孫海鳳+陳宇嵐+侯霄雷

摘 要 目的：探討運動聯(lián)合穴位按摩治療社區(qū)糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥患者的效果。方法：選擇伴有下肢動脈硬化閉塞癥的糖尿病患者150例，隨機分為社區(qū)管理組和運動干預(yù)組各75例。社區(qū)管理組進行常規(guī)糖尿病管理，運動干預(yù)組在社區(qū)管理基礎(chǔ)上進行運動聯(lián)合穴位按摩干預(yù)。分別比較兩組在干預(yù)前和干預(yù)9、18個月后的跛行距離、動脈硬化指數(shù)（AI）、踝肱指數(shù)（ABI）、血管多普勒超聲表現(xiàn)。結(jié)果：干預(yù)9個月時，運動干預(yù)組患者的跛行距離大于干預(yù)前和社區(qū)管理組（P<0.05）；AI小于干預(yù)前（4.82±1.61比5.28±1.30，P<0.05）。干預(yù)18個月時，運動干預(yù)組患者的跛行距離為（697±199）m，ABI為0.87±0.19，均大于社區(qū)管理組的（635±241）m和0.78±0.22（P<0.05）；AI、腘動脈內(nèi)膜中層厚度均小于社區(qū)管理組（P<0.05）。干預(yù)前后社區(qū)管理組的跛行距離、ABI、內(nèi)膜中層厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對于糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞患者應(yīng)在常規(guī)社區(qū)管理基礎(chǔ)上聯(lián)合運動和穴位按摩進行干預(yù)，對患者癥狀改善和病情控制有積極意義。

關(guān)鍵詞 下肢動脈硬化閉塞；糖尿??；運動療法；穴位按摩

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）02-0027-03

Effect of exercise combined with acupoint massage in the treatment of the diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans

SUN Haifeng1， CHEN Yulan1， HOU Xiaolei2（1.Sichuanbeilu Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200080， China； 2.Yueyang Integrated Traditional Chinese

and Western Medicine Hospital affiliated to Shanghai TCM University of Shanghai 200437， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of exercise combined with acupoint massage in the treatment of the diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans. Methods： One hundred and fifty cases of diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans were selected and randomly divided into a community management group and an exercise intervention group with 75 cases each. The community management group received the conventional diabetic management， while the exercise intervention group received the exercise combined with acupoint massage on the base of the community management. The claudication distance， atherogenic index（AI）， ankle brachial index（ABI）and expression of vascular Doppler ultrasound were compared on admission， after 9 and 18 months of intervention. Results： After intervention for 9 months， the claudication distance of the exercise intervention group was longer than those before intervention and the community management group（P<0.05）， AI was lower than that before intervention（4.82±1.61 vs 5.28±1.30， P<0.05）. After intervention for 18 months， claudication distance and ABI of the exercise intervention group were（697±199）m and 0.87±0.19， while those were （635±241）m and 0.78±0.22 in the community management group（P<0.05）. AI and popliteal artery intima-media thickness of the exercise intervention group were less than those of the community management group（P<0.05）. Claudication distance，ABI and intima-media thickness of the community management group were compared before and after the intervention and there were no significant differences（P>0.05）. Conclusion： The diabetic patients with lower limb arteriosclerosis obliterans should be intervened by exercise combined with acupoint massage based on the conventional community management， which has positive significance to the improvement of the symptoms and the control of the disease.

KEY WORDS diabetes management； arteriosclerosis obliterans； exercise therapy； acupoint massage

糖尿病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一項基本工作，其目的是減少并發(fā)癥、降低死亡率、減少醫(yī)療費用和提高患者生活質(zhì)量。目前，糖尿病的社區(qū)管理包括飲食、運動、藥物控制及自我檢測。對于不同階段的糖尿病患者管理策略也應(yīng)有所不同，如合并下肢動脈硬化閉塞癥的糖尿病患者與單純糖尿病患者在運動這一健康處方上理應(yīng)有所差別。本研究旨在探討運動聯(lián)合穴位按摩對糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞患者的影響，以期為此類糖尿病患者的社區(qū)管理提供新的思路。

1 資料與方法

1 . 1 一般資料

選擇四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年6月前糖尿病管理在冊人員150例，均符合2011年《下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）（WS339-2011）》的診斷標準[1]：①年齡大于40歲；②有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；③符合下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)；④缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失；⑤踝肱指數(shù)（ABI）≤0.9；⑥彩色多普勒超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動脈狹窄或閉塞等病變；符合上述診斷標準前4條可以作出該診斷。排除標準：①靜脈疾病引起下肢癥狀體征患者；②急性感染、腫瘤、近期手術(shù)和嚴重心、肝、腎動能不全等患者；③合并精神疾病及認知功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為社區(qū)管理組和運動干預(yù)組，每組75例。社區(qū)管理組中男性41例，女性34例，年齡（67.8±7.2）歲；運動干預(yù)組中男性43例，女性32例，年齡（67.1±7.7）歲。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程、吸煙與否比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1 . 2 方法

對社區(qū)管理組進行血糖監(jiān)測，了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療情況，提出合理營養(yǎng)和運動建議，督促定期就診和相關(guān)化驗檢查。運動干預(yù)組在社區(qū)管理基礎(chǔ)上采取運動療法聯(lián)合穴位按摩。①運動療法：先平臥抬高患肢45度，維持1～2 min，然后坐起，兩下肢下垂于床邊，足部懸空，屈伸足部并旋轉(zhuǎn)踝部10次，持續(xù)2～5 min，再平臥休息2 min，并行踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)、分趾和并趾練習(xí)。踝關(guān)節(jié)不能活動者，下肢在床邊下垂時，行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、屈伸膝關(guān)節(jié)。每日3次。②穴位按摩：選取雙側(cè)足三里、三陰交、陽陵泉、陰陵泉、太溪，太沖穴，以拇指指端著力于穴位，通過指間關(guān)節(jié)的屈伸和腕關(guān)節(jié)的擺動，使產(chǎn)生的力持續(xù)地作用在治療部位上，每次每穴5 min，每日1次。兩組均干預(yù)18個月，并于干預(yù)前和干預(yù)后9、18個月檢測患者跛行距離、動脈硬化指數(shù)（AI）、踝肱指數(shù)（ABI）、下肢動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和糖化血紅蛋白（HbAlC）值。

1 . 3 觀察指標

初始跛行距離：平地上以每秒2步速度行走（相當于5 km/h），記錄出現(xiàn)跛行（乏力、疼痛、麻木感覺）的距離。絕對跛行距離：出現(xiàn)癥狀后的最大步行距離。AI=（TC-HDL-C）/HDL-C。ABI=踝動脈收縮壓高值/同側(cè)肱動脈收縮壓高值。IMT：超聲檢查儀在二維聲像圖上測量腘動脈內(nèi)？中膜厚度。

1 . 4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2 . 1 兩組干預(yù)前后跛行距離和ABI比較

干預(yù)9個月后，運動干預(yù)組的初始跛行距離與絕對跛行距離均有增加（P<0.05），與社區(qū)管理組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。運動干預(yù)組ABI與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。社區(qū)管理組的初始跛行距離、絕對跛行距離、ABI與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

干預(yù)18個月后，運動干預(yù)組的初始跛行距離、絕對跛行距離、ABI均較干預(yù)前和社區(qū)管理組增加（P<0.05），但與干預(yù)9個月后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。社區(qū)管理組的初始跛行距離、絕對跛行距離、ABI與干預(yù)前比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2 . 2 兩組干預(yù)前后實驗室指標比較

干預(yù)9和18個月后，運動干預(yù)組及社區(qū)管理組的AI、HbAlC均小于干預(yù)前（P<0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)18個月后，運動干預(yù)組腘動脈IMT小于社區(qū)管理組（P<0.05）。見表2。

3 討論

3 . 1 運動干預(yù)對跛行距離的影響

間歇性跛行是下肢動脈硬化閉塞癥最常見的缺血癥狀，其跛行距離從一定意義上反映了下肢缺血的嚴重程度。運動療法用處方的形式依患者病情制定合適的運動種類、程序、時間、頻率、注意事項，以此達到治療目的。Sugimoto等[2]發(fā)現(xiàn)有監(jiān)督的訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療比單純服用藥物對穩(wěn)定期間歇性跛行患者的ABI、絕對跛行距離有積極意義。近年來的薈萃分析[3-5]提示，有監(jiān)督的運動療法可以使間歇性跛行患者在最大跛行距離上明顯獲益。糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”合并“痹證”、“脈痹”、“血痹”、“脫疽”范疇，其病機特點主要表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜，本虛為脾腎虧虛，標實為挾痰，挾熱、挾瘀，脈絡(luò)損傷枯澀，氣血不能達于四末，肢體失于溫煦濡養(yǎng)，久而可造成水濕泛濫，聚而為濕，濕熱內(nèi)生，流注血脈，濕熱瘀血互結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。中醫(yī)治療強調(diào)陰陽平衡，體現(xiàn)在調(diào)臟腑、行血氣、和營衛(wèi)，通過活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等治療取得一定療效[6-8]。本研究采取的運動處方是經(jīng)典的布格運動，可以改善足部血液微循環(huán)，同時結(jié)合中醫(yī)穴位按摩，選取雙側(cè)足三里、三陰交、陽陵泉、陰陵泉、太溪，太沖穴，起到溫通經(jīng)脈，補益肝腎。在干預(yù)9個月后，運動干預(yù)組患者相對跛行距離與絕對跛行距離均有所增加，而社區(qū)管理組則無改善。

3 . 2 運動干預(yù)對AI、ABI及IMT的影響

ABI、AI、腘動脈IMT是從客觀代謝及血管結(jié)構(gòu)上對下肢缺血程度的評價指標。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)糖尿病社區(qū)管理可以很好控制血糖，改善AI，但對于下肢血管的IMT和ABI并無積極意義。運動聯(lián)合穴位按摩干預(yù)亦能控制血糖，并能減少腘動脈IMT，增加下肢血流量，進一步改善缺血癥狀。同時，AI的上升亦表明下肢血管狹窄程度有所減輕。

3 . 3 干預(yù)時限對總體情況的影響

本研究顯示干預(yù)時間的長短對糖尿病下肢動脈硬化效果有不同影響。在干預(yù)9個月時，僅表現(xiàn)為主觀癥狀、血糖和AI改善，而對于下肢動脈硬化的客觀指標改善不明顯。在干預(yù)18個月后，無論在跛行距離還是ABI亦或血管IMT均有全面改善，提示在糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞時管理要長期且堅持不懈，對于患者來說，短期的嘗試可以改善癥狀，控制血糖，提高信心，增強依從性，而長期的堅持能夠取得更大的獲益。

3 . 4 規(guī)范化和個性化社區(qū)管理的意義

慢病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，下肢動脈硬化閉塞癥是全身動脈硬化的局部表現(xiàn)，是慢性病，糖尿病作為下肢動脈硬化閉塞癥的最重要危險因素之一，使糖尿病合并下肢動脈硬化患者比例增高，因此需將這些患者納入糖尿病重點管理。運動治療是糖尿病健康管理的重要組成部分，同時也是下肢動脈硬化閉塞癥的一般治療方法之一。本研究顯示運動療法聯(lián)合穴位按摩能全面改善下肢動脈硬化閉塞的缺血情況，如果能為糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞患者提供針對性的運動療法，不僅能減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，也使慢病管理更個性化。

參考文獻

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