馮曉東　周榮興　郭軍

[摘要] 目的 探討應(yīng)用三柱理論結(jié)合有限切開治療Pilon骨折的臨床療效。 方法 自2012年1月～2015年6月，我院應(yīng)用三柱分型理論結(jié)合有限切開對(duì)20例Pilon骨折患者進(jìn)行治療。 結(jié)果 4例出現(xiàn)切口邊緣少許壞死結(jié)痂，經(jīng)換藥后均愈合，余病例均一期愈合 。所有患者獲得9～16個(gè)月隨訪，平均（12.1±2.3）個(gè)月，隨訪期內(nèi)無內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂；末次隨訪骨折均已骨性愈合，平均愈合時(shí)間4～7個(gè)月，末次隨訪依據(jù)AO/FAS踝-后足評(píng)分量表進(jìn)行臨床療效測(cè)評(píng)，優(yōu)9例，良7例，一般2例，差2例。 結(jié)論 采應(yīng)用三柱分型理論有限切開治療閉合性Pilon骨折臨床效果滿意。

[關(guān)鍵詞] Pilon骨折；三柱理論；有限切開；微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）31-0051-03

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力波及脛距關(guān)節(jié)面、脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折，常合并有腓骨遠(yuǎn)端骨折（約75%～85%）和嚴(yán)重軟組織挫傷[1]。Pilon骨折的特征決定了臨床治療的困難性和特殊性，骨折術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、局部皮膚壞死、骨外露、感染、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等并發(fā)癥，致殘率較高，是臨床骨科最具有挑戰(zhàn)性的骨折之一。如何有效重建固定骨折、減少手術(shù)并發(fā)癥、恢復(fù)患者的生活質(zhì)量是治療Pilon骨折的重大課題。微創(chuàng)鋼板接骨（MIPO）技術(shù)是現(xiàn)今流行的一種技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)減少了骨折的暴露面、降低了對(duì)軟組織進(jìn)一步損傷，因此，通過在骨折處骨膜外插入骨板，減少了骨膜抬高和剝離，進(jìn)而提高骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能修復(fù)[2]。自2012年1月～2015年6月，我院應(yīng)用三柱分型理論結(jié)合有限切開對(duì)20例Pilon骨折進(jìn)行治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例，男13例，女7例；年齡22～70歲，平均42.1歲。骨折均合并腓骨遠(yuǎn)端骨折且為閉合性骨折，排除病理骨折。骨折按強(qiáng)調(diào)脛骨關(guān)節(jié)面損傷程度的Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型17例；根據(jù)賈斌等[3]基于CT的Pilon三柱分型：中間柱加外側(cè)柱6例，三柱14例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院均行外固定架或跟骨牽引消腫，一般在骨折后7～14 d，待軟組織腫脹消退出現(xiàn)皮膚褶皺后行有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)脛腓骨遠(yuǎn)端前后位和側(cè)位X片、CT平掃及三位重建依據(jù)三柱分型理論判斷骨折類型并制定手術(shù)計(jì)劃。

1.3手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，合并腓骨骨折的患者首先于腓骨后外側(cè)切開復(fù)位固定腓骨遠(yuǎn)端骨折、恢復(fù)長(zhǎng)度；然后在脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)作有限弧型切口，長(zhǎng)5～6 cm，直視復(fù)位骨折斷端及恢復(fù)壓縮關(guān)節(jié)面，骨缺損較多者予以自體骨或人工骨植骨，用剝離器在深筋膜和骨膜之間分離建立隧道，再將鎖定鋼板由隧道遠(yuǎn)端向近端推移，在C型臂X線機(jī)透視下明確脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況、干骺端骨折的對(duì)位對(duì)線。復(fù)位脛骨骨折及關(guān)節(jié)面時(shí)盡可能保護(hù)軟組織，減少對(duì)碎骨塊附著骨膜的剝離，避免形成游離骨塊，術(shù)中復(fù)位時(shí)先復(fù)位較完整的柱側(cè)，以中柱復(fù)位為重點(diǎn)，通過踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)距骨的模板作用，復(fù)位中柱前側(cè)Tilleaux-Chaput骨塊和中柱后側(cè)Volkmann骨塊，臨時(shí)克氏針固定。放置內(nèi)側(cè)支撐接骨板，必要時(shí)結(jié)合前方接骨板固定中柱及脛骨前外側(cè)骨塊，遠(yuǎn)端近關(guān)節(jié)面螺釘置入時(shí)均在C型臂下進(jìn)行，避免內(nèi)置物及植骨、碎骨片進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢消腫，不行石膏托等外固定，術(shù)后3 d開始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后14 d拆除切口縫合線；術(shù)后1、3、6、9個(gè)月復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)脛腓骨遠(yuǎn)端前后位和側(cè)位X片，同時(shí)觀察踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛情況。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

AO/FAS踝-后足評(píng)分量表依據(jù)踝關(guān)節(jié)疼痛、功能和自主活動(dòng)支撐情況、最大步行距離（街區(qū)）、地面步行、前后（屈伸）活動(dòng)、后足（內(nèi)外翻）活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線等方面進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差[4]。

2 結(jié)果

4例出現(xiàn)切口邊緣少許壞死結(jié)痂，經(jīng)換藥后均愈合，余患者均一期愈合。所有患者獲得9～16個(gè)月隨訪，平均（12.1±2.3）個(gè)月，隨訪期內(nèi)無內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂；末次隨訪骨折均已骨性愈合，平均愈合時(shí)間4～7個(gè)月，末次隨訪依據(jù)AO/FAS踝-后足評(píng)分量表進(jìn)行臨床療效測(cè)評(píng)，優(yōu)9例，良7例，一般2例，差2例，評(píng)分差的4例均為Ruedi-Allgower分型Ⅲ型。

3 討論

Pilon骨折手術(shù)治療后臨床療效的好壞取決于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面恢復(fù)程度，因而術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是治療Pilon骨折的重點(diǎn)。既往Pilon骨折分型均是基于X片的Ruedi-Allgower和AOOTA分型，相對(duì)于CT而言，X片無法完整顯示復(fù)雜的Pilon骨折碎片，無法避免骨折碎片的重疊與遮擋，影響了術(shù)前手術(shù)方案的制定與手術(shù)切口、內(nèi)置物的選擇。CT檢查可以清晰顯示Pilon骨折中各骨折塊的形態(tài)、分離及關(guān)節(jié)面的壓縮程度，可以更全面地了解Pilon骨折的類型。依據(jù)CT分型，腓骨骨折為外側(cè)柱骨折，前外側(cè)Tilleaux-Chaput骨塊和脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)Volkmann骨塊及中央的壓縮骨塊為中柱骨折，內(nèi)踝骨折與脛骨內(nèi)側(cè)明顯失去連續(xù)性的為內(nèi)側(cè)柱骨折，本文認(rèn)為在制定手術(shù)方案時(shí)除依據(jù)Ruedi-Allgower提出的Pilon骨折治療經(jīng)典四步驟原則外，應(yīng)該依據(jù)CT分型實(shí)施個(gè)性化的治療方案，首先對(duì)腓骨進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度；進(jìn)而重點(diǎn)復(fù)位中柱，尤其是先復(fù)位Tilleaux-Chaput骨塊和Volkmann骨塊，根據(jù)中央塊壓縮程度通過距骨模板作用恢復(fù)關(guān)節(jié)面，必要時(shí)干骺端植骨，復(fù)位時(shí)可以借助C型臂觀察骨折塊及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，然后放置內(nèi)側(cè)支撐接骨板，必要時(shí)結(jié)合前方接骨板固定中柱及脛骨前外側(cè)骨塊形成堅(jiān)強(qiáng)固定。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要視患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度及皮膚條件決定，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于Pilon骨折的治療極為關(guān)鍵，合理手術(shù)時(shí)機(jī)可以降低術(shù)后如皮膚壞死、軟組織感染等并發(fā)癥。小腿的皮膚是人體全身微循環(huán)最差的部位之一，由于脛腓骨遠(yuǎn)端解剖特殊性，此處皮下組織較薄，局部軟組織伸縮性及儲(chǔ)存量少[5]；結(jié)合Pilon骨折易合并軟組織損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，甚至大量張力性水泡形成，早期可行外固定架或跟骨牽引維持肢體解剖長(zhǎng)度，防止軟組織攣縮，抬高患肢消腫，一般在骨折后7～14 d待軟組織腫脹消退出現(xiàn)皮膚褶皺后進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[6，7]；Sirkin等[8]發(fā)表了一個(gè)治療Pilon骨折階段性的方案， 認(rèn)為在局部還處于腫脹軟組織條件不穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有很大的危險(xiǎn)性，并且增加并發(fā)癥的發(fā)生率。早期外固定為二期切開復(fù)位內(nèi)固定提供了一個(gè)良好的手術(shù)環(huán)境，對(duì)恢復(fù)具有良好功能、無痛、負(fù)荷正常的關(guān)節(jié)極為重要。本研究中手術(shù)選擇待患肢軟組織高峰過后，脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)作有限弧型切口，長(zhǎng)5～6 cm，應(yīng)用剝離器在深筋膜和骨膜之間向近端分離建立隧道，既能直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，又能盡可能保護(hù)脛骨遠(yuǎn)端血運(yùn)，同時(shí)操作時(shí)注意減少對(duì)碎骨塊附著骨膜的剝離，避免形成游離骨塊，利于切口和骨折的愈合；符合MIPPO技術(shù)的要求。MIPPO技術(shù)強(qiáng)調(diào)重視骨的生物學(xué)特性，對(duì)骨的生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境進(jìn)行保護(hù)；復(fù)位在遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折部位盡可能解剖復(fù)位；內(nèi)固定物具備彈性模量，減少內(nèi)固定與骨皮質(zhì)之間的接觸； 通過間接復(fù)位恢復(fù)對(duì)位對(duì)線關(guān)系，有限切開橋接鋼板經(jīng)皮固定[9]。本組患者僅4例出現(xiàn)切口邊緣少許壞死結(jié)痂，換藥后均愈合，余患者均一期愈合；末次隨訪骨折均已骨性愈合，平均愈合時(shí)間4～7個(gè)月。龐遵平等[10]認(rèn)為微創(chuàng)切口插入技術(shù)、內(nèi)側(cè)解剖鋼板的治療方法治療Pilon骨折有損傷小、有效降低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，MIPPO是一個(gè)有效的治療Pilon骨折的方法，軟組織更少的損傷、更快的骨愈合與更快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。Bahari等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)微創(chuàng)療法與微創(chuàng)鋼板治療17例Pilon骨折研究：初步結(jié)果得出結(jié)論，有限切開微創(chuàng)鋼板治療Pilon骨折可以減少軟組織的問題而導(dǎo)致骨折愈合。有學(xué)者[2，12]研究充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療 Pilon 骨折，骨膜外放置接骨鋼板，保證了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，是一個(gè)治療此類骨折的合理方法。

我們應(yīng)用三柱分型理論有限切開治療閉合性Pilon骨折符合Blauth等[13]提出“3P”原則，即保護(hù)（Preserve）骨和軟組織的血運(yùn)，進(jìn)行（Perform）關(guān)節(jié)而解剖復(fù)位，提供（Provide）能進(jìn)行踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。術(shù)后均不行石膏托等外固定，術(shù)后3 d開始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)功能鍛煉，通過末次隨訪對(duì)換關(guān)節(jié)功能評(píng)定取得了良好的臨床效果，依據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分量表進(jìn)行臨床療效測(cè)評(píng)，優(yōu)9例，良7例，一般2例，差2例，評(píng)分差的4例均為Ruedi-Allgower分型Ⅲ型。在徐希斌等[14]研究中，22例患者結(jié)果優(yōu)10例，良7例，一般3例，差2例，認(rèn)為應(yīng)用四柱理論和 MIPPO 技術(shù)治療 Pilon 骨折可以取得良好的效果。Arjun 等[15]研究認(rèn)為Ruedi-Allgower I型的分?jǐn)?shù)在優(yōu)秀及良好，相比而言Ⅲ型的分?jǐn)?shù)為一般甚至差；Ruedi-Allgower Ⅲ型骨折，愈合都難以令患者滿意。

綜上，本文認(rèn)為對(duì)Pilon骨折的治療（1）術(shù)前應(yīng)充分消腫，給予軟組織一定的恢復(fù)期，選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)；（2）術(shù)前完善相關(guān)如CT三位重建等檢查，應(yīng)用Pilon三柱分型理論個(gè)體化制定手術(shù)方案；（3）盡可能使用有限切口、術(shù)中保護(hù)軟組織、重點(diǎn)復(fù)位中柱恢復(fù)關(guān)節(jié)面。執(zhí)行上述步驟是治療Pilon骨折成功的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2016-08-25）