yàn)殛柼摱霈F(xiàn)汗出不止者，如桂枝加附子湯，大多是由于無汗或少汗伴有惡寒，醫(yī)家不去辨析脈之有力無力，徑用汗法所致。

4 弦、澀、急(滯)是判斷寒凝證必備脈象要素

李老論述汗法、寒凝證相關(guān)的主要脈象有沉、弦、拘、急、緊、痙、澀、滯、細(xì)。下面筆者將詳細(xì)論述這些脈象的相互關(guān)系。

沉、細(xì)：沉脈包括正氣不足不能鼓蕩氣血與邪氣阻滯氣血不能外達(dá)兩個(gè)方面[1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，“浮脈主表”“沉脈主里”[5]，李老多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)表證多出現(xiàn)沉脈，尤其是寒邪外襲，則脈管收縮，氣血受遏，脈沉多見[6]。脈沉與脈細(xì)原理相似，因受寒邪收引之性，上下而言則脈位沉，橫向左右而言則脈管細(xì)。

弦：“弦脈對(duì)脈位、至數(shù)沒有特定要求。典型的弦脈，脈力當(dāng)滿張有力，但亦可出現(xiàn)弦而無力之脈。脈體可細(xì)、可不細(xì)、或大，但一定要長(zhǎng)”“主要特征是指脈象端直如弓弦，直上下行，且脈力強(qiáng)于長(zhǎng)脈”“寒盛則陽損，脈失溫煦而脈弦”[7]。弦脈是由于感受寒邪后，脈管拘攣收縮而出現(xiàn)脈體偏硬的脈象，由于脈體硬，則必然脈易于觸摸而長(zhǎng)。王振強(qiáng)運(yùn)用寒痙湯之微汗法治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞之寒凝證以脈沉弦為判斷要點(diǎn)[8]，說明沉、弦是寒凝證的重要脈象要素。但是熱邪、陰虛等化風(fēng)之后，亦可以出現(xiàn)弦象，鑒別要點(diǎn)為：寒凝脈為寒收引，屬于由外向內(nèi)，故而脈多沉、澀、細(xì)、滯；化風(fēng)脈為陽邪化風(fēng)，屬于由里向外，故而脈多浮而大，多兼滑、數(shù)之象。關(guān)鍵點(diǎn)為振幅，即脈澀與否。

澀：“寒邪凝泣所致。寒為陰邪，其性收引、斂降、凝泣。寒客則氣血收引凝泣，故脈澀”“只要脈來之搏起振幅小，就是澀脈”[2，7]。

急、滯：寒主收引，脈管收縮拘攣而緊張度增高，故而脈管搏起時(shí)可有受阻滯之滯感，因正氣受阻故而可有躁動(dòng)不安之急象，與火郁之躁數(shù)脈[9]相類似。急與滯是同時(shí)存在的，因脈受阻滯而滯，因滯而急或急數(shù)。

拘：于海[10]認(rèn)為拘脈與緊脈類似，但斂束之象更明顯，具有痙攣的感覺，二者均屬于痙脈。實(shí)際上緊脈為寒邪收引，血脈亦可出現(xiàn)痙攣，同時(shí)李老只提到拘脈一詞，常說脈具有拘象，但并未給出拘脈的脈象特點(diǎn)與主病，說明拘并非是一種脈，而是一種像，即寒邪收引，脈管、筋脈出現(xiàn)拘攣收縮之象。正如沙茵茵[11]總結(jié)的：拘為弦、緊有拘急、抽動(dòng)之感，李老有的弟子將其描述為“如水滴滴落在桌子上時(shí)先散開后因張力回收聚一下的感覺”。

緊：緊脈脈位、至數(shù)不定，可浮可沉，或遲或數(shù)，因受寒邪拘束，故脈體偏細(xì)，有拘急斂束之象[7]。緊脈可主寒(虛寒、實(shí)寒)、邪阻(宿食、熱邪)等[7]。因寒主收引，故主寒之緊脈必有弦、澀、急(滯)，脈位多沉、脈體多細(xì)，而主邪阻之緊脈多兼滑數(shù)之象，脈體多不細(xì)。

痙：“脈沉弦拘緊，筆者將此脈稱之為痙脈”“吾于拙著《汗法臨證發(fā)微》一書中，將此種澀脈稱之為痙脈，即沉弦緊滯”“寒邪內(nèi)犯，客于臟腑者，其脈沉緊，脈呈拘滯蜷縮狀態(tài)，吾稱之為痙脈?！薄懊}痙，即緊如弦，直上下行為脈痙，此為寒凝所致。寒主收引，致脈弦緊拘滯，此即脈痙”[1-2]。李老對(duì)于痙脈有“沉弦拘緊”“澀”“沉弦緊滯”“沉緊”“緊如弦”“弦緊拘滯”等描述，實(shí)際上他們之間是有關(guān)系的。陰邪外襲，氣血受邪氣拘束，故而脈沉、振幅小；陰邪收引，脈拘攣，故而脈細(xì)；氣血受邪氣阻滯，故而脈多有拘滯不暢之感。因此，脈沉、澀、細(xì)、滯實(shí)際上指的是血脈受寒邪拘束的不同說法而已，脈沉強(qiáng)調(diào)的是脈位，屬于靜態(tài)上下而言；脈澀強(qiáng)調(diào)的是脈的振幅，屬于動(dòng)態(tài)上下而言；脈細(xì)強(qiáng)調(diào)的是脈體的寬度，屬于靜態(tài)橫向左右而言；脈滯強(qiáng)調(diào)的血脈流動(dòng)，屬于動(dòng)態(tài)縱向前后而言。王四平教授[6，12]認(rèn)為痙脈為弦緊拘滯，可浮可沉。然而，由于寒為陰邪、主收引凝澀，仍以脈沉多見。

綜上所述，可以知道寒凝證可以出現(xiàn)沉、弦、拘、急、緊、痙、澀、滯、細(xì)等脈象。沉、細(xì)、弦、澀、急、滯均為一種脈象，表達(dá)了寒邪收引的一種狀態(tài)，如沉細(xì)為脈管受寒后收引而脈位沉、脈體細(xì)；脈管收縮拘攣而脈體硬(弦)；正氣受邪氣阻滯故振幅小(澀)；正氣受邪氣阻滯故搏起有阻滯之感(滯)，同時(shí)伴有不寧靜之急象。主寒凝證之緊脈，必有弦、澀、急(滯)，脈位多沉、脈體多細(xì)。痙脈屬于典型寒凝證的脈象，為沉弦拘緊(沉弦拘滯)俱備者，為緊脈兼有沉、細(xì)之象。拘為脈管受寒邪之后，脈管拘攣收縮之象，為痙脈、脈的拘攣、抽搐的一種描述，屬于一種象，不是具體的一個(gè)脈，是沉、細(xì)、弦、澀、急、滯的總體描述，但是偏于動(dòng)態(tài)，弦、澀、急(滯)為必備要素。總體而說，弦、澀、急(滯)為拘象必備要素，拘又是對(duì)緊脈、痙脈拘攣抽搐的象的描述，因此，可以說弦、澀、急(滯)是判斷寒凝證必備脈象要素。

5 結(jié)語

通過以上對(duì)李老狹義汗法相關(guān)脈象的分析解讀，筆者得出以下結(jié)論：狹義汗法主要治療寒凝證，必有寒邪存在(外襲之寒或者內(nèi)生之寒)；李老以“平脈辨證”為理論核心，相關(guān)脈象常作為判斷寒凝癥以及是否汗透邪解的重要指征，在汗法的應(yīng)用中具有重要的地位；寒凝證相關(guān)脈象主要原理為寒主收引，筋脈、血管拘攣收縮；相關(guān)脈象包括沉、弦、拘、急、緊、痙、澀、滯、細(xì)，其中弦、澀、急(滯)是寒凝證脈象的必備要素。以上是筆者根據(jù)李老寒凝證相關(guān)脈象進(jìn)行的總結(jié)分析，不當(dāng)之處，還需同道斧正。

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(本文編輯： 董歷華)

國(guó)家科技部“十二·五”科技支撐計(jì)劃(2013BAI13B02)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計(jì)劃專項(xiàng)(DFL20150902)

100010 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科[張曉雷(碩士研究生)、王玉光]；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院[張曉雷(碩士研究生)]

張曉雷(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：zxlmyzone@163.com

王玉光(1969- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：wygzhyiaids@126.com

R241.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.018

2016-03-17)