·讀者園地·

外科全麻手術與創(chuàng)傷后應激障礙
——讀者來信

創(chuàng)傷后應激障礙; 全身麻醉； 術中知曉

編輯先生：

根據《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版的描述，創(chuàng)傷后應激障礙(pTSD)是由嚴重創(chuàng)傷所引起的，其創(chuàng)傷的嚴重程度應達到異乎尋常的威脅性或災難性。據悉，國外有“外科全麻手術引起pTSD”的相關報道，這樣的病例在我們的臨床實踐中幾乎從未見過。請問專家：外科全麻手術怎么會成為“嚴重創(chuàng)傷”而引起pTSD的？

精神科醫(yī)生：郝文

答讀者來信

郝醫(yī)生：

外科全身麻醉手術相關的創(chuàng)傷后應激障礙(pTSD)，是近年來麻醉學領域的一個熱點問題。根據麻醉學的定義，全身麻醉應做到使患者在手術過程中，對傷害性刺激無反應、無回憶，但不包括麻痹和意識存在下的無痛。換一個角度說，就是全麻狀態(tài)下的患者有可能存在意識，有可能知道手術中發(fā)生的任何事件[1]。

1950年Winterbottom在英國醫(yī)學雜志上首次報道1例全身麻醉患者在手術過程中存在知曉的病例。從此，術中知曉(intraoperative awareness)這一臨床現象便引起了麻醉工作者的關注。在全身麻醉過程中，隨著麻醉逐漸加深，人的意識與認知功能發(fā)生改變，從有意識的知曉(即清晰的外顯記憶)逐漸被抑制，直到無知曉。因此，所謂術中知曉實際上就是患者在全麻手術過程中出現了有意識的狀態(tài)，并且在術后可以回憶起手術中發(fā)生的與手術相關的事件[1]。國外資料[2]顯示，全身麻醉患者術中知曉的發(fā)生率為0.5%～2%。國內一項大樣本成人全麻手術后調查[3]發(fā)現，明確判定有術中知曉經歷的患者占0.42%。目前認為，發(fā)生術中知曉的根本原因是大腦皮質麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時，出現持續(xù)性或階段性不足，未能使高級中樞神經系統(tǒng)在手術全過程中持續(xù)抑制達到意識消失的狀態(tài)[1]。

隨著人們對術中知曉認識的提高，1961年Meyer等報道1例有術中知曉經歷的患者發(fā)生精神障礙，之后陸續(xù)出現類似個案報道[4]?！睹绹裾系K診斷與統(tǒng)計手冊》第3版(DSM-Ⅲ)正式用于臨床后，這一現象被歸屬于pTSD的診斷范疇，并逐漸引起學者們的關注和研究。Osterman等[5](2001)通過對16例有術中知曉經歷的患者進行回顧性調查，發(fā)現有9例(56%)患者在術后發(fā)生pTSD，平均持續(xù)時間長達18年;提示術中知曉作為一個創(chuàng)傷事件，可以導致慢性pTSD的發(fā)生。另一項研究[6]采用前瞻性、隨機對照的方法，按1∶4配對，平均隨訪5.3年，結果顯示：有術中知曉經歷的患者pTSD發(fā)生率高達71%，發(fā)生風險是無術中知曉經歷患者的13倍。

那么，術中知曉為什么容易成為“創(chuàng)傷事件”而引起pTSD呢？從心理層面上分析，人們對外科手術普遍存在著恐懼心理，出于自我保護的生物本能，沒有人不懼怕“開刀”。而緩解這種恐懼的最好辦法就是全身麻醉，什么都“不知道”了，也就不會恐懼了。但是，由于患者在全麻手術過程中雖然無痛，卻處在不能喊、不能動的狀態(tài)下。如果此時患者能清楚地意識到自己正在被“開膛破肚”，聽到拿剪子、動刀子和敲敲打打的聲響，甚至還有醫(yī)務人員談論手術進程的言語等等。諸如此類在“無影燈”下發(fā)生的事件(情境)，怎么能不使患者感到恐懼？并因恐懼產生一系列的無助感、孤獨感、不安全感、被拋棄感、被剝奪感、與外界隔絕感，甚至包括“即將一命嗚呼”的瀕死感。最終促使患者對“開刀”的恐懼上升到極致，形成“直接經歷死亡威脅的創(chuàng)傷事件”，并對患者造成“異乎尋常的威脅性心理創(chuàng)傷”，從而導致pTSD的發(fā)生。所以，在DSM-5有關pTSD診斷標準的補充說明中，突然的、災難性的醫(yī)療事故(medical incidents)也被界定為創(chuàng)傷事件(traumatic events)，這其中就包括了術中知曉(waking during surgery)[7]。

可以想象，一些親身經歷過如此情境的人，都有可能會被“嚇出”(發(fā)生)pTSD來！而那些能夠承受近乎于“死亡威脅”的人，則可能屬于性格十分堅強、膽量過人的“英雄”吧！譬如筆者的一個同事，一位女醫(yī)生，曾經接受過腦膠質瘤手術。她說，當時在全麻狀態(tài)下她的意識“清楚”，能夠聽到醫(yī)生在她腦殼上敲敲打打的“開顱”聲，但她“一點也不怕！”。因此，她在術后并沒有發(fā)生任何與術中知曉有關的心理問題。

許多精神科醫(yī)生在臨床上“從未見過”與術中知曉相關pTSD病例，筆者認為可能與以下幾個原因有關。首先，精神科醫(yī)生對“術中知曉”這個概念非常陌生，有的可以說是“幾乎不知曉”。因為這是麻醉學術語，而且發(fā)生在外科全麻手術過程中，精神科醫(yī)生很難直接接觸到這些。其次，臨床上pTSD本身就比較難以識別。該病的臨床表現十分復雜，可涵蓋抑郁、焦慮、驚恐、恐怖和分離癥狀，還可出現精神病性癥狀和睡眠障礙，容易誤診多種類型精神障礙，尤其是抑郁癥。因為，按照DSM-5的描述，pTSD診斷標準的“認知和心境方面的負性改變”和“警覺或反應性”兩項中，包含了許多抑郁相關癥狀，幾乎能夠滿足抑郁發(fā)作的診斷標準[7]。筆者在這方面還有親身體會和教訓。大約在20年前，1例膽囊手術后女性患者，起初按照“抑郁癥”治療，先后服用多種抗抑郁藥，1年多也不見好轉。其家屬查閱國外資料后，指出患者在膽囊手術過程中有術中知曉的經歷。再結合患者確實存在懼怕去醫(yī)院看病(回避)，以及常將家中吊燈看成手術室的無影燈(閃回)的表現，筆者這才認識到這是1例pTSD患者，而且已呈慢性，迄今都未康復，非常遺憾！由此可見，醫(yī)院場景或醫(yī)務人員，甚至與手術相關的一些言語，均可引起個體對術中知曉情境的再體驗。而這種再體驗，正是術中知曉相關pTSD患者的重要特征之一[4]。最后一點，可能正是因為存在著對醫(yī)院“回避”的現象，導致了這類患者的就診率較低，故而在臨床上很難見到此類病例。

目前國內有關術中知曉相關pTSD的資料還很少，主要來自麻醉學領域的相關研究。以上分析純屬個人觀點，僅供參考！

[1] 鄭崢,呂雪.麻醉術中知曉相關的研究進展[J].重慶醫(yī)學,2014,43(30)：4115-4117.

[2] Aceto p,perilli V,Lai C,et al.Update on post-traumatic stress syndrome after anesthesia[J].Eur Rev Med pharmacol Sci,2013,17(13) :1730-1737.

[3] Xu L,Wu AS,Yue Y.The incidence of intra-operativeawareness during general anesthesia in China:a multi-centerobservational study[J].Acts Anaesthesiol Scand,2009,53(7):873-882.

[4] 魏華,張富軍,于布為.術中知曉相關創(chuàng)傷后應激障礙的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2011,32(4):474-477.

[5] Osterman JE,Hopper J,Heran WJ,et al.Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder[J].Gen Hosp psychiatry,2001,23(4):198-204.

[6] Leslie K,Chan MT,Myles pS,et al.posttmumatic stress disorder in aware patients from the B-Aware Tria1[J].Anesth Analg,2010,110(3):823-828.

[7] American psychiatric association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th ed[M].Washington DC.American psychiatric publishing,2013.

R749

A

1005-3220(2017)06-0431-02

南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 侯鋼

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