徐 權(quán)，譚思源，陳桂林，張 磊

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224006）

目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果研究

徐 權(quán)，譚思源，陳桂林，張 磊

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224006）

目的 觀察目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的控制效果。方法醫(yī)院感染管理專職人員與ICU院感監(jiān)控人員負(fù)責(zé)對入住ICU使用呼吸機(jī)輔助呼吸48 h的患者進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測。2013年收治的635例呼吸機(jī)使用患者為對照組，采取目標(biāo)監(jiān)測與常規(guī)護(hù)理措施；2014年收治702例呼吸機(jī)使用患者為觀察組，采取目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)包括提高手衛(wèi)生依從性、促進(jìn)執(zhí)行床頭抬高措施、改進(jìn)口腔護(hù)理方法、護(hù)理院感質(zhì)量查房、實(shí)時監(jiān)控信息系統(tǒng)管理等。結(jié)果ICU的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎千日感染率，對照組為21.48‰，觀察組為12.01‰，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論目標(biāo)性監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；目標(biāo)監(jiān)測；重癥監(jiān)護(hù)病房；強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是醫(yī)院感染患病率最高的科室，ICU醫(yī)院感染的發(fā)生主要與相關(guān)的侵入性診療操作有關(guān)，其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的患病率為最高，在ICU發(fā)生感染的患者中VAP高達(dá)47%，病死率20%～70%[1]。VAP的發(fā)生會延長患者ICU治療時間和住院時間，增加患者的病死率和醫(yī)療費(fèi)用，給患者和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。預(yù)防VAP是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)工作之一，為了有效地預(yù)防和控制ICU的VAP，2014年1月至12月，本院ICU對呼吸機(jī)置管患者在目標(biāo)監(jiān)測基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)，使VAP感染率明顯降低，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：本院ICU住院危重患者，行呼吸機(jī)置管及目標(biāo)監(jiān)測。2013年1月至2014年12月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者1 337例，呼吸機(jī)置管總天數(shù)為7 327 d，按強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)實(shí)施前后進(jìn)行分組，2013年1月至12月（實(shí)施前）收治635例為對照組，2014年1月至12月（實(shí)施后）收治702例為觀察組。對照組：男392例，女243例；年齡1～94歲，平均55.52歲；行呼吸機(jī)置管時間1～56 d。觀察組：男485例，女217例；年齡1～95歲，平均55.21歲；行呼吸機(jī)置管時間1～65 d。兩組患者的一般情況經(jīng)比較，無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采取ICU機(jī)械通氣患者常規(guī)護(hù)理措施。參照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[3]《江蘇省醫(yī)院感染ICU目標(biāo)性監(jiān)測指南》[4]開展目標(biāo)監(jiān)測，要求登記ICU患者日志和ICU患者臨床病情分級登記表。ICU監(jiān)控護(hù)士與感染管理科專職人員持續(xù)對入住ICU48 h后所有機(jī)械通氣的患者進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，對轉(zhuǎn)出ICU的患者隨診48 h，并按要求填寫相關(guān)監(jiān)測登記表。發(fā)生醫(yī)院感染患者，填寫登記表并上報感染管理科，定期整理監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.2.2 觀察組 在對照組目標(biāo)監(jiān)測基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 分析ICU患者VAP感染發(fā)病原因 對ICU患者VAP發(fā)病率高的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對目標(biāo)監(jiān)測目的以及實(shí)施方案事項認(rèn)識不足，對VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠準(zhǔn)確，預(yù)防控制措施執(zhí)行不到位，相關(guān)操作技術(shù)未得到及時的改進(jìn)。

1.2.2.2 針對原因?qū)嵤└深A(yù) 將VAP目標(biāo)監(jiān)測實(shí)施方案和預(yù)防控制措施進(jìn)行多種形式強(qiáng)化培訓(xùn)。護(hù)士醫(yī)生共同對建立人工氣道患者進(jìn)行每日評估；監(jiān)控護(hù)士與感染管理專職人員每日定時巡視督查ICU目標(biāo)監(jiān)測方案的落實(shí)，查看重點(diǎn)部位監(jiān)測評估記錄、了解病情和感染發(fā)生情況。應(yīng)用計算機(jī)監(jiān)控管理系統(tǒng)對感染患者進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，每天對預(yù)警患者進(jìn)行重點(diǎn)觀察，對存在問題階段性分析討論，及時實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，并通過醫(yī)院質(zhì)量查房推動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)VAP預(yù)防與控制。針對ICU患者VAP的防控，修訂完善可操作性的護(hù)理干預(yù)控制措施，主要內(nèi)容：如無禁忌證，床頭抬高30～45°；呼吸機(jī)回路及密閉吸痰裝置定期更換，如有污染及破損及時更換呼吸機(jī)管路；采用一次性持續(xù)滴注加熱密閉濕化罐，濕化液為滅菌水，每天更換，同時及時傾倒冷凝水，積水杯水位保持在最低位；經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理，4次/d，使用沖吸式口腔護(hù)理，沖洗液為氯己定和碳酸氫鈉交替使用；吸痰時嚴(yán)格無菌操作；加強(qiáng)手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)，提供便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，通過隱蔽式的現(xiàn)場觀察及監(jiān)督，提高手衛(wèi)生依從性和正確率；建立人工氣道的患者每日進(jìn)行評估，每班交接，盡早拔管，建立人工氣道的患者使用可吸引氣管內(nèi)導(dǎo)管，持續(xù)聲門下吸引，維持合適的氣囊壓，每4 h測量1次；加強(qiáng)拔管指征的評估，減少再插管率；持續(xù)鎮(zhèn)靜患者執(zhí)行每日喚醒，進(jìn)行病情評估，及時修正機(jī)械通氣策略，盡量減少機(jī)械通氣時間；落實(shí)醫(yī)院感染管理制度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)ICU病區(qū)的清潔和消毒，保持室內(nèi)空氣凈化系統(tǒng)的有效性，做好檢查維護(hù)工作，保持室內(nèi)空氣潔凈、清新、濕潤，室溫保持在24～26℃，濕度為50%～60%，環(huán)境物體表面使用一次性消毒濕巾擦拭，多重耐藥菌感染患者單間或分區(qū)安置，嚴(yán)格實(shí)施隔離與防控措施，每月做好病區(qū)環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測工作，嚴(yán)格管理制度，限制探視；定期進(jìn)行護(hù)理院感質(zhì)量查房，發(fā)現(xiàn)問題限期整改，保證重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理質(zhì)量。所有策略的實(shí)施都由專人監(jiān)督強(qiáng)化管理。

1.3 評價方法 觀察兩組患者ICU期間VAP發(fā)生情況，同時統(tǒng)計VAP患者千日感染率、床頭抬高執(zhí)行率、手衛(wèi)生執(zhí)行率及手衛(wèi)生正確率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[5]。VAP患者千日感染率=使用呼吸機(jī)患者中肺炎人數(shù)/患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1 000‰。床頭抬高執(zhí)行率=觀察期間床頭抬高符合要求的患者次數(shù)/觀察患者床頭抬高執(zhí)行情況的總次數(shù)×100%。手衛(wèi)生執(zhí)行率=觀察期間護(hù)理人員實(shí)際手衛(wèi)生的次數(shù)/護(hù)理人員應(yīng)該手衛(wèi)生的次數(shù)×100%。手衛(wèi)生正確率=觀察期間護(hù)理人員手衛(wèi)生中正確的次數(shù)/護(hù)理人員實(shí)際手衛(wèi)生的次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)前后床頭抬高執(zhí)行率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生正確率及VAP患者千日感染率等各項觀察指標(biāo)的比較見表1。

表1 實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)前后各項觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

3.1 ICU實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)可降低VAP的發(fā)生率 ICU患者病情危重，VAP發(fā)生率高，護(hù)理干預(yù)尤為重要，雖然管理者制定了護(hù)理常規(guī)并要求護(hù)士予以執(zhí)行，但由于護(hù)理人員認(rèn)識不足及技術(shù)水平有限，缺乏具體的實(shí)施方法，護(hù)士對某些措施依從性并不高，ICU的VAP感染沒有達(dá)到有效的控制?；诖?，本院依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《江蘇省醫(yī)院感染ICU目標(biāo)性監(jiān)測指南》，規(guī)范深入開展ICU目標(biāo)監(jiān)測，同時針對性進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，使目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)有效結(jié)合，提高各項措施的執(zhí)行力，從而有效降低VAP發(fā)生。表1結(jié)果顯示，對照組ICU的VAP患者千日感染率較高為21.48‰，觀察組VAP感染率顯著下降，患者千日感染率為12.01‰，以比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施的優(yōu)勢分析

3.2.1 洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單有效的方法

醫(yī)務(wù)人員手是傳播醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌的重要途徑[6]。在監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員及保潔員的手衛(wèi)生依從性差，手衛(wèi)生意識淡薄，不能按照規(guī)范執(zhí)行，實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)前手衛(wèi)生依從率低為42.48%，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，完善洗手設(shè)施，定期反饋科室手衛(wèi)生依從性，并通過醫(yī)院政策層面對科室使用手衛(wèi)生用品的支持以及合理安排護(hù)理工作等一系列措施不間斷干預(yù)，使醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率和正確率逐步上升為82.14%和87.92%，而ICU的VAP例次感染率呈現(xiàn)下降趨勢，說明提高手衛(wèi)生依從率可有效降低VAP的發(fā)生。

3.2.2 床頭抬高能預(yù)防VAP 對機(jī)械通氣的患者在無禁忌證的情況下床頭抬高30～45°可有效防止因消化道食物反流引起誤吸而導(dǎo)致的VAP[7]，抬高床頭的另外一個好處是改善患者的通氣功能，床頭抬高后，患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣。而對于已經(jīng)脫機(jī)的患者，抬高床頭會令其較容易用力作自主式呼吸。但臨床上危重患者床頭抬高依從性低，未采取干預(yù)措施之前，本院ICU危重患者床頭抬高依從性低，執(zhí)行率僅為35.48%，通過制定床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測方法，以床頭抬高角度≥30°，患者體位無下滑為合格。并要求ICU護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士、護(hù)理組長每天在3：00、9：00、15：00、21：00等時間段對患者進(jìn)行檢查并簽名，不符合要求的及時提醒，經(jīng)過反復(fù)督促考核干預(yù)后，執(zhí)行力明顯提高，床頭抬高執(zhí)行率達(dá)到88.78%。

3.2.3 口腔護(hù)理操作方法的改進(jìn)對VAP感染有直接影響 監(jiān)測中不斷改進(jìn)口腔護(hù)理操作方法，如在口腔護(hù)理時，不同以往采取棉球擦洗，利用口腔沖洗器，可帶負(fù)壓吸引的刷頭，同時進(jìn)行沖刷吸，對去除口腔內(nèi)頑固性污漬、血痂、牙菌斑等清潔更徹底、更直接?？谇蛔o(hù)理由2次/d改為4次/d，在口腔護(hù)理沖洗液選擇方面，從以往單一的等滲鹽水改換為氯己定漱口液和碳酸氫鈉交替使用，去除口腔細(xì)菌的滋生和定植，呼吸道感染明顯降低。可見口腔護(hù)理操作方法的改進(jìn)有利于降低患者VAP的發(fā)生。

3.2.4 通過護(hù)理和醫(yī)院感染管理聯(lián)合質(zhì)量查房可推動預(yù)防控制措施的進(jìn)一步落實(shí) 醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行預(yù)防VAP等醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的依從性不夠，存在許多長期不易改變的行為習(xí)慣。通過ICU質(zhì)量查房，對難以解決問題現(xiàn)場提出，討論處理的方法，存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行針對處理，制定考核制度并每月考核。每天ICU護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士、院感專職人員共同督導(dǎo)，對床頭抬高、手衛(wèi)生、口腔護(hù)理、使用呼吸機(jī)評估等措施以表格形式進(jìn)行評價和記錄，定期對存在問題進(jìn)行反饋整改，并將考核情況與質(zhì)量考評掛鉤，從而使VAP預(yù)防控制措施執(zhí)行率明顯提高。

3.2.5 信息化實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)管理再一次保證制度的落實(shí) 每日通過查看系統(tǒng)預(yù)警，提醒醫(yī)生護(hù)士重點(diǎn)觀察，發(fā)現(xiàn)有VAP感染征象患者及時采取控制措施，定期分析科室本階段VAP病原菌分布及耐藥情況，調(diào)整抗菌藥物，使抗菌藥物應(yīng)用合理化、規(guī)范化。

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R197.323.4

A

1671-9875（2017）01—0074-04

徐權(quán)（1966-），女，本科，副主任護(hù)師.

2016-08-25

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.025