蘇玉梅

（石景山區(qū)五里坨街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100042）

SU Yu-mei

Department of Traditional Chinese Medicine ,Wulituo street Community Health Service Center,Shijingsh anDistrict,Beijing 100042, China)

王煦教授從事中醫(yī)臨床工作40余年，是全國(guó)首批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人之一，王教授出生于中醫(yī)世家，自幼隨父親王綿之（2009年被授予首屆“國(guó)醫(yī)大師”稱號(hào)）學(xué)習(xí)、臨床，深得親傳，老師秉承家學(xué)，勤求博采，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，造詣精深，治病有“細(xì)雨潤(rùn)物”之效，防治結(jié)合，治不留患[1]。對(duì)內(nèi)科，婦科，兒科方面的許多疾病均有自己的治療特點(diǎn)。筆者跟隨老師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將其治療高脂血癥的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 老師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

高脂血癥是現(xiàn)代名詞，是體內(nèi)脂代謝紊亂導(dǎo)致血脂水平增高的一種病癥[2]。中醫(yī)無(wú)“血脂”一詞，但類似于中醫(yī)學(xué)中的“膏脂”，從中醫(yī)理論分析當(dāng)屬氣血津液范疇，與痰濁，瘀血等證相似。老師認(rèn)為本病病機(jī)雖錯(cuò)綜復(fù)雜，但不外乎虛實(shí)兩端，虛是脾虛氣弱，實(shí)即痰瘀互結(jié)[3]。

1.1 脾虛氣弱為病之根本

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟，陰陽(yáng)揆度，以為常也”。這說(shuō)明水谷精微的運(yùn)化輸布，無(wú)不在于脾，當(dāng)然也包括了血中膏脂的生成與轉(zhuǎn)輸。脾為后天之本，氣血生化之源。若脾氣虛弱失其健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，進(jìn)一步阻滯脾胃氣機(jī)，水谷不歸正化，淸氣不升，濁氣不降，加重納化失常，不能將水谷化生精微，且水反為濕，谷反為滯；膏粱厚味，易生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，久之化熱生火，煎熬水濕，變成膏脂、痰濁，淤積血中[4]；“氣為血之帥”，氣盛則血行滑疾，氣虛則血流遲緩滯澀形成瘀血，痰瘀互結(jié)，形成高脂血癥。

1.2 痰瘀氣滯為病之標(biāo)

本病的發(fā)生除了脾虛氣弱為根本，痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。如上所述，脾氣虛弱可產(chǎn)生痰濁瘀血，而痰瘀互結(jié)又可致氣機(jī)不暢，導(dǎo)致水谷轉(zhuǎn)化失常加重，水反為濕，谷反為滯，處于惡性循環(huán)狀態(tài)。故脾虛氣弱為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，虛實(shí)挾雜，本虛標(biāo)實(shí)。

2 老師對(duì)本病的治療特點(diǎn)

針對(duì)本病病程較長(zhǎng)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之特點(diǎn)，立消補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治之大法。

體形偏瘦，氣短乏力，頭暈，心悸，失眠夢(mèng)多，大便稀溏，舌淡紅苔薄白或白膩，脈弦細(xì)或弦澀，多屬脾氣虛弱，痰濕內(nèi)阻。治則補(bǔ)氣健脾理氣化痰，方劑多選用王氏降脂湯。

體型豐腴，肢體麻木伴眩暈，或嘔惡，失眠夢(mèng)多，大便黏膩不爽，舌胖大質(zhì)淡或質(zhì)暗，苔薄白膩，脈滑尺小等痰濁、瘀血、氣滯之標(biāo)實(shí)證明顯者，在補(bǔ)氣健脾同時(shí)，用漸消緩散之法，不宜攻伐，以免耗傷正氣，多用溫膽湯或瓜簍薤白枳實(shí)湯加減。

其中王氏降脂方，主要組成：生黃芪，黨參或人參，半夏，澤瀉，茯苓，丹參，何首烏，當(dāng)歸，懷牛膝，桑寄生，制香附等；方中重用生黃芪脾肺并補(bǔ)，補(bǔ)而不守，黨參大補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)而不走，兩者相須為用，走守結(jié)合，培補(bǔ)后天以治生痰之源；澤瀉、茯苓、清半夏燥濕化痰，滲利水濕，使邪有出路，“一味丹參，功同四物”與懷牛膝、當(dāng)歸、何首烏相配，活血祛瘀，通利血脈，補(bǔ)血養(yǎng)血，祛瘀不傷正，更有制香附調(diào)暢三焦氣機(jī)，與補(bǔ)藥相合，補(bǔ)而不壅；與化痰藥相伍，氣順痰自消，與活血相配，氣暢血行。諸藥相合，標(biāo)本同治，消補(bǔ)兼施，消不傷正，補(bǔ)而不滯[3]。

痰濁壅盛者多用溫膽湯加減或枳實(shí)薤白桂枝湯加減，但中病即止，改用他藥；活血化瘀善用桃紅四物湯，適當(dāng)配伍白芍、當(dāng)歸、地黃等陰柔補(bǔ)血之品，使祛瘀不傷正；各證型組方中常加用制香附、枳殼、桔梗、木香等理氣藥，量取適中，既可使參芪補(bǔ)而不壅，又助苓、夏祛痰化濕。

老師強(qiáng)調(diào)本病治療當(dāng)虛實(shí)兼顧，應(yīng)著眼于調(diào)理臟腑氣血的功能，使氣血陰陽(yáng)趨于平衡，津液、膏脂代謝恢復(fù)正常，不可妄用峻烈之品，或?yàn)E投重劑，徒傷正氣，使舊疾未去新患又起[4]。這也充分體現(xiàn)了老師治病“細(xì)雨潤(rùn)物”，防治結(jié)合，治不留患的特點(diǎn)。

3 病案舉隅

（1）李某某，女，53歲，2013.7.23初診：自覺胸悶氣短2個(gè)月來(lái)診?；颊咦詢稍虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，周身乏力，時(shí)有頭暈，醫(yī)院檢查心電圖，血壓，血糖及頸椎正側(cè)位片無(wú)明顯異常，生化全項(xiàng)檢查甘油三酯：3.2 mol/L，未服藥?；颊咝误w偏瘦，面色萎黃，自訴平日素食居多，納少，時(shí)有食后腹脹，起居規(guī)律，失眠夢(mèng)多，已絕經(jīng)4年，大便多年稀溏，每日2～3次，小便正常，舌淡紅苔薄白色不鮮，脈弦滑右關(guān)脈弱。

西醫(yī)診斷：高脂血癥。

中醫(yī)證侯診斷：脾氣虛弱，痰濕內(nèi)阻 治則：補(bǔ)氣健脾，理氣化痰。

處方：生黃芪25 g，黨參25 g，炒白術(shù)12 g，茯苓18 g，炙甘草10 g，陳皮12 g，清半夏10 g，丹參15 g，澤瀉6 g，香附12 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，何首烏15 g，生薏苡仁20 g，桑寄生12 g，七劑，水煎服，日一劑。囑其忌食生冷油膩。

復(fù)診1：胸悶改善，頭暈未作，仍有失眠夢(mèng)多，大便略改善，仍不實(shí)，日2次。

處方：宗前方，去瓜簍，陳皮，加化橘紅12 g，生姜一片，七劑，水煎服，日一劑。

復(fù)診2：胸悶基本痊愈，失眠夢(mèng)多亦改善，大便基本成形仍偏軟，日2次。

處方：予以中成藥六君子，囑其服用三個(gè)月。后隨訪胸悶頭暈未作，睡眠亦很大改善，大便正常成形，每日一次。

按：患者起初訴除了胸悶，余一切正常，并訴自己生活規(guī)律，幾乎不吃肉及油炸食品，出現(xiàn)高脂血癥很不理解。追問(wèn)大便是否成形，才訴大便稀溏多年，每日2～3次，并時(shí)有腹脹，未在意。大便稀溏及腹脹乃脾虛之癥，脾虛日久，失其健運(yùn)，津液不布，則水濕停聚而成痰。治療以健脾為主，同時(shí)輔以消痰，標(biāo)本兼治。用藥多用王氏降脂湯加減。治療顧護(hù)脾胃的同時(shí)，飲食忌口亦很重要。

（2）王某某，男，46歲，2014.5.10初診。患者雙上肢麻木，頭暈，胸悶半年。醫(yī)院檢查血壓、心電圖、CT、頸椎正側(cè)位片均無(wú)明顯異常。生化全項(xiàng)提示血脂異常（未提供化驗(yàn)單），B超提示：脂肪肝。西醫(yī)診斷：脂肪肝，高脂血癥。患者辦公室工作，活動(dòng)少，體型豐腴，大腹翩翩，平素納尚可，飲酒偏多，失眠夢(mèng)多，大便黏膩不爽，舌胖大苔薄白膩，脈滑尺小。

中醫(yī)證侯診斷：痰濕蘊(yùn)脾 治則 健脾化痰。

處方：茯苓18 g，清半夏10 g，炙甘草10 g，炒枳實(shí)12 g，竹茹12 g，陳皮12 g，生黃芪25 g，丹參15 g，制香附12 g，木香10 g，焦山楂18 g，赤白芍各15 g，炒白術(shù)12 g，瓜簍20 g。七劑，水煎服，日1劑。囑其忌食生冷油膩及飲酒。

復(fù)診1：頭暈胸悶改善，仍有肢體麻木，大便改善，仍不成形。宗前法，去木香，赤芍，加合歡皮15 g，浙貝母15 g，28劑，水煎服，日1劑。

復(fù)診2：諸癥改善，仍覺氣短，前方去瓜簍，浙貝母，加黨參25 g，炒薏苡仁20 g。28劑，水煎服，日1劑。

復(fù)診3：癥狀基本消失，復(fù)查血脂指標(biāo)有改善，繼續(xù)服用前方，調(diào)理一月，指標(biāo)正常。

按：患者辦公室工作，活動(dòng)少，久之，脾胃功能減弱，水液代謝異常，加上飲酒偏多，助其生痰生濕，逐漸形成高脂血癥。此類患者痰濕明顯，故治療以祛痰化瘀為主，健脾為輔。

4 結(jié) 語(yǔ)

筆者跟隨老師學(xué)習(xí)數(shù)載，深得老師對(duì)本病辨治之精髓，在多年從事社區(qū)臨床工作中，接診大量中老年高脂血癥患者，每臨癥必重視脾胃，仔細(xì)詢問(wèn)其飲食消化及大便情況，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者有大便稀溏或粘膩不爽等脾虛之證，如不治病求本，血脂問(wèn)題必然是西藥干預(yù)就下降，停藥就迅速反彈。這也充分反應(yīng)了脾氣虛弱是導(dǎo)致高脂血癥的根本原因。治療時(shí)謹(jǐn)記消補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治之大法，時(shí)刻不離健脾護(hù)脾。

[1]蘇玉梅.王煦教授治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2014(4):129-130.

[2]周 佳,陳 嬌,韋雙雙.從脾論治高脂血癥[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,32(2):310.

[3]鄭貴力,王 煦,王綿之.王綿之教授治療高脂血癥學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2000,23(2):48-50.

[4]隗繼武.“病在血液、根在脾胃”,從脾胃論治高脂血癥[J].山東中醫(yī)藥大學(xué),2006(8):519-521.