李海林+劉英鋒

在實際案件鑒定工作中，臨床資料有重要的參考價值，人體損傷程度鑒定就是以醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，以法醫(yī)鑒定標準為依據(jù)，利用客觀正確的臨床病例資料及其他客觀輔助檢查，結(jié)合準確傷情檢查結(jié)果，以便做出科學(xué)鑒定結(jié)論，臨床醫(yī)生在實際客觀病例中，有的夸大病情，病案材料與實際病情不符合。實際的法醫(yī)學(xué)鑒定過程中，傷者往往先進入醫(yī)院搶救治療，法醫(yī)接觸的第一資料就是臨床病歷資料。筆者從事法醫(yī)工作多年，覺得目前許多臨床醫(yī)生所寫臨床病歷資料差強人意，與實際法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)合不緊密，給鑒定工作帶來一定難度。法醫(yī)學(xué)鑒定的過程具有嚴肅的法律程序。法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論對法律的公正執(zhí)行起著至關(guān)重要的作用，錯誤的結(jié)論會給當(dāng)事人帶來不必要的精神和經(jīng)濟損失，甚至?xí)狗ㄡt(yī)成為被告。因此，正確全面的臨床病例資料在法醫(yī)鑒定過程中所起的作用非常重要。下面分析一下臨床病歷資料問題的成因。

第一，臨床癥狀體征描述不具體，甚至與事實不符合。有的病歷不能全面準確具體地記錄病人的主訴。特別是受傷當(dāng)時的情況，致傷機制沒有記錄或記錄不全，對患者的傷情描述不清，對傷者的創(chuàng)口記錄與法醫(yī)檢驗的實際長度又常常相差懸殊，從而引起當(dāng)事人雙方對辦案機關(guān)傷情鑒定結(jié)果懷疑。有的創(chuàng)口只記錄長度，對創(chuàng)口的形態(tài)、創(chuàng)緣、創(chuàng)腔及周圍是否有挫傷、皮下出血、腫脹范圍等均無記錄。臨床醫(yī)生見到的傷是當(dāng)時受傷情況，但臨床醫(yī)生對傷情記錄較為簡單，不能較好地反映傷情情況。有些只寫?？魄闆r，但?？魄闆r里描述也極為簡單。

第二，診斷結(jié)論似是而非，診斷依據(jù)有時不充分，傷害案件中如果有充分的依據(jù)達到了診斷標準，就應(yīng)作出相應(yīng)的診斷，否則就應(yīng)排除。例如，胸部外傷造成氣胸的病人是否伴有胸悶、氣短、呼吸增快、紫紺、鼻翼煽動等呼吸困難的表現(xiàn)。雖然單純呼吸次數(shù)增多，也可能是疼痛引起，但氣胸是否伴有呼吸困難是劃分輕重傷害的標準。很多臨床醫(yī)生的臨床的臨床病例上記錄的情況就不一定那么全面準確，建議復(fù)查，給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔(dān)。又如，出血性休克的診斷，出了要詳細第了解臨床癥狀，還要結(jié)合出血部位、出血尸檢、出血量、尿量、血壓、神志、補液量等綜合分析。有的病人入院幾天了，首次病程記錄還沒趕出來，給法醫(yī)鑒定工作帶來較大困難，這就反映出部分衣服人員工作責(zé)任心不強，技術(shù)水平不高，重治療，輕診斷。甚至有的醫(yī)務(wù)人員與當(dāng)事人雙方有一定的利益關(guān)系，故意在病歷中夸大傷情或者故意編造默寫癥狀和體征，人為因素影響臨床資料記錄情況較為常見。

鑒于臨床病歷資料存在的諸多問題，筆者認為需要加強以下幾個方面的工作：

第一，加強同臨床醫(yī)務(wù)工作者的聯(lián)系，把法醫(yī)鑒定工作中需要解決的問題與臨床醫(yī)師交流，密切合作，為構(gòu)建社會主義和諧社會共同努力。

第二，加強業(yè)務(wù)員培訓(xùn)，不斷增強自己鑒定水平。應(yīng)用臨床病歷資料時，切忌不加分析引用疾病診斷書和病歷資料。法醫(yī)學(xué)鑒定人必須以自己的檢查結(jié)果去和病歷記錄的傷情相印證。對待各種檢查，應(yīng)當(dāng)復(fù)查，只有證實與傷情符合時才可以引用。否則有可能由于不加分析地引用而做出錯誤的鑒定結(jié)論。

第三，堅持實事求是的原則，鑒定結(jié)論要有科學(xué)依據(jù)，掌握恰當(dāng)?shù)蔫b定時限。注意鑒別損傷與疾病的關(guān)系，要注意有時候被鑒定人借他人的CT片、X線片來冒名頂替，有懷疑時，應(yīng)盡可能拍片復(fù)查，注意一些造作傷。正確理解和應(yīng)用損傷程度鑒定標準和傷殘程度評定標準，切忌片面機械地運用標準，要全面分析，綜合評定。

第四，加強責(zé)任心，細致檢查，增強職業(yè)道德，堅決杜絕徇私舞弊、收受賄賂和進行虛假鑒定的行為。