陳 潔，唐碧云，張麗芳，沈鋮姬，方良玉，盧力軍，沈鳴雁

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

疼痛可視化電子記錄表在術(shù)后急性疼痛管理中的應(yīng)用

陳 潔，唐碧云，張麗芳，沈鋮姬，方良玉，盧力軍，沈鳴雁

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

總結(jié)疼痛可視化電子記錄表在術(shù)后急性疼痛管理中的應(yīng)用體會(huì)。護(hù)理部、急性疼痛服務(wù)小組、計(jì)算機(jī)中心聯(lián)合研發(fā)了電子記錄表（由麻醉科電子信息系統(tǒng)中患者一般資料和護(hù)理電子病歷“疼痛及鎮(zhèn)痛評(píng)估”模塊組成），并在臨床使用。2014年10月至2015年6月，全院共完成8 038份電子記錄表，電子記錄表完整性檢查結(jié)果為99.35%，護(hù)士對(duì)電子記錄表的使用滿意度為98.40%。

疼痛；電子病歷；質(zhì)量管理；記錄表

術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)疾病和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜生理心理反應(yīng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)極為不利[1]。因此，國(guó)外許多專業(yè)組織如全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)、國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)等提出，醫(yī)院需建立一個(gè)完善的急性疼痛服務(wù)（APS）體系[2]，開展以麻醉醫(yī)生和疼痛專職?？谱o(hù)士（pain specialist nurse，PSN）為主體、外科醫(yī)生和藥劑師參與的鎮(zhèn)痛服務(wù)體系，為術(shù)后患者實(shí)施自控鎮(zhèn)痛（patient controued analgesia，PCA）。PCA使用期間，規(guī)范的疼痛評(píng)估、處理和記錄，能最大限度的控制疼痛和保障患者安全[2]。PSN在疼痛質(zhì)量管理時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床使用的紙質(zhì)版《急性疼痛可視化記錄單》存在疼痛評(píng)估缺乏連續(xù)性、延遲記錄、字跡不清晰等諸多問題。對(duì)此，護(hù)理部、APS小組、計(jì)算機(jī)中心聯(lián)合研發(fā)了《急性疼痛可視化電子記錄表》（以下簡(jiǎn)稱電子記錄表），具有快速錄入、格式統(tǒng)一、保存能力強(qiáng)的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化的急性疼痛數(shù)據(jù)管理。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 電子記錄表的設(shè)計(jì)

在醫(yī)院原有的麻醉科電子信息系統(tǒng)和護(hù)理電子病歷兩大模塊成熟運(yùn)行的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和文獻(xiàn)，結(jié)合本院實(shí)際需要，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、麻醉科、APS小組的相關(guān)專家討論及審核，確立疼痛可視化電子記錄表內(nèi)容包括一般資料和疼痛及鎮(zhèn)痛評(píng)估，見圖1。系統(tǒng)還根據(jù)用戶不同權(quán)限設(shè)置查看和記錄內(nèi)容，提供各種數(shù)據(jù)的圖表顯示形式，形象化的展現(xiàn)出疼痛管理信息和變化趨勢(shì)。

1.1 一般資料 由麻醉科電子信息系統(tǒng)中錄入的患者信息和PCA信息構(gòu)成，患者信息包括姓名、性別、體質(zhì)量、年齡、病案號(hào)等，患者PCA信息包括手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛方法、藥物配方、鎮(zhèn)痛泵編號(hào)、手術(shù)醫(yī)師和麻醉師等，當(dāng)進(jìn)入“鎮(zhèn)痛評(píng)估”模塊，系統(tǒng)自動(dòng)顯示關(guān)于患者的一般資料。

1.2 疼痛及鎮(zhèn)痛評(píng)估 疼痛及鎮(zhèn)痛評(píng)估區(qū)塊在系統(tǒng)中使用下拉式列表框進(jìn)行選擇，評(píng)估內(nèi)容主要包括疼痛評(píng)估工具的選擇，疼痛部位、在安靜或活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛強(qiáng)度、疼痛副反應(yīng)的觀察、鎮(zhèn)痛副反應(yīng)的觀察、特殊情況記錄、撤泵時(shí)間、護(hù)士簽名。

2 應(yīng) 用

2.1 全院培訓(xùn) 2014年5月至6月，麻醉科主任對(duì)全體麻醉醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，PSN對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行使用培訓(xùn)。在5月第1周的護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行電子記錄表的培訓(xùn)1學(xué)時(shí)。5月第2周通過疼痛沙龍對(duì)63名病區(qū)疼痛專科護(hù)士進(jìn)行2學(xué)時(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：電子評(píng)估單的優(yōu)勢(shì)、記錄方法，質(zhì)量控制要求，術(shù)后疼痛管理中常見問題的原因分析與對(duì)策，上機(jī)操作。培訓(xùn)后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。5月第3～4周，病區(qū)疼痛專科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)所在科室的護(hù)士進(jìn)行電子記錄表的使用培訓(xùn)。6月，PSN到各科室檢查培訓(xùn)效果，征求培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)。

2.2 臨床應(yīng)用

2.2.1 試運(yùn)行階段 2014年7月，在本院2個(gè)外科病區(qū)使用電子記錄表1個(gè)月，試運(yùn)行期間同時(shí)使用紙質(zhì)版記錄單。發(fā)現(xiàn)的主要問題：部分護(hù)理評(píng)估記錄數(shù)據(jù)沒有自動(dòng)導(dǎo)入電子記錄表；由于本院急診手術(shù)和擇期手術(shù)使用不同的錄入系統(tǒng)，急診患者術(shù)后電子記錄表無(wú)法顯示。PSN向IT部門反映問題，并提供未能導(dǎo)入電子記錄表的護(hù)理評(píng)估數(shù)據(jù)。IT工作人員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，找出存在的系統(tǒng)代碼缺陷，予以修復(fù)。增設(shè)急診手術(shù)系統(tǒng)與護(hù)理電子病歷的接口。

圖1 疼痛可視化電子記錄表

2.2.2 正式使用 2014年10月正式全院使用電子記錄表。麻醉師將使用PCA患者的信息錄入麻醉科信息系統(tǒng)?；颊咝g(shù)后返回病房，護(hù)士用工號(hào)和密碼確認(rèn)身份后登陸醫(yī)院的護(hù)理電子病歷，選擇護(hù)理記錄-鎮(zhèn)痛評(píng)估-點(diǎn)擊相應(yīng)子模塊-疼痛評(píng)估-鎮(zhèn)痛評(píng)估（見圖2）。疼痛評(píng)分方法采用數(shù)字疼痛分級(jí)法、Wong Banker面部表情量表、FLACC量表以及危重癥患者評(píng)估工具中的1種。疼痛評(píng)估時(shí)間：返回病房即刻，術(shù)后6 h內(nèi)每小時(shí)1次，術(shù)后6 h后每班1次。評(píng)估內(nèi)容：患者的疼痛評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分，有無(wú)惡心嘔吐、頭暈、低血壓、呼吸抑制等一些常見或嚴(yán)重的不良反應(yīng)。系統(tǒng)識(shí)別后自動(dòng)導(dǎo)入電子記錄表。PSN每天2次查房前，檢索全院在用的電子記錄表信息，查看患者的疼痛分值和鎮(zhèn)痛評(píng)估結(jié)果，按輕重緩急排列床邊查房順序?；颊呷缬挟惓；蚓o急情況，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員直接撥打麻醉師和PSN電話，5 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理，并在電子記錄表上做好記錄。PCA使用結(jié)束，護(hù)士在電子記錄表上填寫撤泵時(shí)間，向患者征詢PCA使用滿意度并記錄。打印電子記錄表，夾入病歷夾。患者出院后，連同住院病歷送病案室存檔。

圖2 護(hù)理評(píng)估記錄中的鎮(zhèn)痛評(píng)估界面

2.3 質(zhì)量控制 本院運(yùn)用“質(zhì)控委員會(huì)-PSN—病區(qū)疼痛?？谱o(hù)士”三級(jí)管理模式進(jìn)行電子記錄表質(zhì)量管理，平縱結(jié)合、層層把關(guān)。護(hù)士對(duì)術(shù)后使用PCA的患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)估記錄，病區(qū)疼痛?？谱o(hù)士每班進(jìn)行質(zhì)量控制和改進(jìn)，將存在問題匯總后上報(bào)PSN。PSN每月進(jìn)行全院PCA的疼痛數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定改進(jìn)措施，上報(bào)質(zhì)控委員會(huì)。質(zhì)控委員會(huì)每季度召開核心組成員例會(huì)1次，總結(jié)分析本季度疼痛質(zhì)量監(jiān)控情況，征求各核心組成員在管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題和提出的建議等，將最終結(jié)果上報(bào)給護(hù)理部。護(hù)理部核查上報(bào)內(nèi)容，將主要問題通過護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議反饋給護(hù)士長(zhǎng)。

3 效 果

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 鎮(zhèn)痛不良事件：按正常用法、用量應(yīng)用藥物的過程中，任何可能影響患者人身安全、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，包括呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過度。術(shù)后鎮(zhèn)痛不全：患者在預(yù)防性鎮(zhèn)痛或聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛泵期間，安靜平臥時(shí)疼痛影響到睡眠和活動(dòng)，使用鎮(zhèn)痛泵的患者，連續(xù)2次有效按壓PCA按鈕后疼痛程度仍然高于患者預(yù)期或疼痛評(píng)分≥4分，需要額外采用鎮(zhèn)痛者。電子記錄表完整性：PSN每周2次檢查疼痛電子記錄表的完整性?；颊邼M意度分為非常滿意、滿意、不滿意、極不滿意，由患者在自控鎮(zhèn)痛用藥結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)，護(hù)士在電子記錄表上勾選?；颊邼M意度=（選擇“非常滿意”患者例數(shù)+選擇“滿意”的患者例數(shù)）/參與調(diào)查的總患者例數(shù)×100%。護(hù)士對(duì)電子記錄表使用滿意度是由PSN實(shí)地調(diào)查后填寫，滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意、極不滿意，護(hù)士滿意度=（選擇“非常滿意”護(hù)士人數(shù)+選擇“滿意”的護(hù)士人數(shù)）/參與調(diào)查的總護(hù)士人數(shù)×100%。

3.2 結(jié)果 2014年10月至2015年6月完成8 038份電子記錄表，其中靜脈自控鎮(zhèn)痛7 829例，硬膜外自控鎮(zhèn)痛147例，神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛62例，未發(fā)生1起嚴(yán)重不良事件。2014年10月至2015年2月電子記錄表主要問題是術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率為19.1%（776/4 064），2015年4月至6月，術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率12.2%（368/3 025）。患者PCA滿意度調(diào)查結(jié)果為98.05%（7881/8 038）。電子記錄表完整性檢查結(jié)果為99.35%（7986/8 038）。護(hù)士對(duì)電子記錄表的使用滿意度為98.40%（492/500）。

4 體 會(huì)

4.1 電子記錄表有利于實(shí)時(shí)監(jiān)控術(shù)后急性疼痛管理 患者PCA使用過程中，風(fēng)險(xiǎn)客觀存在。有文獻(xiàn)顯示，保證過程質(zhì)量最根本的手段是實(shí)時(shí)監(jiān)控[3]。本院之前使用紙質(zhì)版評(píng)估記錄單，PSN必須到現(xiàn)場(chǎng)才能查看記錄內(nèi)容，不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊?。使用電子記錄表后，責(zé)任護(hù)士床邊評(píng)估患者疼痛的分值、部位、持續(xù)時(shí)間，采取的鎮(zhèn)痛措施，不良反應(yīng)等，通過移動(dòng)PC或平板電腦錄入。PSN即能在終端進(jìn)行查閱，篩查出高?；颊?，快速進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，使術(shù)后疼痛管理更加規(guī)范化。2015年2月，PSN發(fā)現(xiàn)有2個(gè)科室連續(xù)發(fā)生夜間疼痛管理不到位現(xiàn)象，如17∶00之后結(jié)束手術(shù)的患者，術(shù)后6 h評(píng)估記錄有延時(shí)、遺漏的現(xiàn)象，而問題又集中在幾名護(hù)士身上。經(jīng)過調(diào)研，發(fā)現(xiàn)這幾名護(hù)士是2014屆新護(hù)士，2月份剛開始獨(dú)立上夜班，手術(shù)日病區(qū)夜班工作量大，新護(hù)士安全意識(shí)欠缺，工作效率低下，沒有及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)估。術(shù)后6 h，雖然麻醉和手術(shù)已經(jīng)完成，但對(duì)患者生理的干擾并沒有完全消除，生命體征仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，極易發(fā)生鎮(zhèn)痛過度，是一個(gè)需要加強(qiáng)疼痛評(píng)估和管理的特殊階段，這2個(gè)病區(qū)夜間疼痛管理存在安全隱患。PSN立即將情況上報(bào)質(zhì)控委員會(huì)，組織相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)疼痛?？谱o(hù)士進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)措施：科室進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛管理和記錄的培訓(xùn)，重點(diǎn)做好低年資護(hù)士培訓(xùn)和考核；PSN對(duì)當(dāng)天低年資護(hù)士上夜班的科室進(jìn)行重點(diǎn)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場(chǎng)改進(jìn)；護(hù)理部在護(hù)士長(zhǎng)周會(huì)上指出，引起其他科室的重視，避免發(fā)生相同事件。

4.2 電子記錄表有利于進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量改進(jìn) 定期進(jìn)行大宗病例的數(shù)據(jù)分析，有助于發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題[4]。使用紙質(zhì)版記錄單時(shí)，麻醉師和PSN獲得數(shù)據(jù)的方法是每周3次去病房，進(jìn)行記錄單拍照，集中錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，不但工作量大，還增加了出錯(cuò)的概率。電子記錄表系統(tǒng)具有容量大、信息完整、易保存、提取及共享信息方便等特性。PSN每日從系統(tǒng)中導(dǎo)出術(shù)后急性疼痛管理的相關(guān)數(shù)據(jù)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)有疑問的信息，直接看患者病歷記錄和護(hù)理記錄，將結(jié)果報(bào)告麻醉科和護(hù)理部，麻醉科醫(yī)生可以合理調(diào)整鎮(zhèn)疼藥用量、間隔時(shí)間、背景劑量，有助于制定更為科學(xué)的鎮(zhèn)痛措施。如回顧2014年10月至2015年2月電子記錄表數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率為19.1%。對(duì)此APS進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，2015年第2季度術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率降至12.2%。提高各級(jí)護(hù)士疼痛管理意識(shí)，規(guī)范全院疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，對(duì)術(shù)后患者疼痛分值大于或等于4分患者，PSN護(hù)士和麻醉師到患者床邊，指導(dǎo)患者正確使用追加劑量按鍵，必要時(shí)麻醉師增加PCA內(nèi)藥物或和外科醫(yī)生溝通后加用其他鎮(zhèn)痛藥物。PSN負(fù)責(zé)制作疼痛健康教育視頻，加載到病區(qū)移動(dòng)PC或平板電腦上，提高患者的認(rèn)知。

4.3 電子記錄表有利于規(guī)范護(hù)士疼痛評(píng)估 護(hù)士工作在臨床一線，是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估者和記錄者。但由于臨床護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)和臨床技能的差異，存在疼痛評(píng)估不全面、記錄不規(guī)范的現(xiàn)象。既往紙質(zhì)版記錄單的書寫存在字跡潦草、涂改、錯(cuò)別字等情況，由于存放在護(hù)士站的病歷夾內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行床邊疼痛評(píng)估后，容易發(fā)生遺忘記錄現(xiàn)象。電子記錄表讓信息系統(tǒng)更好地服務(wù)于臨床護(hù)士，床旁評(píng)估后即刻錄入移動(dòng)PC或平板電腦，有利于減少漏記現(xiàn)象，通過統(tǒng)一評(píng)估方法和記錄內(nèi)容，幫助護(hù)士更規(guī)范的進(jìn)行疼痛評(píng)估及不良反應(yīng)觀察，從而保障了患者的安全，提高病歷書寫質(zhì)量。

4.4 今后改善的方向 電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志[5]。電子記錄表運(yùn)用可視化程序設(shè)計(jì)思想，采用結(jié)構(gòu)化模式規(guī)范評(píng)估語(yǔ)言，使疼痛評(píng)估記錄趨于規(guī)范性，方便信息檢索，有助于質(zhì)量控制。今后改善的方向在于：完善系統(tǒng)功能，增加糾錯(cuò)和漏評(píng)提醒功能；設(shè)置警示對(duì)話框，當(dāng)患者出現(xiàn)異常分值或生命體征變化時(shí)，跳出提醒欄提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理；疼痛記錄進(jìn)行修改時(shí)要留痕跡，保證電子病歷的真實(shí)性。

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R197.323.2

C

1671-9875（2017）01-0066-04

陳潔（1982-），女，本科，主管護(hù)師．

2016-09-13

沈鳴雁，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.022