左斌　車彪　喻忠斌

[摘要] 目的 分析前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案治療合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折的臨床效果。方法 選取我院骨科2014年1月～2015年8月收治的68例合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者為研究對象，采用隨機數(shù)字法分為兩組，每組34例。對照組給予前后聯(lián)合雙切口雙鋼板固定方案治療；觀察組給予前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案治療。記錄比較兩組的手術(shù)創(chuàng)傷指標、預(yù)后指標、兩組治療前后的HSS評分、優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量大于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組骨折愈合時間等預(yù)后指標顯著短于對照組。治療前，兩組HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后HSS評分均改善，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組優(yōu)良率為91.2%，對照組為70.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.660，P=0.031）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%，與對照組的14.7%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.128，P=1.000）。 結(jié)論 對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折，前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案療效確切、患者恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折；三柱損傷；前后聯(lián)合入路；內(nèi)固定手術(shù)

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0054-03

脛骨平臺作為支撐人體體重的重要關(guān)節(jié)面之一，當(dāng)遭受墜落、打擊等暴力行為易發(fā)生粉碎性骨折，嚴重影響患者日常生活[1]。目前，由于保守治療長期臥床易引起褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，且患者預(yù)后較差，臨床上對于復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者多采取手術(shù)治療，但是對于伴隨有三柱損傷的患者，手術(shù)治療并發(fā)癥較多，采用何種方法治療一直存有爭議[2，3]。本研究選取68例合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者為研究對象，分析前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案的臨床效果，旨在為其臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院骨科2014年1月～2015年8月收治的68例合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者為研究對象。納入標準：①X線或CT確診的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折，內(nèi)、外、后側(cè)柱三柱同時損傷；②年齡18～75歲；③均同意配合本次研究。排除標準：①陳舊性骨折、開放性骨折、嚴重血管神經(jīng)損傷患者；②腫瘤、小兒麻痹癥、偏癱等病理性疾病導(dǎo)致的病理骨折患者；③合并心、肝、腎、腦等重要器官衰竭或腫瘤等嚴重疾病患者；④精神疾病和依從性差的患者，不能正確表達主觀感受患者。采用隨機數(shù)字法均分為兩組，每組34例，兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對患者進行氣管插管全麻后，協(xié)助患者保持健側(cè)臥位，患肢在上；對常規(guī)術(shù)野皮膚進行消毒、鋪單，患肢常規(guī)使用驅(qū)血帶及止血帶；做前內(nèi)側(cè)弧形切口（膝關(guān)節(jié)線上 1 cm 側(cè)副韌帶后至脛骨粗隆內(nèi)緣）及后側(cè)縱行“S”形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，切斷半膜肌、肌腱肌，注意保護隱神經(jīng)、大隱靜脈以及腘窩血管神經(jīng)，暴露術(shù)區(qū)；鉆入克氏針進行臨時固定，然后在C形臂X線機透視下觀察克氏針位置滿意后，使用空心鉆擴孔，對照組采用雙鋼板固定（外側(cè)多用“L”型鋼板；內(nèi)側(cè)多選用 “T”型鋼板），觀察組采用三鋼板固定（選用橈骨遠端的“T”型鋼板），適時拔出克氏針；切口負壓引流，逐層縫合；術(shù)后常規(guī)給予抗炎藥物、抗凝藥物及消腫藥物。

1.3 評價指標

記錄比較兩組手術(shù)創(chuàng)傷指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）及預(yù)后指標（臥床時間、住院時間、骨折愈合時間、完全負重時間）。

隨訪12個月，比較兩組患者治療前、治療后3、6、12個月膝關(guān)節(jié)評分（HSS評分）。HSS評分包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈膝畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）六項[4]。

觀察比較兩組術(shù)后的優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥（尿路感染、褥瘡、深靜脈血栓等）發(fā)生率。療效評定標準[5]：HSS評分≥80分，患者行走正常為優(yōu)；HSS評分60～79分，患者行走基本正常為良；HSS評分<60分，患者行走不正常為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，組間各項計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，不同時點進行方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷指標及預(yù)后指標比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量大于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組骨折愈合時間等預(yù)后指標均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前后HSS評分比較

治療前兩組HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組均顯著改善，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組優(yōu)良率為91.2%，固定組為70.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.660，P=0.031），見表4。觀察組發(fā)生尿路感染1例，褥瘡1例，深靜脈血栓2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%，對照組發(fā)生尿路感染2例，褥瘡1例，深靜脈血栓2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.128，P=1.000）。

3 討論

脛骨平臺是由脛骨粗隆、內(nèi)外側(cè)韌帶等組成的減輕人體活動時膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的震蕩，進而起到保護膝關(guān)節(jié)軟骨作用的一個關(guān)節(jié)面，由于其生理解剖位置的特殊性，導(dǎo)致其易受車禍、墜落等高能量引起關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。隨著交通運輸業(yè)、建筑業(yè)等的發(fā)展，脛骨平臺骨折發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，為了其分型及治療，羅從風(fēng)等[6]將脛骨平臺分為外、內(nèi)、后側(cè)三柱。對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者，由于脛骨平臺的劈裂、塌陷，傳統(tǒng)的雙切口雙鋼板治療十分困難，而且達不到理想的復(fù)位固定效果，因此，如何治療成為臨床亟待解決的重要問題之一。

本文針對“前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案治療合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折的臨床效果”進行初步的研究，結(jié)果顯示，對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者，前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定與雙鋼板固定置換組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定的觀察組骨折愈合時間等預(yù)后指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示相較于傳統(tǒng)的雙切口雙鋼板固定方法，前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定使骨折斷端復(fù)位固定更加堅強，更有利于患肢的早期鍛煉，進而促進患者早期康復(fù)。文獻報道[7-10]，對于手術(shù)治療的骨折患者由于術(shù)后活動量下降、長期臥床、翻身困難等導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生率可高達20%，而合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病機體易呈現(xiàn)反應(yīng)性高凝狀態(tài)，使得深靜脈血栓的發(fā)生率高達80%，本研究中，觀察組患者術(shù)后褥瘡等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，考慮與觀察組骨折愈合時間、臥床時間等較短有關(guān)。但是本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），進一步分析其原因可能是研究過程中及早給予患者術(shù)后功能鍛煉促進韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨的愈合，避免了肌肉的萎縮或軟組織的粘連，并注意患者術(shù)后翻身等護理，進而避免了并發(fā)癥的發(fā)生。此外，手術(shù)切口的選擇直接影響手術(shù)視野的暴露及骨折復(fù)位，因此，臨床上建議根據(jù)患者骨折類型及具體情況合理選擇手術(shù)切口，進而最大程度保障手術(shù)成功[11]，本研究中，選擇前內(nèi)側(cè)弧形切口（膝關(guān)節(jié)線上 1 cm 側(cè)副韌帶后至脛骨粗隆內(nèi)緣）及后側(cè)縱行“S”形切口，脛骨平臺骨折多選用此入路，符合膝關(guān)節(jié)解剖特點及三柱分型理論。

本研究采用HSS評分對治療效果進行分析，結(jié)果顯示：觀察組HSS評分改善程度及治療優(yōu)良率顯著高于對照組，進一步證實對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折的患者，前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定療效確切，與文獻報道[12，13]相一致。對前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定術(shù)的手術(shù)操作注意事項總結(jié)如下：①為了準確測量及評估，在C形臂 X線機透視下進行手術(shù)；②外側(cè)多用“L”型鋼板，內(nèi)側(cè)多選用 “T”型鋼板；③螺釘必須穿過對側(cè)皮質(zhì)，在打入時動作應(yīng)該輕柔，切忌暴力，離關(guān)節(jié)面軟骨下的皮質(zhì)最近的位置放置鋼板最上方的螺釘；④復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折植骨后必須夯實，并適度植骨。部分學(xué)者[14，15]認為復(fù)雜脛骨平臺骨折患者軟組織損傷嚴重，患處腫脹、挫傷明顯，盡早的手術(shù)及容易造成刀口不愈合、感染等情況，因此合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折的患者手術(shù)治療最佳時間為傷后7～14 d，待軟組織創(chuàng)傷緩解甚至消失后，本研究中兩組患者均在骨折后7～14 d內(nèi)手術(shù)，療效較好。此外，但是本研究樣本量較小，臨床上還需要多中心、大樣本的實驗進行深入研究。

綜上所述，對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折，前后聯(lián)合雙切口三鋼板固定方案療效確切、患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得廣泛推廣。

[參考文獻]

[1] Luo CF，Sun H，Zhang B，et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma，2010， 24（11）：683-692.

[2] 趙星，祝少博，李景峰，等. LISS鋼板和解剖鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的Meta分析[J]. 中國矯形外科雜志，2015， 23（14）：1775-1781.

[3] 查琨，劉國輝，楊述華，等. 三鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺雙髁四象限骨折的療效分析[J]. 中國矯形外科雜志，2015，23（18）：1633-1637.

[4] 王波，胡海濤，潘健，等. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢力線與早期臨床效果關(guān)系的研究[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（10）：1044-1048.

[5] 張勇，陳敬煌，盧光輝，等. 手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折27例療效觀察[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（4）：421-422.

[6] 羅從風(fēng)，胡承方，高洪，等. 基于CT 的脛骨平臺骨折的三柱分型[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（3）：201-205.

[7] Zhu Y，Yang G，Luo CF，et al. Computed tomography-based Three-Column Classification in tibial plateau fractures：introduction of itsutility and assessment of its reproducibility[J]. J Trauma Acute Care Surg，2012，73（3）：731-737.

[8] 方躍，馬坤龍，楊天府，等. 后方入路治療脛骨平臺后髁冠狀位骨折的療效分析[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志， 2011，25（9）：1082-1085.

[9] 孫晟軒，徐建，王燁，等. 累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)治療[J]. 中國矯形外科雜志，2014，22（6）：499-502.

[10] 張興祥，朱賢，葛建飛，等. 雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺 SchazkerⅤ、Ⅵ型骨折[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，31（1）：124-126.

[11] 劉智，李剛，楊勇，等. 膝前正中加后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合三柱鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J]. 中國骨傷，2014， 27（11）：961-964.

[12] 林旺，林成壽，劉壽坤，等. 雙切口3 塊鋼板置入內(nèi)固定治療合并復(fù)雜后側(cè)骨折的脛骨平臺三柱骨折[J]. 中國組織工程研究，2012，16（39）：7246-7249.

[13] 權(quán)良忠，王輝，桂召柳，等. 雙切口雙鋼板治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折[J]. 實用骨科雜志，2016，22（8）：744-746.

[14] 鄧懷東，黃中強，吳旭輝，等. 內(nèi)后側(cè)支撐鋼板在脛骨平臺骨折的臨床應(yīng)用療效觀察[J]. 中醫(yī)臨床研究，2016， 8（20）：117-118.

[15] 黃屾. 手術(shù)治療脛骨平臺骨折的方法策略和進展研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（5）：310-313.

（收稿日期：2016-09-01）