運動康復對經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療患者心功能及主要不良心臟事件發(fā)生率的影響

牛 鋒，王家玉

運動康復對經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療患者心功能及主要不良心臟事件發(fā)生率的影響

牛 鋒，王家玉

目的 探討運動康復對經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療術（PCI）后主要不良心臟事件（MACE）的影響。方法在筆者所在醫(yī)院行PCI的冠心病患者256例隨機分為觀察組和對照組，對照組出院后接受常規(guī)隨訪管理及進行日?；顒樱^察組患者在此基礎上給予運動康復指導，隨訪觀察1年內(nèi)患者的心功能狀態(tài)及MACE發(fā)生情況。結(jié)果出院后6、9和12個月觀察組LVEF值明顯高于對照組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0．05）。結(jié)論運動康復能明顯減少PCI術后MACE發(fā)生率，改善心功能，值得重視。

運動康復；冠心病；經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入術；主要不良心血管事件；心功能

目前冠心病成為危害中老年人群的頭號殺手，自1977年經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療術 （percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）應用以來，介入治療成為冠心病的重要治療方法。雖然我國心血管領域的介入治療技術已與國際接軌甚至達領先水平，但遠期病死率及預后仍面臨眾多挑戰(zhàn)［1］。PCI并非冠心病治療的終點，改善患者的心功能狀態(tài)、降低主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生率并提高患者的生活質(zhì)量才是臨床治療的最終目的。2016年5月《經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療（PCI）術后運動康復專家共識》應運而生，預示著PCI術后心臟運動康復步入正軌并逐漸受到人們的關注。對筆者所在醫(yī)院心臟中心成功行PCI的冠心病患者256例進行了隨訪觀察，對比分析了運動康復對患者心功能及MACE情況的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取2014年1月—2015年6月在筆者所在醫(yī)院心臟中心成功行PCI的冠心病患者256例。所有患者均符合醫(yī)院倫理并簽署知情同意書。排除標準：腫瘤、心臟破裂、穿孔、嚴重肝腎功能異常及肢體運動功能障礙者。將患者隨機分為觀察組和對照組。其中觀察組132例，男71例，女61例；年齡46～70歲，平均（62．63±2．23）歲。對照組124例，男65例，女59例；年齡45～71歲，平均（62.32±2.53）歲。兩組患者在性別、年齡、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分類、并發(fā)癥、冠狀動脈粥樣硬化病變特點及介入治療等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法所有患者抗栓治療及介入手術操作標準和規(guī)范均按照2012年 《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（簡本）》中建議執(zhí)行［2］，同時給予調(diào)控血脂、控制血糖、控制血壓等圍手術期的藥物治療及術后管理。觀察組患者于發(fā)病1個月病情平穩(wěn)后依據(jù)《中國心肌梗死康復程序參考方案（第四版試行稿）》中院外長期康復期（即Ⅲ期）方案實施康復運動［3］，首先讓患者學會自數(shù)脈搏及熱身操，教會Borg自感勞累分級法，配發(fā)運動日記本，要求其堅持記錄運動日記。運動方式為步行，頻率為2次/周，20～30 min/次；步行均在患者家里由家人陪伴下進行，運動強度為自感勞累分級達到12～14級為宜。運動內(nèi)容分為三個階段：熱身、運動和放松，熱身期先做熱身操，之后慢走5～10 min，以自感勞累分級達10～11級為宜；運動期：快步走20～30 min，以自感勞累分級達12～14級為宜；放松期慢走5 min，休息2 min。加強運動療法安全性教育、制定并發(fā)癥預防策略及急救預案，包括嚴格控制運動強度、運動時間，告知可能出現(xiàn)的警告性癥狀和體征，強化運動時患者的自我監(jiān)護和處理，預留筆者所在醫(yī)院24 h開通的電話咨詢及患者所在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的急救電話等。所有患者每周電話隨訪一次，每月家庭隨訪一次，隨訪內(nèi)容為患者的癥狀及體征、服藥、運動、相關并發(fā)癥的預防及急救預案措施知曉等情況。而對照組僅每周電話隨訪其癥狀、服藥情況及一般情況。

1.3 觀察指標（1）左心室功能評估。于出院時、出院后6、9和12個月采用PHILIP彩色超聲多普勒儀行超聲心動圖檢測左心室射血分數(shù)（LVEF），探頭頻率3.5 MHz。（2）隨訪觀察主要不良心臟事件（MACE）：包括再發(fā)非致死性心肌梗死、心絞痛再發(fā)作、靶病變再次血運重建及心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進行分析。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。率的比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間LVEF值比較所有患者隨訪時間8～12個月，平均（11.59±2.76）個月，隨訪率100%。出院后6、9和12個月觀察組LVEF值明顯高于對照組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組MACE發(fā)生率比較觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對照組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組不同時間LVEF值比較（%）

表3 兩組MACE發(fā)生率比較

3 討論

冠心病介入治療技術的發(fā)展和完善大大改善了冠心病的治療結(jié)果，但PCI并不能解決心血管疾病的所有問題，PCI介入治療發(fā)展的瓶頸使得心臟康復成為彌合醫(yī)療服務價值鏈的必然路徑。運動訓練在PCI術患者的康復中具有重要的臨床意義，且與以往相比較心臟的康復也受到普遍關注。筆者隨訪觀察了256例冠心病患者，通過對比研究發(fā)現(xiàn)出院后6、9和12個月觀察組LVEF值明顯高于對照組（P＜0.05），觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明運動康復能明顯提高該類患者的心功能狀態(tài)，并顯著降低MACE發(fā)生率。2016年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》中明確指出［4］：“康復治療包括運動、合理膳食、戒煙、心理調(diào)整和藥物治療5個方面。急性冠脈綜合征 （acute coronary syndrome，ACS）患者PCI治療后應實施以合理運動為主的心臟康復治療（Ⅱa，A）”［5］。而且AHA/ACC也已將心臟康復作為Ⅰ級推薦寫入指南。盡管如此，全球心臟康復參與率仍然極低，一項文獻綜述報道心臟康復參與率介于21%～75%，但通常低于50%［6］。我國目前尚缺乏上述相關研究，但在臨床中仍存在重救治輕康復的現(xiàn)象，尤其是大部分患者對冠心病PCI術后的運動康復相關知識知曉率低，出院后缺乏專業(yè)指導，因此運動康復在國內(nèi)仍處于起步階段且應用極少。運動康復是心臟康復治療的重要組成部分，其作用和地位毋庸置疑，運動康復目的是通過個體的康復運動計劃，保持和改善出院時的心功能狀態(tài)，防治心功能的衰退，同時發(fā)揮出心臟的最大潛力，改善患者的心身狀態(tài)，控制并消除心血管危險因素，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。研究證實，運動康復可使冠心病患者PCI術后超敏C反應蛋白及炎性遞質(zhì)（TNF-α、IL-6）水平降低，增加心血管保護因子——生長分化因子-15，而且運動訓練可通過激活血管內(nèi)皮一氧化氮合酶進一步提高冠狀動脈血管內(nèi)膜的舒張性，提高冠狀動脈內(nèi)皮細胞一氧化氮水平。同時，適量康復運動還有利于冠狀動脈的通暢，降低了動脈粥樣硬化進一步發(fā)展的風險，防治冠心病患者PCI術后再狹窄。康復運動同時能改善患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)，提高了肌肉的最大攝氧能力，降低了心肌的氧化應激水平，阻止了細胞外基質(zhì)膠原異常降解及纖維化，從而改善了心肌梗死后心室重構(gòu)及泵血功能［7］。使接受PCI的冠心病患者心功能明顯改善，并降低了主要不良心臟事件的發(fā)生率。

［1］王雅明，金 海，許 卓.心臟康復的最新進展［J］.中國老年學雜志，2016，36（8）：2021-2023.

［2］中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）［J］.中華危重癥醫(yī)學雜志：電子版，2012，5（3）：169-180.

［3］中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會.中國心肌梗塞康復程序參考方案：第四版試行稿［J］.心血管康復醫(yī)學雜志，2006，15（S1）：89-119.

［4］中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組．中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南：2016［J］．中華心血管病雜志，2016，44（5）：382-400．

［5］Anderson L，Thompson DR，Oldridge N，et al.Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease［J］.Cochrane Database Syst Rev，2016，1：CD001800.DOI：10.1002/14651858. CD001800.pub3.

［6］Neubeck L，F(xiàn)reedman B，Clark AM，et al．Participating in cardiac rehabilitation：a systematic review and meta-synthesis of qualitative data［J］．Eur J Prev Cardiol，2012，19（3）：494-503.

［7］原玉晶，陳鳳英.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后康復運動治療機制的研究進展［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21（8）：7-9.

［2016－08－06收稿，2016－09－03修回］

［本文編輯：董冰媛］

Effect of exercise rehabilitation on patient's cardio-function and major adverse cardiac vascular events after percutaneous coronary intervention

NIU Feng①，WANG Jia－yu．①Dept．of Cardiology，No．91 Hospital of PLA，Jiaozuo，Henan 454003，China

ObjectiveTo investigate the effect of the exercise rehabilitation on major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention（PCI）．MethodsIn author's hospital，the 256 cases with PCI were divided into the observation group and the control group；the patients discharged from the hospital in the control group received the routine follow－up management and the daily activities，meanwhile the patients in the observation group received the exercise rehabilitation guidance；then the patients of two groups were followed for their heart function and MACE within a year．ResultsAt 6，9 and 12 months after discharged，the LVEF level of the observation group was significantly higher than that of the control group（P＜0．05）．The incidence of MACE in the observation group was significantly lower than that in the control group（P＜0．05）．ConclusionThe exercise rehabilitation can significantly reduce the incidence of MACE and improve the heart function，so it is worth to be pay attention．

Exercise rehabilitation；Coronary heart disease；Major adverse cardiovascular events；Heart function；PCT

R541．4：R493

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．02．005

454003河南焦作，解放軍91醫(yī)院心內(nèi)科 （牛鋒）；453600河南輝縣，解放軍71697部隊衛(wèi)生隊（王家玉）