清熱解毒法治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎一例

李亞慧 周彩云

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清熱解毒法治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎一例

李亞慧 周彩云

復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作的自身免疫性疾病，以全身各處軟骨組織的炎性破壞為主要特點，病因尚未明確，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，首發(fā)癥狀不一。目前主要的西醫(yī)治療方法有藥物、介入、手術(shù)等手段。中醫(yī)古籍中無相似病名記載，根據(jù)其耳廓腫痛的臨床癥狀可歸為中醫(yī)“斷耳瘡”范疇，主要病機為熱毒蘊結(jié)，治療應(yīng)以清熱解毒為法，臨床上可以運用五味消毒飲加減配合西藥治療本病，中藥能夠增強療效減少激素用量，本文就其有效病例進(jìn)行了報道。

復(fù)發(fā)性多軟骨炎； 清熱解毒法； 五味消毒飲

復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis，RP)是一種少見的炎性破壞性的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，特點是反復(fù)發(fā)作的軟骨組織炎性破壞，主要累及耳、鼻、咽喉、眼球、皮膚、關(guān)節(jié)、血管，也可累及心臟、腎臟，部分患者甚可累及喉氣管軟骨，造成氣道塌陷、疤痕狹窄、引起呼吸困難，最后出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡[1]。耳廓軟骨炎是其中最常見的臨床表現(xiàn)，病變多局限于耳廓軟骨部分，常對稱性受累[1-2]，初期表現(xiàn)為耳廓紅、腫、熱、痛、紅斑結(jié)節(jié)，累及外耳道則表現(xiàn)為耳道塌陷、腫脹，嚴(yán)重者可引起傳導(dǎo)性聽力下降，反復(fù)出現(xiàn)會導(dǎo)致耳下垂、菜花耳的后遺癥。鼻軟骨炎也是常見的表現(xiàn)，急性期主要是局部紅腫、疼痛，常有鼻塞、鼻衄、鼻黏膜糜爛及鼻硬結(jié)等，反復(fù)發(fā)作可引起局限性塌陷，甚至發(fā)展為鞍鼻[1-2]。目前主要的西醫(yī)治療方法有藥物、介入、手術(shù)等手段，藥物主要有非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、氨苯砜等[3]。疾病早期首選糖皮質(zhì)激素治療。對伴有急性氣道阻塞應(yīng)使用激素沖擊治療，當(dāng)激素控制病情效果不理想或出現(xiàn)較為嚴(yán)重的血管及呼吸道病變時，應(yīng)聯(lián)合免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等藥物[4]。但是應(yīng)用激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)較多，如肝腎功能損傷、激素樣面容等，為減少藥物不良反應(yīng)，目前多尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥配合激素可起到減毒增效的作用，臨床中運用清熱解毒法治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎效果較好，現(xiàn)報道驗案一例如下。

1 病歷摘要

患者，女，53歲，2015年10月24日初診?；颊哂?014年4月受涼感冒后出現(xiàn)雙側(cè)耳廓腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作，后全身多關(guān)節(jié)疼痛，不規(guī)律服用激素未顯效。2014年6月就診于某西醫(yī)院，雙側(cè)耳廓紅腫熱痛，自覺聽力下降，胸鎖關(guān)節(jié)壓痛(+)，鼻部壓痛(-)，診斷考慮為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”，予醋酸潑尼松片55 mg，口服，1次/1天，病情好轉(zhuǎn)，逐漸減量至10 mg，2014年8月加用雷公藤多甙片20 mg，口服，3次/1天。2015年6月曾高熱、胸悶、憋氣，于某西醫(yī)院診斷間質(zhì)性肺炎，“抗感染”治療后好轉(zhuǎn)。2015年8月，患者再次出現(xiàn)右側(cè)耳廓紅腫疼痛較劇烈，肌注復(fù)方倍他米松注射液7 mg，耳廓紅腫明顯好轉(zhuǎn)。10月初患者右耳耳廓腫脹疼痛持續(xù)存在且間斷加重，出現(xiàn)低熱1天，“抗感染”治療10天，胸部CT提示：肺部陰影較2015年6月無明顯變化，肺間質(zhì)纖維化可能性大，于某部隊醫(yī)院就診，建議予乙酰半胱氨酸膠囊0.6 g，口服，3次/1天?；颊邽榍笾形麽t(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療，遂來本科就診。癥見：右側(cè)耳廓紅腫熱痛，聽力尚可，滿月臉，未發(fā)熱，無咳嗽咳痰，偶有頭暈、心慌，納食可，夜眠多夢，二便調(diào)。舌黯紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。查體：向心性肥胖，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音，右側(cè)耳輪及耳舟紅腫熱痛，局部色素沉著，耳松軟，無紅斑結(jié)節(jié)，無耳廓塌陷畸形，鼻部壓痛(-)，胸鎖關(guān)節(jié)壓痛(-)，雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：血沉10 mm/h(0～20)、C反應(yīng)蛋白4.5 mg/L(0～5)。中醫(yī)診斷：斷耳瘡，辨證：熱毒蘊結(jié)，治療以清熱解毒為法，方選五味消毒飲加減，處方：金銀花20 g、天葵子15 g、野菊花15 g、紫花地丁10 g、蒲公英20 g、生石膏30 g、知母10 g、生甘草10 g、赤芍20 g、蘆根30 g、冬瓜皮30 g、豬苓15 g、百合30 g、酸棗仁30 g、炒梔子10 g、竹茹10 g，14劑，日1劑，早晚兩次飯后溫服。配合西藥方案：雷公藤多甙片20 m，口服，3次/1天；醋酸潑尼松片10 mg，口服，1次/1天；乙酰半胱氨酸膠囊0.6 g，口服，3次/1天。

2015年11月7日復(fù)診：患者右側(cè)耳廓腫痛稍減輕，無低熱、無咳嗽咳痰，偶有頭暈，無心慌，納差，偶有反酸，睡眠仍多夢，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈沉細(xì)，查體：雙下肢仍有可凹性水腫。辨證：熱毒內(nèi)蘊，水濕不化，治療以清熱解毒、利水消腫為法，方選五味消毒飲合烏貝散加減，處方：金銀花20 g、天葵子15 g、野菊花15 g、紫花地丁10 g、蒲公英20 g、知母10 g、生甘草10 g、赤芍20 g、海螵蛸15 g、蘆根30 g、冬瓜皮30 g、豬苓15 g、百合30 g、酸棗仁30 g、浙貝母10 g、白及10 g、防己20 g、車前子30 g、黃芩15 g，21劑，日1劑，早晚兩次飯后溫服。西藥方案不變。

2015年11月28日三診：患者右側(cè)耳廓紅腫較前明顯減輕，無低熱、無咳嗽咳痰，偶有頭暈，無心慌，無反酸，睡眠較前明顯改善，小便調(diào)，腹瀉，舌紅，苔白膩，脈細(xì)，查體：雙下肢不腫。辨證：熱毒蘊結(jié)，脾虛濕阻，治療以清熱解毒、健脾利濕為法，方選五味消毒飲加減：上方去車前子、海螵蛸、白及，加用山慈菇9 g、丹參30 g、山藥20 g、炒白術(shù)10 g，21劑，日1劑，早晚兩次飯后溫服。西藥方案：醋酸潑尼松片10 mg與7.5 mg隔日交替口服，余不變。

截至2016年7月患者規(guī)律門診隨診，以上方為基礎(chǔ)加減，右側(cè)耳廓紅腫未再發(fā)作，病情穩(wěn)定，醋酸潑尼松目前減量至5 mg與2.5 mg隔日交替口服，雷公藤多甙片原量續(xù)服。

2 討論

RP是一種少見的炎性破壞性的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病變常常累及多器官的軟骨結(jié)構(gòu)及結(jié)締組織，耳、鼻、眼、咽喉、氣管、支氣管以及關(guān)節(jié)軟骨為其好發(fā)部位。目前RP的西醫(yī)治療主要有藥物、介入和手術(shù)三種方式。但是應(yīng)用激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)較多，目前多尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。RP在中醫(yī)古籍中無相似病名記載，依據(jù)其癥狀表現(xiàn)為耳廓紅腫熱痛應(yīng)屬于中醫(yī)“斷耳瘡”范疇，若其病變累及四肢軟骨，則屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，也有學(xué)者認(rèn)為其局部表現(xiàn)為皮膚的紅腫疼痛，屬中醫(yī)“丹毒”范疇[5]?！皵喽彙笔滓娪凇吨T病源候論·卷三十五》，曰：“斷耳瘡，生于耳邊，久不瘥，耳乃取斷，此瘡是風(fēng)濕搏于血氣所生，以其斷耳，因以為名也?！倍嗾J(rèn)為病因病機為邪毒與氣血相互搏結(jié)犯耳，或熱毒熾盛，灼腐耳廓[6]。

本病病因復(fù)雜，一般多認(rèn)為本病的病性屬于本虛標(biāo)實，標(biāo)實為主，以熱毒、瘀阻、痰濕為標(biāo)，氣血虛弱、肝腎陰虛為本，病機主要有外受風(fēng)熱疫毒之邪，內(nèi)蘊濕熱，素體血熱，加之外來濕邪，濕熱相合[7]。本院名老中醫(yī)房定亞教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究認(rèn)為本病屬于自身免疫異常，故本病存在的局部的紅腫熱痛、炎癥細(xì)胞的聚集、免疫復(fù)合物的沉積均屬于中醫(yī)“熱毒”，其產(chǎn)生多由于多食肥甘厚味、情緒激動或肝火亢盛、外感寒濕、失治誤治等因素而產(chǎn)生[8]。本案患者素體肥胖，喜食肥甘，多生痰濕，痰濕內(nèi)蘊日久則成腐，加之外感風(fēng)寒之邪，內(nèi)外相搏，郁閉氣血，化腐生熱生火，火熱久而化為“熱毒”。熱毒蘊結(jié)體內(nèi)，沿經(jīng)絡(luò)循行，上竄至諸竅，彌漫三焦及全身，肝膽經(jīng)絡(luò)循行于耳、雙目，痰濕瘀熱互結(jié)，則發(fā)為耳廓紅腫熱痛，雙目發(fā)紅發(fā)癢等癥狀；肺經(jīng)循行經(jīng)過咽部、氣管等，若熱毒之邪郁閉于肺，阻塞氣血，則出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀；胃經(jīng)起于鼻，若熱毒沿胃經(jīng)上炎至鼻，則出現(xiàn)鼻堵、鞍鼻等癥狀；若熱毒客于肌膚關(guān)節(jié)則出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛等關(guān)節(jié)炎的癥狀。故病機根本上屬于“熱毒蘊結(jié)”，治療應(yīng)以“清熱解毒”為法。

房定亞教授以清熱解毒法為治療本病的主體思路。本案是在清熱解毒大法的基礎(chǔ)上選用五味消毒飲加減治療本病，五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，原方多用以治療疔瘡初起及癰瘡疥腫。方中重用金銀花清解肺胃熱毒且消腫，《本草拾遺》謂之：“主熱毒、血痢、水痢，濃煎服之?！币熬栈ㄇ甯文懼穑侗静輩R言》中稱之“破血疏肝，解疔散毒”。兩藥合用可清氣分之熱。蒲公英清肝火解毒兼利濕，紫花地丁涼血解毒，如《本草正義》所說：“然辛涼散腫，長于退熱，為癰腫疔毒通用之藥?！眱伤幭嗯洌汕逖种疅?。天葵子除三焦之火，全方共奏清熱解毒消腫之功，可清氣血同清，三焦同治，尤以清解肝膽熱毒效果為佳，改善耳廓紅腫熱痛的主癥。加用石膏，《名醫(yī)別錄》謂之可“除時氣頭痛身熱，三焦大熱”，增強清熱瀉火之力。

患者初診時兼有肺間質(zhì)纖維化，加用竹茹、蘆根以清肺熱，如《玉楸藥解》所云“清降肺胃，消蕩郁煩”。此外患者還有下肢的可凹性水腫、面部浮腫，患者素體肥胖，熱毒蘊結(jié)體內(nèi)，而致水濕不化，阻滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)則下肢水腫，留滯于面部，則出現(xiàn)面部浮腫，加用豬苓、冬瓜皮、車前子利水滲濕消腫而不傷津。二診時患者兼有反酸，熱毒易損傷胃經(jīng)，出現(xiàn)胃部的反酸燒心，且長期服用激素，加用烏貝散以護(hù)胃、抑酸?，F(xiàn)代藥理研究顯示烏貝散有減少胃酸分泌且抑制胃蛋白酶活性的作用，從而防治胃潰瘍[8]，耳廓紅腫基本消退時加山藥、炒白術(shù)平補脾胃，調(diào)和氣血；服用激素后容易出現(xiàn)心煩、多夢，加用百合、酸棗仁清心安神養(yǎng)陰，對抗激素的副作用。

3 結(jié)語

本案以五味消毒飲加減配合西藥治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎，有效減輕患者的主癥及兼癥，減少激素用量及不良反應(yīng)的發(fā)生，其病情在隨訪的半年時間內(nèi)較為穩(wěn)定。復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種較為少見的疾病，發(fā)病率較低，雖然清熱解毒法對本案治療有效，但缺乏大樣本的臨床研究及觀察，而且主要針對的是耳廓紅腫熱痛的急性期，緩解期用藥需攻補兼施，不可一味清熱，具體方藥需進(jìn)一步探討。

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(本文編輯： 韓虹娟)

100091 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕科(周彩云)；北京中醫(yī)藥大學(xué)[李亞慧(碩士研究生)]

李亞慧(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)。E-mail：1209111791@qq.com

周彩云(1964- )，女，本科，主任醫(yī)師。研究方向：多種常見及疑難風(fēng)濕免疫病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：zcy640111@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.036

2016-09-11)