王傳光　張娟　陳禮平　謝曉燕　馬千　雷李培　吳煒

[摘要] 目的 通過加味芍藥甘草湯在神經(jīng)病理疼痛（neuropathic pain，NP）伴抑郁患者中的應(yīng)用，進(jìn)一步探討該方在帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）的治療效果。 方法 選擇在浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院和麗水市中心醫(yī)院疼痛門診2015年5月～2016年5月接受治療的PHN伴抑郁患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組43例。A組采用加巴噴?。℅BP）+阿米替林（AMI）治療，B組采用GBP+AMI+加味芍藥甘草湯治療。分別記錄各組用藥前（T1），用藥后第1周（T2）、第2周（T3）、第3周（T4）的疼痛評分、抑郁程度評分、生活質(zhì)量評分等評價指標(biāo)及疼痛治療期間的不良反應(yīng)等。 結(jié)果 A組患者在年齡、性別等一般資料方面與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組患者在GBP日均用量上顯著少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在患者治療的愈顯率上比較，A組總愈顯率為74.42%，明顯低于B組的97.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后B組患者的抑郁狀態(tài)、VAS評分、生活質(zhì)量評分及不良反應(yīng)等與A組同時點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 加味芍藥甘草湯能夠舒筋緩急，活血止痛，輔西藥GPB與AMI應(yīng)用于PHN患者的治療中，能有效減輕患者的疼痛，在有效抗抑郁治療的同時，提高PHN的愈顯率，改善患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 芍藥甘草湯；神經(jīng)病理性疼痛；帶狀皰疹后神經(jīng)痛；抑郁

[中圖分類號] R752.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0114-05

神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain，NP）是因神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)和（或）繼發(fā)性損害、功能障礙或紊亂所引起的慢性病理性疼痛[1]，患者由于長期受身體和精神上的雙重壓力容易伴發(fā)抑郁癥表現(xiàn)[2]，目前尚缺乏非常有效的治療措施[3]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是NP中最為常見的一種，常伴有焦慮癥狀，是PHN發(fā)病后最常見的并發(fā)癥[4]。近年來隨著疾病研究不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療在慢性神經(jīng)病理性疼痛治療中占有一定優(yōu)勢，為此我們采用加味芍藥甘草湯聯(lián)合阿米替林（amitriptyline，AMI）、加巴噴?。╣abapentin，GBP）應(yīng)用于PHN患者的治療中，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院和麗水市中心醫(yī)院疼痛門診2015年5月～2016年5月期間接受治療的伴有不同程度抑郁癥狀的PHN患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為GBP+AMI治療的A組和GBP+AMI+加味芍藥甘草湯治療的B組，每組43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，治療前詳細(xì)告知患者有關(guān)于GBP、AMI與加味芍藥甘草湯的可能收益與風(fēng)險(xiǎn)，并與患者簽署臨床藥物觀察知情同意書。A組與B組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①帶狀皰疹急性發(fā)作后疼痛持續(xù)存在4周以上[5]；②皰疹皮損已治愈，但仍伴有局部持續(xù)性、劇烈疼痛；③患PHN且伴抑郁存在的患者（由漢密頓抑郁狀態(tài)量表測定）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾??；②中途退出或不自愿參加研究者；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病伴有用藥禁忌的患者；④其它不明原因的的疼痛性疾?。虎萁邮芷渌嗅t(yī)、中藥治療或不按要求服藥的。

1.3 方法

1.3.1 藥品選擇 選用常州第四制藥有限公司生產(chǎn)的阿米替林（AMI）糖衣片，國藥準(zhǔn)字H32023764，25 mg/片；江蘇恒瑞醫(yī)藥公司生產(chǎn)的加巴噴丁膠囊（GBP），國藥準(zhǔn)字H20050271，300 mg/粒；芍藥甘草湯統(tǒng)一由醫(yī)院藥房煎制成300 mL/袋。

1.3.2 加味芍藥甘草湯的處方配制 選擇白芍20 g，甘草8 g，延胡索10 g，丹參15 g為加味芍藥甘草湯內(nèi)服；根據(jù)患者臨床癥候進(jìn)行辨證論治，應(yīng)用芍藥甘草湯隨證加減[6]。依照患者發(fā)病部位，選加引經(jīng)藥，如頭頸部疼痛加蔓荊子；軀干部疼痛加瓜蔞皮；上肢疼痛加桑枝；下肢疼痛加木瓜。

1.3.3 給藥方法 A組：阿米替林（AMI）起始劑量為單次口服12.5 mg，3 d后加量至25 mg每日兩次，要求每日最大劑量達(dá)25 mg后不再增加。加巴噴?。℅BP）給藥也從低劑量開始，要求患者在第1個24 h內(nèi)口服劑量300 mg，第2天300 mg/次，每天2次，第3天達(dá)到每次300 mg，每天3次，以后可根據(jù)病情及耐受情況間隔2～4 d可以再適當(dāng)增加劑量300 mg/24 h （最大劑量1200 mg/24 h）至用藥到第4周即觀察期末為止。B組：在采用與A組相同治療方案的基礎(chǔ)上服用加味芍藥甘草湯，統(tǒng)一在醫(yī)院煎藥房由專人用水煎制成300 mL，每天煎制1劑，分2次（早、晚）溫水服用。所有參與研究的患者均需按研究要求服用相應(yīng)藥物治療，并達(dá)到4周為一個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

連續(xù)監(jiān)控患者抑郁（焦慮）狀態(tài)、疼痛程度、生活質(zhì)量、藥物不良反應(yīng)等情況，并開展回院隨訪調(diào)查。記錄對用藥前（T1），用藥后第1周（T2）、第2周（T3）、第3周（T4）相關(guān)數(shù)據(jù)與評價指標(biāo)以及治療前、治療后1、2、4周與疼痛治療相關(guān)的各項(xiàng)內(nèi)容與不良反應(yīng)等。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 療效評價[7] 痊愈=完全緩解例數(shù)/本組總例數(shù)×100%：療效指數(shù)≥90%；顯效=明顯緩解例數(shù)/本組總例數(shù)×100%：療效指數(shù)在70%～89%之間；有效=中度緩解例數(shù)/本組總例數(shù)×100%：療效指數(shù)在45%～69%之間；無效=稍有緩解列數(shù)/本組總例數(shù)×100%：療效指數(shù)<45%；愈顯率=中度緩解例數(shù)+明顯緩解例數(shù)+完全緩解例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.5.2 抑郁狀態(tài)評分 應(yīng)用漢密頓抑郁狀態(tài)量表[8]（HAMD-17）進(jìn)行評分。

1.5.3 疼痛評分 通過視覺模擬評估法（visualanalogscale，VAS）[9，10]，比較兩組患者治療前后VAS評分。評分7～10分為患者有強(qiáng)烈的疼痛，鎮(zhèn)痛無效需要改用其它治療方法；評分4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；評分3分以下為有輕微的疼痛，鎮(zhèn)痛良好；評分0分為患者表現(xiàn)為無疼痛發(fā)生，不影響生活與工作。

1.5.4 生活質(zhì)量評分 采用0～10分評方法進(jìn)行量化評分[11，12]；將評分10分確認(rèn)為最差，評分6～9分為生活質(zhì)量得到一些改善，但仍存在一些不方便，評分1～5分為生活質(zhì)量改善明顯，生活基本不受影響，0分為最好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

嚴(yán)格按照研究規(guī)定分類登記數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)采集后統(tǒng)一錄入EXCEL表中，使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，重復(fù)測量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者愈顯率比較

參與本研究86例患者中無患者因藥物不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛不足等問題而停止用藥或脫離研究觀察。A、B兩組患者在GBP日均用量上比較：B組（750±110）mg的總用藥量顯著低于A組患者（1113±97）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.23，P<0.05）。兩組患者治療的愈顯率均在80%以上，但A組總愈顯率為74.42%，顯著低于B組的97.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者不同時點(diǎn)VAS評分比較

A組患者T1時點(diǎn)的VAS評分與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2時點(diǎn)起兩組患者的VAS評分較T1時點(diǎn)下降，至T4時點(diǎn)VAS評分降至最低，T2、T3、T4時點(diǎn)A組患者的VAS評分與B組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者不同時點(diǎn)生活質(zhì)量評分比較

A組患者T1時點(diǎn)的生活質(zhì)量評分與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。自T2時點(diǎn)起兩組患者的生活質(zhì)量評分均開始下降，A組至T3時點(diǎn)生活質(zhì)量評分降至最低，T4時點(diǎn)后又有所升高；B組自T2時點(diǎn)起生活質(zhì)量評分開始降低，直至T4時點(diǎn)降到最低。在T2、T3、T4時點(diǎn)B組患者生活質(zhì)量評分與A組同時點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4兩組患者不同時點(diǎn)抑郁評分比較

T1、T2時點(diǎn)A組患者的評分與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組自T2時點(diǎn)起抑郁評分較T1時點(diǎn)開始下降，A組至T3時間點(diǎn)抑郁狀態(tài)評分降至最低，T4后又有所升高；B組自T2時點(diǎn)起抑郁評分開始下降，至T4時降到最低。B組患者在T2、T3、T4時點(diǎn)與A組患者比較，其抑郁評分下降更為顯著，A組與B組同時點(diǎn)抑郁狀態(tài)評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

在首次抑郁評分中確認(rèn)有3例患者由于不能長期耐受疼痛的折磨而出現(xiàn)過自殺的念頭，經(jīng)治療后均得到好轉(zhuǎn)。A組共20例患者出現(xiàn)不同程度的以口干、惡心、嗜睡、眩暈、視物模糊為主的表現(xiàn)，B組發(fā)生9例。B組患者不良反應(yīng)的總發(fā)生率顯著低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3討論

近年來NP越來越得到醫(yī)學(xué)研究者的關(guān)注，由于發(fā)病機(jī)制尚不清，缺乏有效的治療措施。以PHN為代表的這類患者長期遭受疼痛的折磨，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13，14]，調(diào)查研究認(rèn)為60歲以上老年患者此類并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)65%[15]，臨床上卻只能依靠藥物治療來改善或提高生活質(zhì)量[16]。中藥具有作用溫和、持久、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，用于治療疼痛已有上千年的歷史，為此PHN也可以通過中藥輔助西藥聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行治療[17]。

芍藥甘草湯出自《傷寒論》又名甲乙化土湯，系張仲景為傷寒誤汗亡陽、陽復(fù)后腳攣急證而設(shè)[18]。此方由芍藥、甘草2味藥組成。芍藥酸苦微寒，益陰養(yǎng)血；炙甘草甘溫，補(bǔ)中緩急，二藥合用，酸甘化陰，陰液恢復(fù)，筋脈得養(yǎng)，攣急自緩[19]。芍藥甘草湯為緩急、鎮(zhèn)痛的基本方，為此加味芍藥甘草湯在治療PNH方面也有明顯的效果[20]。研究認(rèn)為該藥可隨著劑量不同起著雙向調(diào)節(jié)的作用，即一方面可松弛痙攣、緩解疼痛，另一方面又可起興奮促進(jìn)作用[21，22]。相關(guān)文獻(xiàn)證明[23，24]，芍藥甘草湯具有鎮(zhèn)靜、抗炎、解痙、活血之良好功效[25]，能產(chǎn)生明顯抗炎鎮(zhèn)痛作用[26]。亦有研究表明，該方還能通過干預(yù)環(huán)氧化酶-2-前列腺素E2-環(huán)磷酸腺苷通路起到鎮(zhèn)痛功效[27]。鄭冬明等[28]通過研究認(rèn)為芍藥甘草湯有效降低免疫細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TN-α水平，有效抑制大鼠的熱痛敏和機(jī)械痛敏而產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究在采用該方的同時還加入丹參、延胡索兩藥，起具有養(yǎng)血、活血、化瘀、止痛之功效，并針對患者發(fā)病的不同部位予以選用引經(jīng)藥配伍，可使患者正氣恢復(fù)，解除瘀滯，起到鎮(zhèn)痛輔助之功效。

GBP和阿米替林是可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能而發(fā)揮止痛作用，是多項(xiàng)國際指南推薦的用于神經(jīng)病理性疼痛治療的一線用藥物[29]，但劑量較大容易引起不良反應(yīng)，如GBP主要是眩暈，嗜睡；而AMI應(yīng)用后常會導(dǎo)致的多汗、口干、便秘等，為此臨床上較少單獨(dú)用于治療[30]。本研究將GBP與AMI聯(lián)合應(yīng)用于PNH和抑郁共病的患者，有效降低PHN患者VAS評分，改善患者的生活質(zhì)量。特別是B組患者加用加味芍藥甘草湯治療后，患者的VAS評分、生活質(zhì)量評分、抑郁狀態(tài)評分都較A組患者得到顯著改善，提高了患者的生活質(zhì)量。給予加味芍藥甘草湯的B組患者愈顯率顯著高于A組，減少了患者服用GBP的使用量，降低了治療期間不良反應(yīng)發(fā)生。由于PN患者所產(chǎn)生的各種痛證，疼痛劇烈[31]，容易耗傷正氣，重者可以導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，甚至厥逆發(fā)生。從中醫(yī)角度分析，本研究中該方內(nèi)的芍藥具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之效，而甘草具有益氣緩急的功能，二者鎮(zhèn)靜、止痛，輔助以丹參加味，能祛瘀生新，消腫止痛， 加味后的芍藥甘草湯起到了可養(yǎng)血柔肝，健脾利濕，活血通絡(luò)，消腫止痛的效果。通過結(jié)合不同部位后遺的皰疹痛，針對性地采取加味引經(jīng)藥物治療，做到標(biāo)本兼治，起事半功倍的效果[32]。從西醫(yī)角度分析，與芍藥和甘草配伍后可提高芍藥甙及甘草酸、甘草次酸的溶出率和利用率，兩者配伍后有增效趨勢[33]。另有研究認(rèn)為[21，34，35]，將附子湯與芍藥甘草湯提取物合用，能抑制甲醛溶液引起的Ⅰ相及Ⅱ相疼痛，降低冰醋酸疼痛模型小鼠血清中和脊髓中的一氧化氮、前列腺素的含量，增加超氧化物歧化酶的活性；其鎮(zhèn)痛作用可能與一氧化氮、前列腺素改變有關(guān)。另有研究證實(shí)，該方能通過干預(yù)環(huán)氧化酶-2-前列腺素E2-環(huán)磷酸腺苷通路起到鎮(zhèn)痛功效[36]。足見加味芍藥甘草湯在神經(jīng)病理性疼痛伴抑郁共病患者的應(yīng)用具重要的臨床意義。

綜上所述，PHN的發(fā)生與劫傷氣陰，邪去正虛有關(guān)[37]，年長體弱者易患，常因正氣不足，經(jīng)絡(luò)失于陰血滋潤，導(dǎo)致最致不榮則痛的問題發(fā)生。通過采用芍藥甘草湯加味舒筋緩急，活血止痛，佐丹參、延胡索養(yǎng)血活血、化瘀止痛，使經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)而止痛，輔助以西藥GPB與AMI合用后效果明顯[38]。治療中本文根據(jù)病變部位不同，則選用相應(yīng)引經(jīng)藥適當(dāng)調(diào)整方劑，讓諸藥相合，使氣陰得復(fù)，經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)，瘀滯得除，不僅讓患者的疼痛得到緩解，在有效抗抑郁治療的同時，提高了愈顯率，改善了患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-07-04）