張玉波 龔海峰 薛春凱 郝治 李然 趙偉寶 劉歡 王浩 趙樂

·論著·

彈力線套扎吻合器與膠圈套扎吻合器治療痔病患者的對(duì)比研究

張玉波 龔海峰 薛春凱 郝治 李然 趙偉寶 劉歡 王浩 趙樂

目的 比較彈力線套扎吻合器(RPH-4)與膠圈吻合器(RPH)治療痔病的臨床療效，評(píng)價(jià)RPH-4的臨床價(jià)值。方法 痔病患者300例，根據(jù)手術(shù)方法分為兩組：RPH-4組147例，采用RPH-4治療。RPH組153例，采用RPH治療。觀察兩種術(shù)式的痊愈率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 RPH-4組和RPH組痊愈率分別為96.60%和91.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RPH-4組術(shù)后肛門墜脹感56例(38.10%)，RPH組110例(71.90%)，RPH-4組肛門疼痛感62例(42.18%)，RPH組105例(68.63%)，RPH-4組無術(shù)后大出血，RPH組4例(68.63%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)肛門狹窄、失禁及肛周感染。結(jié)論 RPH-4相對(duì)于RPH有相同的治療效果，但RPH-4可以明顯較少術(shù)后疼痛、墜脹感、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

痔??； 彈力線套扎器； 膠圈吻合器

痔病常表現(xiàn)為便血、疼痛和血栓形成等，患者生活質(zhì)量下降[1]。微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)是當(dāng)今外科的主流，貫穿在對(duì)外科治療的全過程[2]。痔瘡吻合器自動(dòng)套扎法已廣泛運(yùn)用于臨床，其套扎器械和套扎方法也在不斷改進(jìn)。自2014年1月，我院采用彈力線套扎吻合器(RPH-4)治療痔病，取得較好的臨床療效，相對(duì)于傳統(tǒng)膠圈吻合器(RPH)有較大優(yōu)勢(shì)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年1月～2016年4月，我院普外科行首次手術(shù)治療的痔病患者300例，根據(jù)手術(shù)方式分為RPH-4組和RPH組。RPH-4組147例，年齡24～93歲，平均年齡60歲，男73例，女74例，病程平均5.3年，輕度痔病5例，中度痔病105，重度痔病37例；RPH組153例，年齡22～86歲，平均年齡61歲，男75例，女78例，病程平均4.9年，輕度痔病5例，中度痔病105，重度痔病40例。兩組患者性別、年齡、病程，病情程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病例均以混合痔為主，其中RPH-4組混合痔138例，內(nèi)痔6例，外痔3例；RPH組混合痔141例，內(nèi)痔8例，外痔4例。兩組患者均出現(xiàn)不同程度的便后滴血或便紙帶血、痔塊脫出及肛門潮濕瘙癢等臨床表現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)檢查如血常規(guī)、血凝、生化常規(guī)、心電圖等，術(shù)前腸道準(zhǔn)備。 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)管理局制訂的“中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”診斷[3]，全部患者經(jīng)肛門鏡檢查及直腸指診確診，術(shù)前查血常規(guī)、生化等均無明顯異常，無手術(shù)禁忌證。

二、方法

1.治療方法：治療前全部患者均簽署知情同意書，常規(guī)清潔灌腸?；颊呷〗厥换蜃髠?cè)臥位，肛門術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，取1%利多卡因10 ml局部浸潤麻醉。(1)RPH-4組：麻醉滿意后開始手術(shù)，肛門鏡的外緣涂抹石蠟油，插入肛門，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，顯露齒狀線和痔塊，應(yīng)用連發(fā)式彈力線痔瘡套扎器在痔核基底部做套扎，術(shù)中當(dāng)外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)將目標(biāo)組織吸入發(fā)射頭內(nèi)，吸引器負(fù)壓值達(dá)到0.08 MP以上，抽緊彈力線，釋放負(fù)壓吸引，退出套扎器。多個(gè)內(nèi)痔重復(fù)上述步驟。(2)RPH組：肛門鏡下重新消毒，首先將自動(dòng)痔瘡套扎器的槍管對(duì)準(zhǔn)痔核上方(或齒線上)約 1.5 cm處較突出的直腸黏膜，按下負(fù)壓吸引開關(guān)，輕輕晃動(dòng)槍身，使組織充分吸入，當(dāng)負(fù)壓達(dá)到或超過0.08～0.1 MPa時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪360°將膠圏推入并套扎在吸進(jìn)搶管組織的基底部后，打開負(fù)壓開關(guān)，松開套扎組織，拔出槍管后第一次套扎完畢，其他部位同法操作。

2.比較指標(biāo)：術(shù)后規(guī)律隨訪，定期門診復(fù)診。觀察兩組治愈率及并發(fā)癥情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

全部病例均一次性完成手術(shù) 。手術(shù)時(shí)間20～50分鐘，平均35分鐘，套扎數(shù)量1～6處，平均3處。術(shù)后住院時(shí)間3～7天，平均4.5天。術(shù)后全部病例均獲隨訪3～9個(gè)月。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。RPH-4組痊愈率為96.60%，RPH組為91.50%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RPH-4組總有效率為100%，RPH組100%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均有較好的治療效果，總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RPH-4組術(shù)后肛門墜脹感56例(38.10%)，RPH組110例(71.90%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RPH-4組術(shù)后疼痛62例(42.18%)，RPH組有105例(68.63%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RPH-4組無術(shù)后大出血，RPH組有例(68.63%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門失禁、肛周感染。在術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后大出血的預(yù)防方面，RPH-4有較好的效果。

討 論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組對(duì)痔的概念界定是：痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的局部團(tuán)塊。這是目前對(duì)于痔的概念認(rèn)同度較高的一種說法[4]。近年來，微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)逐步引入肛腸外科領(lǐng)域，在此基礎(chǔ)上痔病的治療由“見痔就切”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｗo(hù)肛墊和肛管黏膜的完整性，痔病的治療隨即迎來一個(gè)微創(chuàng)時(shí)代。常見的痔瘡微創(chuàng)療法有注射法、痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)、套扎法、超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等[5-6]。

RPH是治療痔病的理想微創(chuàng)技術(shù)，自動(dòng)化程度高、無需住院及麻醉、微創(chuàng)、價(jià)廉、療效確切、不破壞肛門結(jié)構(gòu)、無后遺癥，深受患者和同行的認(rèn)可。但傳統(tǒng)套扎療法是采用膠圈套扎，通過長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其有無法克服的缺點(diǎn)。由于橡膠天然特性的限制，膠圈內(nèi)孔徑的最小極限值為1.5 mm。與此同時(shí)，橡膠的天然特性還決定了膠圈的彈性回縮力有限，加上老化、疲勞和變質(zhì)等固有缺陷，隨放置時(shí)間延長，膠圈的內(nèi)徑將逐漸變大，彈性回縮力亦逐漸減弱。痔核壞死脫落后潰瘍面的范圍較大，更重要的是無法確保套扎術(shù)后痔血管完全閉塞，這意味著套扎術(shù)后出血的隱患無法避免。此外，膠圈內(nèi)徑變大和彈性回縮力減弱還可能導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)膠圈滑脫致治療失敗以及組織壞死不完全致潰瘍面愈合延遲[7]。

相對(duì)與膠圈，采用彈力線的自動(dòng)套扎器質(zhì)量可靠、操作簡便，且有以下優(yōu)勢(shì)：(1)避免了套扎材料的老化、疲勞和變質(zhì)；傳統(tǒng)痔瘡套扎均以膠圈作為套扎材料，橡膠容易老化、疲勞和變質(zhì)。RPH-4一改傳統(tǒng)做法，創(chuàng)新性地以彈力線代替膠圈，而彈力線由特殊高分子材料制成，性能獨(dú)特，避免了橡膠的一系列固有缺陷，能明顯提高套扎效果。(2)內(nèi)孔徑極度緊縮(接近于0)，脫落后潰瘍面極小，痔血管閉塞完全，基本杜絕術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。(3)強(qiáng)度高，摩擦力大，套扎極為緊固，不滑脫；彈力線呈特殊雙層結(jié)構(gòu)，強(qiáng)度高，表面摩擦力大，套扎后不易滑脫，更不易斷裂，可避免術(shù)后短期內(nèi)膠圈滑脫所致治療失敗，組織壞死不完全致潰瘍面愈合延遲等缺點(diǎn)。(4)可多層、多點(diǎn)套扎，上提肛墊效果明顯，且愈合后黏膜平整，不遺留異物。傳統(tǒng)套扎因膠圈性能缺陷，同一水平面套點(diǎn)一般不超過3個(gè)，否則容易滑脫。RPH-4以彈力線代替膠圈，套扎極為緊固，故套點(diǎn)可適當(dāng)增加，肛墊上提效果明顯。治療中幾乎無痛苦，可重復(fù)多次進(jìn)行套扎。

RPH-4治療痔病的操作方法包括痔塊基底套扎和痔上黏膜套扎兩種方法。對(duì)于輕、中度痔瘡，一般采用痔塊基底套扎法即可；而對(duì)于中、重度痔瘡，可將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于重度環(huán)狀脫垂性痔瘡(即4期環(huán)狀痔)，可先做6～8個(gè)點(diǎn)的痔上黏膜套扎，再做3～4個(gè)點(diǎn)的痔塊基底套扎，這樣既可消除痔塊本身，又能明顯上提肛墊，且愈合后黏膜平整，不遺留瘢痕和異物，而PPH的吻合釘會(huì)終身殘留。術(shù)中應(yīng)注意套扎位置，如太高吸入痔核組織不夠，痔塊減容效果受影響，太低墜脹感或急便感強(qiáng)烈，出血率增加。因此，準(zhǔn)確選擇套點(diǎn)很重要，一般臨床選擇齒線上約1.0 cm。

本組資料結(jié)果證明，PRH-4相對(duì)于PRH有相同的治愈率和有效率，但PRH-4可明顯較少術(shù)后疼痛、墜脹感、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。PRH-4治療痔病操作簡便，容易掌握，療效確切，患者痛苦小，并發(fā)癥少，治療時(shí)間短，可在門診進(jìn)行。

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[2] 黃志強(qiáng).2011，微創(chuàng)外科無處不在——祝賀《中國微創(chuàng)外科雜志》創(chuàng)刊10周年[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1)：1.

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(本文編輯：彭波)

Comparative study of elastic thread ligation and rubber band ligation in treatment of hemorrhoids

ZHANGYubo，GONGHaifeng，XUEChunkai，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theFirstCooperationofChineseandWesternMedicineHospitalofBeijing，Beijing100026，China)

Objective To investigate the clinical effect and advantage of elastic thread ligation and rubber band ligation in treatment of hemorrhoid，and show the value of elastic thread ligation.Methods The retrospective study of 300 hemorrhoid patients.All patients were divided into two groups，147 cases in RPH-4 group and 153 cases in RPH group according to surgical ways.The cure rates and the rates of complications after operation were observed.Results Between RPH-4 and RPH，the cure rates(96.60% vs 91.50%)were no significant difference(P>0.05)；the sensation of rectal tenesmus[56(38.10%)vs 110(71.90%)]，anal pain[62(42.18%)vs 105(68.63%)] and bleeding[56(0 vs 4(68.63%)] after operation，group RPH-4 were lower than those in group RPH(allP<0.05).Patents of the two groups were both no the complications of anal stenosis，fecal incontinence in defecation and anal infection.Conclusion The elastic thread ligation and rubber band ligation have similar effects，but the elastic thread ligation can significantly reduce postoperative complications.

hemorrhoids； elastic thread ligation； rubber band ligation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.009

100026 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科

2016-11-19)