肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在肺癌放療患者呼吸道管理中的應(yīng)用分析

邵秋月，謝淑萍，沈佳琴，吳怡，朱大鵬

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310022）

肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在肺癌放療患者呼吸道管理中的應(yīng)用分析

邵秋月，謝淑萍，沈佳琴，吳怡，朱大鵬

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310022）

目的探討肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在肺癌放療患者呼吸道管理中的應(yīng)用并提出護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)166例肺癌放療患者在放療前、放療15 F、放療結(jié)束分別檢測(cè)肺功能主要參數(shù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估、觀(guān)察肺功能的變化趨勢(shì)。結(jié)果患者在放療期間即出現(xiàn)肺通氣功能指標(biāo)異常，放療15F肺功能參數(shù)中VCmax值增大，放療結(jié)束VCmax值有下降趨勢(shì)；FEV1/FVC實(shí)%預(yù)值在放療15F即開(kāi)始下降，TLCO在放療15F下降趨勢(shì)明顯，肺彌散功能減退。放療15 F時(shí)FEV1實(shí)%預(yù)、TLC實(shí)%預(yù)指標(biāo)無(wú)明顯異常。另外，患者放療15F時(shí)出現(xiàn)中度氣流受限例數(shù)較放療前增加44%。結(jié)論動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者放療期間的肺功能可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼吸功能的情況，盡早給予護(hù)理干預(yù)以改善患者的生活質(zhì)量。

肺功能；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；肺癌；放療；呼吸道管理

放射治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)放療）是目前治療肺癌尤其是中晚期肺癌的主要手段。肺部接受射線(xiàn)照射后，患者不僅表現(xiàn)為肺通氣功能指標(biāo)異常，而且也影響肺彌散功能，臨床上可表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。肺癌患者呼吸困難的治療目標(biāo)是盡一切可能減弱患者呼吸困難的感知，這有賴(lài)于對(duì)其進(jìn)行正確全面的評(píng)估。目前臨床上多進(jìn)行放療前后肺功能檢測(cè)，對(duì)放療15F時(shí)患者肺功能變化評(píng)估未引起重視，以至于不能動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者肺功能狀況。為做到及時(shí)有效評(píng)估患者肺功能異常嚴(yán)重程度，并及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，以改善患者放療后肺功能狀況，提高患者放療效果及生活質(zhì)量，本院胸部放療科對(duì)

肺癌放療患者肺功能監(jiān)測(cè)進(jìn)行時(shí)間、頻次上的系統(tǒng)規(guī)劃，在患者放療前、中、后進(jìn)行肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，探討放療后患者肺功能的變化趨勢(shì)和護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2015年1月至12月在本院胸部放療科行放療的肺癌患者166例為研究對(duì)象。肺癌放療患者臨床資料見(jiàn)表1。

表1 肺癌放療患者臨床資料（n=166）

表1 （續(xù)）

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者均應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)，照射范圍包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域，處方劑量為PTV60～66Gy/30～33F，常規(guī)分割照射2Gy/次，6～7周完成放療。

1.2.2 肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)于放療前、放療中（放療15F）、放療結(jié)束對(duì)患者分別行肺功能檢測(cè)。使用同一公司生產(chǎn)的超聲肺功能儀，測(cè)試時(shí)患者取坐位，測(cè)試前休息5～10 min，每例患者測(cè)試3次，取一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）較大的1次檢出各項(xiàng)肺功能數(shù)值，包括最大肺活量（VC-max）、FEV1、用力肺活量（FVC）、肺一氧化碳彌散量（TLCO）。根據(jù)肺功能測(cè)定的正常值按年齡、身高和體質(zhì)量推算出各參數(shù)的預(yù)測(cè)值，并計(jì)算出實(shí)測(cè)值的百分比。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取SPSS 17.0軟件數(shù)據(jù)包對(duì)患者肺功能指標(biāo)變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采?。ā纒）的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，對(duì)不同時(shí)間肺功能指標(biāo)變化進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

本組166例肺癌患者均完成放療，放療各階段肺功能指標(biāo)比較見(jiàn)表2?；颊咴诜暖熎陂g即出現(xiàn)肺通氣功能指標(biāo)異常，放療15F肺功能參數(shù)中VCmax值增大，放療結(jié)束VCmax值有下降趨勢(shì)；FEV1/FVC實(shí)%預(yù)值在放療15F即開(kāi)始下降，TLCO在放療15F下降趨勢(shì)明顯，肺彌散功能減退。FEV1實(shí)%預(yù)、TLC實(shí)%預(yù)指標(biāo)無(wú)明顯異常。肺癌患者放療各階段FEV1實(shí)%預(yù)值比較見(jiàn)表3，患者放療15F時(shí)出現(xiàn)中度氣流受限例數(shù)較放療前增加44%。

表2 肺癌患者放療各階段肺功能指標(biāo)比較（n=166）

表3 肺癌患者放療各階段FEV1實(shí)%預(yù)值比較例（%）

3 討論

3.1 肺癌患者放療后發(fā)生肺功能損傷的機(jī)制及危害肺癌患者放療過(guò)程中，肺組織受到一定劑量的照射，產(chǎn)生組織學(xué)上肺損傷改變，表現(xiàn)為肺間質(zhì)充血、水腫、肺泡內(nèi)滲出增多[1]。其機(jī)制為射線(xiàn)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺Ⅱ型上皮細(xì)胞受損，表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡張力變化、肺順應(yīng)性降低，肺泡表面活性物質(zhì)合成和釋放減少，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難[2]。為了糾正這些癥狀和體征，機(jī)體常常過(guò)度地動(dòng)用輔助呼吸肌群，形成不正確的呼吸方式，這樣不但不能減輕癥狀和改善肺功能，還容易引起呼吸肌疲勞，發(fā)生低氧和二氧化碳潴留。

3.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺功能在肺癌放療患者呼吸道管理中的作用肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀(guān)指標(biāo)，對(duì)患者呼吸困難的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低來(lái)確定的。氣流受限可導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使肺

總量、功能殘氣量和殘氣容積增高，肺活量降低[3]。近年來(lái)，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者肺功能的有關(guān)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)放射性肺炎（radiation pneumonia，RP）有一定的價(jià)值，放療前的肺功能與放療后發(fā)生RP的概率有關(guān)[4]。臨床上進(jìn)行肺功能檢測(cè)常是放療前和放療結(jié)束后才進(jìn)行，但筆者研究結(jié)果顯示，患者在放療期間即出現(xiàn)肺通氣功能指標(biāo)異常，放療15F肺功能參數(shù)中VCmax值增大，放療結(jié)束VCmax值有下降趨勢(shì)；FEV1/FVC實(shí)%預(yù)值在放療15F即開(kāi)始下降，TLCO在放療15F下降趨勢(shì)明顯，肺彌散功能減退。VCmax減少見(jiàn)于肺組織損害、呼吸中樞抑制或神經(jīng)肌肉病變、肺或/和胸廓擴(kuò)張受限、膈肌活動(dòng)受限，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、TLCO均為時(shí)間肺活量的參數(shù)，是反映呼吸動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)。另外，放療15F時(shí)患者出現(xiàn)中度氣流受限人數(shù)較放療前增加44%，這說(shuō)明在患者放療期間即出現(xiàn)肺通氣功能指標(biāo)異常，而且也影響到了肺彌散功能，臨床上表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難。因此，應(yīng)在肺癌放療患者放療前、放療15F、放療結(jié)束定期檢測(cè)肺功能變化，提早干預(yù)。

3.3 護(hù)理對(duì)策

3.3.1 心理護(hù)理患者對(duì)肺功能檢測(cè)的知識(shí)不了解，會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，因此護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)的基本知識(shí)的講解，并和患者進(jìn)行良好的溝通。首先對(duì)患者講解相關(guān)的知識(shí)，告知患者放療前、放療15F、放療結(jié)束檢測(cè)肺功能的重要性，使患者積極配合檢查。還要向患者講清此項(xiàng)檢查沒(méi)有痛苦，對(duì)身體無(wú)傷害，具有簡(jiǎn)單、安全、無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，只要努力配合好吸氣、呼氣即可，所測(cè)得的數(shù)值就準(zhǔn)確；主動(dòng)與患者交流，交談中判斷患者的認(rèn)知理解能力、配合能力、動(dòng)作的協(xié)調(diào)性等，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，針對(duì)不同的患者采取不同的溝通方法和技巧，教會(huì)患者如何配合檢查，語(yǔ)言通俗易懂，從行為舉止上消除患者顧慮，帶給患者心理安慰，使患者減輕緊張、恐懼情緒，更好地完成肺功能檢查。

3.3.2 動(dòng)作示范宣教囑患者不要緊張，取坐位并坐直，雙腳著地，雙目平視，松開(kāi)腰帶，有義齒的要戴好，用鼻夾輕輕夾在患者鼻翼部，此時(shí)告知患者用嘴呼吸，將一次性呼吸口嘴置于患者口腔并輕咬，囑咐患者用口包緊不要漏氣，指導(dǎo)患者通過(guò)呼吸口嘴做平靜呼吸、最大吸氣量、最大呼氣量、最快最大吸氣量和最快最大呼氣量的方法。重點(diǎn)指導(dǎo)患者如何正確進(jìn)行呼氣和吸氣、并做示范動(dòng)作，這樣患者能很好地主動(dòng)配合。

3.3.3 呼吸功能綜合健康評(píng)估健康管理是指對(duì)個(gè)體和群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢(xún)和指導(dǎo)，以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程[5]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)RP的發(fā)生預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了相關(guān)的研究，認(rèn)為其發(fā)生與患者因素、治療因素有關(guān)?；颊呖ㄊ显u(píng)分（KPS）差、放療前肺功能差、放療期間未戒煙、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤位于下葉、同期化療、總劑量高和分次劑量高等，都有可能導(dǎo)致RP發(fā)生危險(xiǎn)增加[6-7]。王謹(jǐn)?shù)萚8]通過(guò)對(duì)肺癌放療患者重度RP發(fā)生的相關(guān)因素分析后發(fā)現(xiàn)，RP的發(fā)生與放療時(shí)間、放療劑量及腫瘤位于右肺中下葉等因素有關(guān)。對(duì)RP患者綜合癥狀評(píng)估、動(dòng)態(tài)了解，并且監(jiān)測(cè)患者肺功能分級(jí)狀況，綜合評(píng)估的目的是改善肺癌放療的疾病管理，故對(duì)肺癌放療患者入院時(shí)即進(jìn)行呼吸功能綜合健康評(píng)估，包括患者基礎(chǔ)肺功能狀況、既往疾病史、是否戒煙、腫瘤部位等。

3.3.4 呼吸功能鍛煉肺癌放療患者在放療期間即出現(xiàn)肺通氣功能指標(biāo)異常，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，呼吸訓(xùn)練方法的治療目的是糾正錯(cuò)誤呼吸，重新建立正常的呼吸模式，改善肺癌放療后患者的肺功能和生活質(zhì)量。其中縮唇呼吸法可延緩呼氣流速，增加氣道內(nèi)壓以抵抗氣道外壓力的動(dòng)力壓迫，防止外周小氣道陷閉，便于肺泡內(nèi)氣體排空，從而增大潮氣量和減低呼氣頻率，腹式呼吸與深呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣量，降低呼吸功耗，改善換氣功能[9]。故應(yīng)在患者放療開(kāi)始即行呼吸功能鍛煉，以改善患者肺功能。呼吸功能訓(xùn)練器可以對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能強(qiáng)化訓(xùn)練，加強(qiáng)呼吸肌的力量，使患者建立有效的呼吸形式，改善肺功能[10]。指導(dǎo)患者含住咬嘴吸氣，根據(jù)訓(xùn)練器的流速指示和容量設(shè)置，把握吸氣速度和容量，以深長(zhǎng)均勻的吸氣流使浮子保持升起狀態(tài)，并注意觀(guān)察指導(dǎo)球是否達(dá)到3個(gè)容量刻度（600 ml/900 ml/1 200 ml）所對(duì)應(yīng)的頂部，并囑盡量長(zhǎng)時(shí)間保持，以正常呼吸休息，持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2、心率。3個(gè)球都升起達(dá)頂部，則表示肺活量接近正常，以上訓(xùn)練每次10 min，2次/d，每周5 d。通過(guò)有規(guī)律性的縮唇呼吸及腹式呼吸，能夠減少患者的呼吸頻率，并延長(zhǎng)吸氣和呼氣時(shí)間。而在這個(gè)過(guò)程中，膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度明顯增大，可有效增強(qiáng)患者的咳嗽力度，促進(jìn)痰液的排出[11]。

[1]李雪梅，宋佶芳，彭娜，等.肺功能鍛煉降低放射性肺炎發(fā)生率的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（17）：1746-1747.

[2]萬(wàn)立，王舒琦，劉秀芳，等.肺癌患者放療前后肺功能的動(dòng)態(tài)變化[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（7）：643-645.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2013，6（2）：67-72.

[4]王天昶，馮杏，王浩，等.放療前肺功能參數(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌放射性肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（4）：581-584.

[5]苗蕾，王家驥.我國(guó)目前開(kāi)展健康管理的SWOT分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27（3）：150-151.

[6]陳偉明，張志敏，楊鎮(zhèn)洲，等.75例非小細(xì)胞肺癌患者同步放化療致放射性肺炎的相關(guān)因素分析[J].腫瘤預(yù)防與治療，2011，24（6）：311-314.

[7]張曉晶，孫建國(guó)，孫潔，等.肺癌三維適形放射治療所致放射性肺炎的相關(guān)因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（11）：1065-1068.

[8]王謹(jǐn)，莊婷婷，何智純，等.非小細(xì)胞肺癌同期放化療后重度急性放射性肺炎的預(yù)測(cè)因素[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，21（4）：326-329.

[9]周雁榮，熊靜，羅亮春，等.系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練對(duì)肺癌患者術(shù)后肺功能的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（4）：36-37.

[10]吳戴悅，曹小英，陸茹，等.呼吸強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)頸髓損傷急性期患者肺功能的影響[J].護(hù)理與康復(fù)，2014，13（11）：1055-1056.

[11]陳楊芳.系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用效果觀(guān)察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（33）：4116-4119.

Analysis on application of dynamic monitoring for pulmonary function on respiratory tract management forlung cancer patients undergoing radiotherapy

Shao Qiuyue,Xie Shuping,Shen Jiaqin,Wu Yi,Zhu Dapeng// Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou Zhejiang 310022,China

Objective To study the application of dynamic monitoring for pulmonary function on respiratory tract management for lung cancer patients undergoing radiotherapy and nursing strategies.Method Test the main parameters of pulmonary function before radiotherapy,at the 15th fraction and the end of radiotherapy for 166 patients.Take dynamic monitoring and observe the trend of pulmonary function.Result There are abnormal indicators of pulmonary function during radiotherapy.VCmax value of pulmonary function parameters increases at the 15th fraction.VCmax value falls at the end of radiotherapy.FEV1/FVC%starts to fall at the 15th fraction.TLCO decreases obviously at the 15th fraction,which indicates declined pulmonary diffusion function.FEV1%and TLC%have no obvious change.Cases of moderate airway restriction at the 15th fraction increases by 44%compare to the beginning of radiotherapy.Conclusion Situation of respiratory function can be observed in time by dynamic monitoring for pulmonary function during radiotherapy.Give patients nursing intervention as early as possible to improve their quality of life.

pulmonary function;dynamic monitoring;lung cancer;radiotherapy;respiratory tract management

R473.56

A

1671-9875（2017）02-0124-04

邵秋月（1981-），女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng).

2016-08-30

謝淑萍，浙江省腫瘤醫(yī)院

浙江省腫瘤醫(yī)院青年科研培育基金項(xiàng)目，編號(hào)：QN201502

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.006