胡亞南， 楊桂元 譯， 錢祝銀， 楊曉俊 審校

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胰腺中心， 南京 210003)

《2016年國際胰腺外科研究小組立場聲明：胰頭十二指腸切除術(shù)后胰腺吻合》摘譯

胡亞南， 楊桂元 譯， 錢祝銀， 楊曉俊 審校

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胰腺中心， 南京 210003)

胰十二指腸切除術(shù)； 吻合術(shù), 外科； 診療準(zhǔn)則

胰頭十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy，PD)是治療胰頭、壺腹部周圍惡性腫瘤和部分良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，在大手術(shù)量的醫(yī)學(xué)中心，由胰腺外科領(lǐng)域資深專家實(shí)施該手術(shù)是十分安全的，圍手術(shù)病死率低于3%～5%，盡管如此，并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，其中約11%的患者會(huì)發(fā)生與臨床結(jié)局密切相關(guān)的術(shù)后胰瘺(clinically relevant，postoperative pancreatic fistula，CR-POPF)。CR-POPF可以繼發(fā)腹腔液體積聚，胃排空延遲，胰腺切除術(shù)后出血等并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)，延長住院時(shí)間，需要再次入院治療，甚至導(dǎo)致死亡。

文獻(xiàn)總結(jié)CR-POPF發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：胰腺質(zhì)地軟、主胰管直徑較細(xì)、主胰管位于胰腺截面較為靠后的位置、基礎(chǔ)疾病、局部血液供應(yīng)減少和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足等。在上述因素中，胰腺殘端處理和胰腺吻合(pancreatic anastomosis，PA)的方法是決定CR-POPF發(fā)生與否的關(guān)鍵。胰腺外科領(lǐng)域的學(xué)者們做了許多研究，比較不同的吻合技術(shù)(套入式吻合與胰管-黏膜吻合)、吻合方式(胰腸吻合與胰胃吻合)以及是否使用胰管支架、纖維蛋白膠、各種生長抑素類似物等對吻合的影響，研究結(jié)果不一，部分結(jié)論存在較大的爭議，難以令人信服。截至目前，仍然沒有形成針對某種具體情況應(yīng)該采用何種PA技術(shù)以便減少CR-POPF發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率的共識(shí)。本研究正是在此背景下，通過系統(tǒng)地嚴(yán)格評估前述研究產(chǎn)生的證據(jù)，制訂專家共識(shí)，指導(dǎo)醫(yī)生在各種臨床情境下選擇最佳的PA方法，同時(shí)有助于后續(xù)相關(guān)研究的設(shè)計(jì)、開展和結(jié)果比較。

1 方法

為了制訂這一立場聲明，國際胰腺外科研究小組(International Study Group of Pancreatic Surgery,ISGPS)成員詳細(xì)檢索了PubMed和Cochrane數(shù)據(jù)庫，檢索范圍覆蓋與PA相關(guān)的發(fā)表于1995年1月-2015年12月的英文文獻(xiàn)。檢索詞包括“胰頭十二指腸切除術(shù)、胰(空)腸吻合、胰胃吻合、胰瘺、胰管支架、生長抑素、奧曲肽、瘺的風(fēng)險(xiǎn)”等。檢索詞通過布爾邏輯組合，證據(jù)級(jí)別按降序排列，研究包括：系統(tǒng)評價(jià)和隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)的Meta分析、前瞻性RCT以及依據(jù)英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心(http://www.cebm.net/)個(gè)體研究證據(jù)分級(jí)建議進(jìn)行證據(jù)等級(jí)分類、大樣本量的觀察性病例系列研究。

檢索于2015年12月完成，但2016年發(fā)表的與研究主題相關(guān)的文章也被包括在內(nèi)。所有檢索結(jié)果都分別接受3位獨(dú)立的評審員篩選，篩選結(jié)果被發(fā)送給所有ISGPS成員審閱。2016年7月在利物浦召開的歐洲胰腺俱樂部會(huì)議上，研究小組進(jìn)行了2次深入地專題討論，就所有問題達(dá)成共識(shí)。討論期間，所有人的意見都在全體成員間交以電子稿的形式交流，偏倚得到最大程度地消除。另外，所有資料都以原樣呈現(xiàn)給ISGPS成員審查，沒有附加任何正面或負(fù)面評價(jià)，因此框架效應(yīng)的認(rèn)知偏倚也得以排除。

關(guān)于不同臨床背景下PA重建方法的共識(shí)，是通過所有ISGPS成員填寫單選問卷調(diào)查表實(shí)現(xiàn)的，分級(jí)則是基于所有成員對其的認(rèn)可程度實(shí)現(xiàn)的。最終的立場聲明由ISGPS按照《建議分級(jí)評估、開發(fā)和評價(jià)準(zhǔn)則》的標(biāo)準(zhǔn)制訂，在歐洲胰腺俱樂部會(huì)議期間發(fā)表，終稿在提交前由所有作者審閱批準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)

2.1.1 胰腸吻合術(shù)(pancreaticojejunostomy，PJ) PJ包括端-側(cè)套入式吻合、胰管-黏膜吻合以及使用單層或雙層技術(shù)的捆綁式吻合等。許多非隨機(jī)研究認(rèn)為胰管-黏膜吻合比套入式吻合POPF發(fā)生率低，但這些研究大多數(shù)是觀察性研究，胰瘺率可高達(dá)到20%，POPF采用的定義也不一致。

針對質(zhì)地軟、易碎和脂肪化的胰腺，且胰管較細(xì)時(shí)，胰管-黏膜吻合在技術(shù)層面上可能會(huì)非常困難，此時(shí)推薦套入式吻合。有研究證實(shí)采用套入式吻合，POPF發(fā)生率低，但其描述的套入式吻合技術(shù)沒有標(biāo)準(zhǔn)化，存在不確定的外科醫(yī)生相關(guān)的因素，比如外科醫(yī)生的個(gè)體差異、不同技能組合、胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等，均可能影響結(jié)果。

也有結(jié)論不同的RCT研究認(rèn)為胰管-黏膜吻合的CR-POPF發(fā)生率較低；另有RCT發(fā)現(xiàn)，捆綁式PJ組胰瘺發(fā)生率幾乎為0，但后續(xù)的研究無法證實(shí)這種捆綁技術(shù)的優(yōu)勢。也有回顧性研究認(rèn)為blumgart吻合術(shù)(穿透胰腺的U型縫合技術(shù))更具優(yōu)勢。

此外，有觀察性隊(duì)列研究認(rèn)為采用適宜技術(shù)優(yōu)化殘胰的血供可降低POPF發(fā)生率，但缺乏更高證據(jù)等級(jí)的進(jìn)一步確證研究。

在縫合材料選擇方面，雖然目前缺乏高級(jí)別證據(jù)，但有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PJ外層吻合時(shí)，使用合成的不可吸收的聚酯縫合材料，較合成的可吸收的聚對二氧環(huán)已酮(PDS)縫合材料POPF發(fā)生率更低，可能與可吸收縫線術(shù)后緩慢、逐步地吸收導(dǎo)致輕微的胰瘺有關(guān)。

在評估對胰腺外分泌功能不全的影響時(shí)，將PJ和胰胃吻合術(shù)(pancreaticogastrostomy,PG)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)95%的患者發(fā)生胰腺外分泌功能不全，部分患者是在PJ術(shù)后22個(gè)月時(shí)發(fā)生的。

綜上所述，目前的證據(jù)并不強(qiáng)烈支持某種特定的PJ技術(shù)，主要原因是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、試驗(yàn)設(shè)計(jì)不恰當(dāng)以及存在各種可能顯著影響結(jié)果的混雜因素。目前，胰管-黏膜吻合和套入式吻合這2種PJ方法在臨床應(yīng)用范圍最廣，并且在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作下均可收獲良好療效。采用標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)，并對某一種技術(shù)持續(xù)實(shí)踐，均可能有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 胰胃吻合術(shù)(PG) 文獻(xiàn)多有對PG技術(shù)的報(bào)道，常被用作PJ的替代選擇。有理論認(rèn)為PG更具優(yōu)勢，一是因?yàn)橐让冈谖盖粌?nèi)的酸性環(huán)境下激活減少；二是從解剖學(xué)角度有更多優(yōu)勢：2個(gè)器官更為靠近、吻合張力較小、胃豐富的血供可促進(jìn)愈合。但上述優(yōu)勢尚未被設(shè)計(jì)精良的試驗(yàn)所證實(shí)。

在POPF發(fā)生率方面，盡管現(xiàn)有的一些研究認(rèn)為PG術(shù)后CR-POPF發(fā)生率并未改變，但從技術(shù)層面來講，對于年輕的外科醫(yī)師來說，完成一個(gè)安全的套入式PG，特別是在胰腺質(zhì)地軟的情況下更加容易。在吻合口出血并發(fā)癥的處理上，有研究發(fā)現(xiàn)PG組在內(nèi)鏡下實(shí)現(xiàn)止血的成功率更高，但整體結(jié)局沒有改變。

在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，62%的PG術(shù)后患者被診斷為胰腺外分泌功能不全。胰腺外分泌功能不全的獨(dú)立預(yù)測因素包括：術(shù)前內(nèi)分泌功能受損、胰腺質(zhì)地硬、PG吻合口狹窄導(dǎo)致的主胰管擴(kuò)張。

2.1.3 PG與PJ相比較的RCT 現(xiàn)有9個(gè)RCT關(guān)注這一主題，結(jié)論各不相同。早期的幾項(xiàng)研究均未發(fā)現(xiàn)2組CR-POPF發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有任何顯著的差異。一項(xiàng)比利時(shí)的研究發(fā)現(xiàn)胰管直徑≤3 mm時(shí)，PG組CR-POPF發(fā)生率比PJ組低，但2組總并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

另有研究分別支持PG組CR-POPF發(fā)生率低于PJ組，或2組發(fā)生率相近。也有研究比較了新的吻合技術(shù)，一項(xiàng)納入90例患者的RCT中，將使用專用腸袢完成PJ的雙袢法組與PG組相比，在CR-POPF發(fā)生率上同樣未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總體看來，上述RCT雖然在CR-POPF的發(fā)生率方面結(jié)論各異，但在整體并發(fā)癥發(fā)生率方面，大多數(shù)研究本質(zhì)上仍是一致的。此外，上述RCT均未關(guān)注如何采用特殊的吻合技術(shù)預(yù)防更為嚴(yán)重的C級(jí)POPF。

2.1.4 PG與PJ相比較的Meta分析 關(guān)于這一主題已經(jīng)有17篇Meta分析發(fā)表，結(jié)論各異。這些隨機(jī)研究最主要的問題是納入研究之間的臨床異質(zhì)性。早期的Meta分析包括許多采用不同技術(shù)方法的觀察性病例系列研究，導(dǎo)致異質(zhì)性增加。近期的研究中，由于部分原始研究沒有采用ISGPF制訂的POPF標(biāo)準(zhǔn)化定義，使融入這些采用非標(biāo)準(zhǔn)化定義研究的整體研究結(jié)果引入了更多潛在的異質(zhì)性。

其他潛在的可能影響POPF的因素如胰管支架、奧曲肽及切除程度等未被普遍提及，因此在最終分析時(shí)由上述不均關(guān)鍵因素造成的結(jié)果差異未予考慮。而胰瘺相關(guān)的替代指標(biāo)如胃排空延遲、總體并發(fā)癥發(fā)生率、病死率在組間未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前，尚無Meta分析納入大型的RECOPANC試驗(yàn)。因此，Meta分析方面仍存在許多重大缺陷有待彌補(bǔ)，繼而才可能得出明確結(jié)論。

2.2 輔助措施

2.2.1 支架的作用 研究表明，使用胰管支架可能降低POPF發(fā)生率、減輕嚴(yán)重程度。其原理是將胰液從吻合口處引流開，同時(shí)采用導(dǎo)管-黏膜吻合時(shí)，有助于指導(dǎo)準(zhǔn)確地進(jìn)針出針。

一些研究支持采用外支架的患者POPF發(fā)生率顯著降低(根據(jù)臨床癥狀以及局部液體積聚需要引流兩個(gè)方面臨床診斷胰瘺，未采用ISGPF的標(biāo)準(zhǔn)定義)，但在總體并發(fā)癥發(fā)生率或病死率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有研究發(fā)現(xiàn)外支架可以降低CR-POPF和總體并發(fā)癥發(fā)生率。日本的一項(xiàng)研究認(rèn)為對于胰管不擴(kuò)張的患者，外支架組比無支架組CR-POPF發(fā)生率顯著減低，而對胰管擴(kuò)張的患者未見顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，有其他研究支持內(nèi)支架優(yōu)于外支架。

回顧性分析發(fā)現(xiàn)，由于證據(jù)等級(jí)低，PD術(shù)后使用支架在降低CR-POPF發(fā)生率方面的作用仍無法確定。同樣，由于證據(jù)等級(jí)低，與內(nèi)支架相比，外支架在降低CR-POPF、再次手術(shù)、胃排空延遲以及腹腔內(nèi)液體積聚發(fā)生率方面的效果也不確定，有待進(jìn)一步RCT研究?？傊?，PA時(shí)使用支架的益處并沒有充分的高等級(jí)證據(jù)支持。2.2.2 生長抑素類似物的作用 大量的研究試圖通過使用生長抑素類似物如奧曲肽、帕瑞肽等，減少胰腺分泌從而降低胰瘺發(fā)生率。但關(guān)于圍手術(shù)期使用生長抑素類似物的價(jià)值，RCT的結(jié)果各異。歐洲的試驗(yàn)證明有益，但美國早期的試驗(yàn)結(jié)果相反。這些試驗(yàn)結(jié)果不一致的原因主要被歸結(jié)于在實(shí)施時(shí)缺乏標(biāo)準(zhǔn)的POPF定義。

有研究發(fā)現(xiàn)生長抑素類似物并不能減少病死率，但總體并發(fā)癥和胰腺特異性并發(fā)癥發(fā)生率下降。現(xiàn)有文獻(xiàn)的Cochrane回顧分析總結(jié)認(rèn)為，圍手術(shù)期使用生長抑素類似物有可能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥但并不能降低病死率，當(dāng)然這還需要完成進(jìn)一步的、經(jīng)過精心設(shè)計(jì)的以風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整為基礎(chǔ)的研究，以便實(shí)現(xiàn)合理的患者選擇。2.2.3 專用腸袢PJ的雙袢技術(shù)的作用 已有研究者將PJ吻合口與膽汁引流分隔開，以此作為減少POPF發(fā)生率的方法。這項(xiàng)技術(shù)的理論依據(jù)是：將膽汁分泌遠(yuǎn)離胰腺吻合口(胰液分泌入腸腔的部位)可以避免胰酶原的激活，從而保護(hù)PJ吻合口的愈合。遺憾的是，一項(xiàng)包含90例患者的RCT并未發(fā)現(xiàn)專用腸袢PJ技術(shù)可以降低CR-POPF的發(fā)生率。最近的Meta分析也未能證明單袢Roux-Y技術(shù)和雙袢Roux-Y技術(shù)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。值得注意的是，該Meta分析采用了多種不同的POPF定義，使合理比較變得十分困難。

2.2.4 預(yù)防性引流的作用 PD術(shù)后預(yù)防性引流的益處仍然存在極大爭議，一些回顧性研究證據(jù)顯示無益，但事實(shí)上引流液卻經(jīng)常有助于監(jiān)測胰腺切除術(shù)后的并發(fā)癥。早期的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性引流不能減少胰腺切除術(shù)后并發(fā)癥。但最近的一項(xiàng)多中心RCT發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)后不放置引流的患者并發(fā)癥發(fā)生率更高。該研究最終被提前終止，原因是病死率從3%增長到12%。據(jù)此得出結(jié)論，PD術(shù)后不放置引流的做法會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的嚴(yán)重程度增加。

有研究認(rèn)為延遲拔管可能增加并發(fā)癥、延長住院時(shí)間、增加費(fèi)用。對該試驗(yàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層驗(yàn)后分析顯示，具有中度/高度風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后第1天引流液淀粉酶<5000 U/L的，在術(shù)后第3天拔除引流管后，CR-POPF發(fā)生率較低。該研究者后續(xù)進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)整體CR-POPF發(fā)生率降低。對再次干預(yù)的幾率也進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)引流組和無引流組2組間總體再次干預(yù)率沒有顯著差異?，F(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為，對無/低風(fēng)險(xiǎn)組的患者，可以不放置預(yù)防性引流；對中/高危險(xiǎn)組的患者，當(dāng)術(shù)后第1天引流液淀粉酶<5000 U/L時(shí)，術(shù)后第3天可早期拔除引流管。

2.2.5 組織密封劑和補(bǔ)片的作用 組織纖維蛋白膠一直被作為降低CR-POPF發(fā)生率的手段，可用于表面涂敷或管道封堵。有研究比較了吻合口表面涂敷纖維蛋白膠和對照組的差異，發(fā)現(xiàn)組間胰瘺的發(fā)生率無明顯差異，并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間亦無顯著差異。

另有研究評估使用蛋白膠臨時(shí)封堵主胰管的作用，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有研究對使用圓韌帶作為組織補(bǔ)片包裹胰腺吻合口的作用進(jìn)行了分析，胰瘺發(fā)生率較低，但缺乏進(jìn)一步的研究。目前，尚無高級(jí)別的證據(jù)支持在PD術(shù)后使用纖維蛋白膠、其他物質(zhì)(如氯丁橡膠或纖維蛋白膠)或組織補(bǔ)片可以預(yù)防POPF。

2.2.6 胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評分(fistula risk score，F(xiàn)RS) 在一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)中，公認(rèn)的CR-POPF危險(xiǎn)因素如胰管直徑細(xì)、胰腺實(shí)質(zhì)軟、高危病理類型以及失血過多等，在PD過程中都被加以評估，制訂了胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)(可忽略的風(fēng)險(xiǎn)：0分；低風(fēng)險(xiǎn)：1～2分；中風(fēng)險(xiǎn)：3～6分；高風(fēng)險(xiǎn)：7～10分)。結(jié)果顯示，F(xiàn)RS與CR-POPF的發(fā)生密切相關(guān)。臨床結(jié)局包括并發(fā)癥、住院時(shí)間、再入院率等亦隨著FRS的增加而增加。

FRS的價(jià)值在其他場合也得到確認(rèn)，被用于以風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的方式評估各種降低CR-POPF的策略、評估外科醫(yī)師水平對CR-POPF的影響、增強(qiáng)PD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測以及預(yù)測治療成本。因此，已經(jīng)被驗(yàn)證可以作為一個(gè)強(qiáng)有力的工具廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，以預(yù)測CR-POPF發(fā)生率，比較不同研究的結(jié)果。

2.2.7 生活質(zhì)量問題(quality of life，QOL) QOL是一個(gè)新的研究領(lǐng)域，在RECOPANC試驗(yàn)中，QOL分?jǐn)?shù)是通過在術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)使用歐洲癌癥治療研究組織生活質(zhì)量問卷調(diào)查表EORTC QLQ-C30和PAN26問卷調(diào)查表獲得的。與PJ組相比，PG組在情感和社會(huì)功能領(lǐng)域表現(xiàn)更好，也較少發(fā)生經(jīng)濟(jì)問題，但2組間缺少術(shù)前評分比較的數(shù)據(jù)。另有回顧性研究發(fā)現(xiàn)PG組和PJ組在QOL方面無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但該研究因分組失衡受到質(zhì)疑。

3 討論

過去20年來胰腺外科醫(yī)生一直在尋找PD術(shù)后理想的PA重建方法。除了一些隨機(jī)研究和Meta分析外，對于PD術(shù)后如何實(shí)現(xiàn)最佳的PA重建，并沒有明確的證據(jù)或普遍接受的指南。在近20年間，雖然手術(shù)病死率已經(jīng)顯著下降，但總體并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高(約50%)，由PA導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率并未得到改變。

一個(gè)有趣的現(xiàn)象是，富有經(jīng)驗(yàn)的、大手術(shù)量的胰腺外科醫(yī)師和機(jī)構(gòu)在完成最初的學(xué)術(shù)出版后，均選擇不再就此問題發(fā)表進(jìn)一步的研究結(jié)果。這些外科醫(yī)師和團(tuán)隊(duì)意識(shí)到在經(jīng)歷最初的技術(shù)改進(jìn)獲得結(jié)果改善后，想要尋求進(jìn)一步提高已十分困難，深入探索似乎注定是徒勞的。

由于各種因素和變量復(fù)雜的相互影響，最近新增的研究數(shù)據(jù)對臨床醫(yī)師并未給予更多幫助。這些研究大多將注意力集中于單一的變量，均未能提供明確的、一致的、令人信服的一級(jí)證據(jù)證明某一種PA技術(shù)優(yōu)于其他的技術(shù)，無論在傳統(tǒng)的開腹PD、腹腔鏡PD或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后胰腺殘端的處理方面均如此。

最近的一項(xiàng)以897位胰腺外科醫(yī)師為對象的調(diào)查結(jié)果顯示，PD的完成過程在全球存在巨大的異質(zhì)性。手術(shù)方法多種多樣，恰好反映了目前缺少一個(gè)最佳的方法。這項(xiàng)調(diào)查同時(shí)發(fā)現(xiàn)在支架、生長抑素類似物、引流以及其他假定可能降低CR-POPF發(fā)生的輔助措施的使用方面，也存在相當(dāng)大的地區(qū)間差異。關(guān)于重建方面，88.7%參與調(diào)查的外科醫(yī)師均將PJ作為最常用的方法。

一貫使用某一種PA技術(shù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率，因此值得鼓勵(lì)。盡管缺乏直接的證據(jù)支持，但可見某個(gè)特定團(tuán)隊(duì)的某種特定技術(shù)取得的最佳結(jié)果往往并不能被其他團(tuán)隊(duì)所復(fù)制，一個(gè)可能的解釋是外科醫(yī)師轉(zhuǎn)而使用一種不同的技術(shù)時(shí)，其操作舒適度和經(jīng)驗(yàn)都會(huì)打折扣。

練習(xí)掌握一種重復(fù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)可能是解決CR-POPF問題的潛在方案，在外科醫(yī)師職業(yè)生涯的早期尤其如此。在大手術(shù)量的中心，富有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師應(yīng)該能夠根據(jù)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)、解剖因素以及胰腺實(shí)質(zhì)的特征等特殊情境，選擇應(yīng)用不同的PA技術(shù)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，對腹腔鏡和機(jī)器人輔助方法的研究探索可能對CR-POPF發(fā)生率產(chǎn)生影響。據(jù)報(bào)道顯示應(yīng)用手術(shù)顯微鏡輔助重建也可以降低胰瘺發(fā)生率。多項(xiàng)研究表明，機(jī)器人輔助的方法由于具有放大的三維視覺效果，可以提供多維度的準(zhǔn)確精細(xì)動(dòng)作，降低POPF的發(fā)生率。目前，尚無強(qiáng)有力的證據(jù)證明這些方法在降低CR-POPF發(fā)生率上有任何優(yōu)勢，鑒于需要大量的隊(duì)列研究來證明其優(yōu)越性，即將進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)預(yù)期結(jié)果似乎也存在可疑。

過去20年眾多的RCT和Meta分析仍然無法解答理想的或最佳的PA方法的爭論?，F(xiàn)行最好的PA重建技術(shù)可能更多地依賴于外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、對Halsted經(jīng)典法則(嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)，良好的血供，無張力吻合)應(yīng)用的熟練程度以及根據(jù)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)、不同患者的危險(xiǎn)因素選用不同的技術(shù)。

有研究回顧了PJ與PG、套入式吻合與導(dǎo)管-黏膜吻合、使用或不使用支架、使用或不使用生長抑素類似物以及引流腸袢不同的解剖重建技術(shù)，并未發(fā)現(xiàn)某種方法具有令人信服的優(yōu)勢。使用現(xiàn)有PA技術(shù)的后續(xù)RCT和Meta分析似乎不太可能得出一個(gè)確定性的結(jié)論，除非在消除偏倚和異質(zhì)性后，將新的方法或特殊的術(shù)中情境整合進(jìn)高質(zhì)量的RCT。因此，或許“還需要更多的研究嗎？”這個(gè)問題不應(yīng)局限于已有的技術(shù)，而更應(yīng)該針對于那些可能促使腸或胃與殘胰形成更好地組織愈合的革命性的、新穎的方法或范例。但在出現(xiàn)一種真正全新可用的范例之前，基于迄今積累的證據(jù)，尚可提出一些推薦意見如下。

4 ISGPS的立場聲明

關(guān)于PD術(shù)后PA的立場聲明如下：

(1)無論胰胃吻合還是胰腸吻合，CR-POPF的發(fā)生率無實(shí)質(zhì)性差異。

(2)處于職業(yè)生涯早期的外科醫(yī)師，持續(xù)采用某一種標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)是減少CR-POPF發(fā)生率的可能的解決方案。但在大手術(shù)量、富有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師應(yīng)該可以在不同的情境下采用不同的方法完成吻合，且POPF的發(fā)生率較低。

(3)不常規(guī)推薦內(nèi)支架或外支架，但對高危胰腺可考慮使用外支架。

(4)針對部分高危情況，某些生長抑素類似物似乎可以降低PD術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，但不能降低病死率。因此，只應(yīng)在高?；颊咧锌紤]常規(guī)應(yīng)用。

(5)針對POPF，對于可以忽略/低風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以不放置預(yù)防性腹腔引流。對于中/高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果術(shù)后第1天引流液淀粉酶活性小于5000 U/L，可在術(shù)后第3天早期拔除引流管。

(6)特殊縫合材料，組織密封劑以及生物補(bǔ)片的使用均不作推薦，有待更高證據(jù)等級(jí)的研究補(bǔ)充。

(7)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評分是CR-POPF的預(yù)測工具，將其納入常規(guī)臨床實(shí)踐應(yīng)用可以幫助選擇性應(yīng)用生長抑素類似物和胰周引流。

(8)未來的研究應(yīng)該是高質(zhì)量的、多中心的RCT，在消除偏倚和異質(zhì)性后，專門評估特定的術(shù)中情境。

此外，后續(xù)研究應(yīng)鼓勵(lì)發(fā)明并研究促進(jìn)PA愈合的革命性的、新穎的技術(shù)和范例。

[本文首次發(fā)表于Surgery, 2016]

引證本文：HU YN, YANG GY, QIAN ZY, et al. An excerpt of pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: a position statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 627-631. (in Chinese) 胡亞南， 楊桂元， 錢祝銀， 等. 《2016年國際胰腺外科研究小組立場聲明：胰頭十二指腸切除術(shù)后胰腺吻合》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 627-631.

(本文編輯：邢翔宇)

An excerpt of pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: a position statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (2016)

HUYa′nan,YANGGuiyuan,QIANZhuyin,etal.

(PancreasCenter,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210003,China)

pancreaticoduodenectomy; anastomosis, surgical; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.005

2017-02-17；

2017-02-17。

胡亞南(1992- )，男，主要從事胰腺疾病外科診治方面的研究。

錢祝銀，電子信箱：qianzhusilver@163.com。

R657.5； R619

B

1001-5256(2017)04-0627-05