韓慶東 周鵬 陳勁草 王中 黃亞波

·論著·

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后腦過度灌注綜合征臨床分析

韓慶東 周鵬 陳勁草 王中 黃亞波

目的 探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(CEA)術(shù)后腦過度灌注綜合征(CHS)危險(xiǎn)因素、疾病特點(diǎn)和治療策略。方法 頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)116例，依據(jù)圍手術(shù)期頭頸部經(jīng)顱多普勒(TCD)、頭頸部CTA+CTP、CT、MRI及血壓監(jiān)測(cè)，分析腦過度灌注綜合征的可能性和治療方法。結(jié)果 116例頸動(dòng)脈狹窄患者CEA術(shù)后發(fā)生腦過度灌注5例，平均發(fā)病時(shí)間為4.8天，發(fā)生率為 4.3%； 4例經(jīng)積極控制血壓、癲癇及降顱壓治愈CHS， 1例腦過度灌注患者術(shù)后3天因顳葉及中腦出血死亡。結(jié)論 積極控制血壓、癲癇及降顱壓是治療CHS有效方法。

頸動(dòng)脈狹窄； 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)； 腦血流動(dòng)力學(xué)； 腦過度灌注綜合征

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)作為治療頸動(dòng)脈狹窄的重要方法，是缺血性腦卒中干預(yù)的有效手段。但各種原因?qū)е碌腃EA術(shù)后腦過度灌注綜合征(CHS)，如不能及時(shí)有效治療，可能引起癲癇，甚至因腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)[1]。目前，CEA術(shù)后CHS發(fā)病率為0.2%～18.9%[2]。研究CEA術(shù)后CHS發(fā)生危險(xiǎn)因素、疾病特點(diǎn)和治療策略對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄治療效果至關(guān)重要。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年4月～2016年8月我院治療的具備CEA手術(shù)指征(癥狀性頸動(dòng)脈狹窄>50%、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄>70%)的頸動(dòng)脈狹窄患者116例，其中男102 例，女14 例，年齡51～86 歲，平均年齡(65.14±6.92)歲。合并高血壓59例，糖尿病 34例，冠心病9例，手術(shù)前3個(gè)月出現(xiàn)頭暈、失語、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺異常短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等非致殘性缺血性腦血管疾病 85例，經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者31例。上述患者術(shù)前均經(jīng)頸腦TCD、CTA或DSA確診。術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄(50%～69%)89例；頸動(dòng)脈重度狹窄(70%～99%)27例。手術(shù)對(duì)側(cè)狹窄程度： 9 例為輕中度狹窄，8 例為重度狹窄，5例則完全閉塞。均經(jīng)患者同意知情，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦過度灌注綜合征患者具備如下條件：(1)頸腦TCD監(jiān)測(cè)術(shù)后同側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期平均血流速度(VMCA) 較術(shù)前增加>100%；(2)CEA術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后劇烈頭痛、眼部及面部疼痛、惡心、思維混亂、視覺障礙，癲癇發(fā)作或腦內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)非腦梗塞引起的局灶性癥狀[3]。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有患者均采用靜脈及吸入復(fù)合麻醉下行CEA。依據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊遠(yuǎn)心端高度，于術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌前緣行縱行斜切口或術(shù)側(cè)頸部橫切口，保護(hù)舌下及迷走神經(jīng)、頸袢等神經(jīng)，分別顯露頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，將收縮壓升高于基礎(chǔ)血壓15～20 mmHg，肝素化靜脈給藥(1 mg/kg)，后依次阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈。依據(jù)斑塊高度及血管狹窄程度，完整剝除斑塊后，采用標(biāo)準(zhǔn)CEA、外翻式CEA+補(bǔ)片成形術(shù)?？p合完畢，將收縮壓降至基礎(chǔ)血壓，魚精蛋白50 mg靜脈推注，依次開放臨時(shí)阻斷各血管。皮下留置引流管并術(shù)后48小時(shí)觀察引流量及性狀，嚴(yán)密調(diào)控血壓及神經(jīng)系統(tǒng)體征。

2.圍手術(shù)期治療：術(shù)前1周常規(guī)給予抗血小板藥物(氯吡格雷或拜阿司匹林)及降血脂藥物(阿托伐他汀)；術(shù)中依據(jù)大腦中動(dòng)脈VMCA 于麻醉后、臨時(shí)阻斷前、阻斷后及解除阻斷后調(diào)控血壓，術(shù)后收縮壓控制于110～140 mmHg，如出現(xiàn)CHS癥狀，給予甘露醇或甘油果糖等降顱壓脫水藥，給予鹽酸烏拉地爾積極控制收縮壓≤110 mmHg，并給予自由基清除劑依達(dá)拉奉、丙戊酸鈉等預(yù)防性抗癲癇藥物。

3.影像學(xué)檢查：采用頸腦超聲科2Hz Companion Ⅲ型頸腦TCD，定位術(shù)側(cè)顳窗，分別于術(shù)前1天、手術(shù)麻醉前、臨時(shí)阻斷后、解除阻斷后、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流及術(shù)側(cè)VMCA；頭頸CTA+CTP分別于術(shù)前1天，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月檢查。CHS患者予以加做頭部CT或MRI-DWI序列。

結(jié) 果

1.116例患者CEA術(shù)后復(fù)查，成功頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫115例，另1例CHS患者中腦及右側(cè)顳葉多發(fā)出血血腫，術(shù)后3天死亡。本組CEA術(shù)后發(fā)生CHS 5例，術(shù)后平均開始時(shí)間為4.8天，發(fā)生率為 4.3%。其中，1例術(shù)后即神志昏迷，頭顱CT檢查提示中腦及右側(cè)顳葉多發(fā)出血血腫，術(shù)后3天死亡；1例術(shù)后第1天出現(xiàn)完全性失語，手術(shù)對(duì)側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，下肢肌力0級(jí)，術(shù)后2周恢復(fù)為輕度感覺性失語，手術(shù)對(duì)側(cè)肢體肌力V級(jí)；1例術(shù)后14天出現(xiàn)突發(fā)四肢抽搐，術(shù)后3個(gè)月余出現(xiàn)口角抽搐及左上肢麻木，術(shù)后6個(gè)月仍感頭部脹痛不適，但較前明顯好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后1周手術(shù)側(cè)頭部脹痛不適；1例術(shù)后2天手術(shù)側(cè)頭暈頭痛不適，言語不利，1周后經(jīng)治療癥狀消失,存活4例。上述CHS患者術(shù)后1周CT或MRI檢查，未見明顯腦梗塞發(fā)作。

上述CHS患者于發(fā)病當(dāng)天加做頸腦TCD提示術(shù)側(cè)VMCA較之術(shù)前基礎(chǔ)血流量增加>100%，腦CTP提示術(shù)側(cè)腦灌注較術(shù)前明顯增多。除死亡患者外，其余CHS患者行頭顱CT提示手術(shù)側(cè)腦溝變淺，頭部MRI-DWI序列提示術(shù)側(cè)腦回高信號(hào)。

2.治療過程：上述5例CHS患者術(shù)后積極給予鹽酸烏拉地爾控制血壓、甘露醇或甘油果糖降顱壓、丙戊酸鈉等預(yù)防性治療癲癇發(fā)作等治療，其中3例術(shù)后隨訪6個(gè)月治愈，1例術(shù)后6個(gè)月仍存在頭部脹痛不適，但較前好轉(zhuǎn)，1例因顱內(nèi)多發(fā)出血術(shù)后3天死亡。

討 論

CHS作為CEA術(shù)后一種可致死性并發(fā)癥，值得神經(jīng)外科或血管外科在頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)圍手術(shù)期重視。充分理解其危險(xiǎn)因素、發(fā)病特點(diǎn)和治療，是頸動(dòng)脈狹窄治療領(lǐng)域的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。CEA術(shù)后CHS危險(xiǎn)因素包括糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈搭橋前心臟低射血分?jǐn)?shù)和手術(shù)技術(shù)相關(guān)的血流因素，而圍手術(shù)期腦血流儲(chǔ)備的減少、術(shù)后高血壓和腦血流高灌注持續(xù)在CHS發(fā)生過程都扮演重要作用[4-5]。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，尤其一側(cè)手術(shù)，而對(duì)側(cè)呈現(xiàn)重度狹窄甚至閉塞，合并顱底動(dòng)脈環(huán)呈非閉合狀態(tài)，側(cè)支循環(huán)不良，是導(dǎo)致CHS的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)之一[2]。這一結(jié)論在本組2例CHS患者中獲得印證。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前近期頸動(dòng)脈狹窄癥狀性TIA發(fā)作，提示腦血管自我調(diào)控機(jī)制下降，CEA術(shù)后血壓波動(dòng)且急劇升高，導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，CHS發(fā)生率明顯增加，為CEA圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素。有研究表明，CEA術(shù)中臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦缺血再灌注損傷釋放損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的超量NO和氧自由基，誘發(fā)CHS[6]。這一觀點(diǎn)與本組1例因CHS死亡患者相符。患者術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈剝脫遠(yuǎn)端出現(xiàn)漂浮斑片，導(dǎo)致術(shù)中反復(fù)過長臨時(shí)阻斷，同時(shí)未進(jìn)行有效轉(zhuǎn)流，導(dǎo)致術(shù)后過度灌注導(dǎo)致中腦及右側(cè)顳葉多發(fā)性出血導(dǎo)致死亡。

CEA術(shù)后CHS發(fā)作具備典型特點(diǎn)。CHS常見癥狀為：排除腦梗塞引起的癥狀，CEA或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)后劇烈頭部疼痛、眼部及面部疼痛、惡心、思維混亂、視覺障礙，癲癇發(fā)作或者非腦梗引起的局灶性癥狀、腦內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血[3]。CEA術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率不足1%[7]。本研究1例術(shù)后即神志昏迷，頭顱CT檢查提示中腦及右側(cè)顳葉多發(fā)出血血腫，術(shù)后3天死亡；1例術(shù)后第1天出現(xiàn)完全性失語，手術(shù)對(duì)側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，下肢肌力0級(jí)，術(shù)后2周恢復(fù)為輕度感覺性失語，手術(shù)對(duì)側(cè)肢體肌力V級(jí)；1例術(shù)后14天出現(xiàn)突發(fā)四肢抽搐，術(shù)后2個(gè)月余出現(xiàn)口角抽搐及左上肢麻木，術(shù)后6個(gè)月仍感頭部脹痛不適，但較前明顯好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后1周手術(shù)側(cè)頭部脹痛不適；1例術(shù)后2天手術(shù)側(cè)頭暈頭痛不適，言語不利，1周后經(jīng)治療癥狀消失。

圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)CEA術(shù)后發(fā)生CHS方法眾多。TCD作為一項(xiàng)操作簡單，重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的復(fù)查監(jiān)測(cè)手段，TCD乙酰唑胺實(shí)驗(yàn)用來評(píng)術(shù)前腦血管反應(yīng)性CVR，CEA術(shù)后CHS癥狀出現(xiàn)率及TCD檢出率無顯著性差異，術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈VMCA提示：CEA術(shù)后2～5天、頸動(dòng)脈支架置入治療術(shù)后即刻及術(shù)后2～5天發(fā)生CHS[3]；但是由于顳骨窗顯示不充分，15%CEA術(shù)前及術(shù)后TCD并不能預(yù)測(cè)到CHS發(fā)生，同時(shí)TCD結(jié)果操作同樣也受操作性熟練程度的影響[8]。不同觀點(diǎn)值得關(guān)注，Newman等[1]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)指標(biāo)均不能可靠地預(yù)測(cè)術(shù)后CHS和腦出血發(fā)生。同時(shí)大腦中動(dòng)脈流速和體積流量關(guān)系復(fù)雜，TCD大腦中動(dòng)脈平均流速并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CHS發(fā)生[9]。但本組116例研究表明，術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)可對(duì)腦灌注提前有效預(yù)警，術(shù)后給予隨訪觀察，可有效評(píng)估術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)CHS防治具備指導(dǎo)性。本組其中1例患者術(shù)后2天手術(shù)側(cè)頭暈頭痛不適，言語不利，經(jīng)圍手術(shù)期TCD監(jiān)測(cè)顯示術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈VMCA術(shù)后比術(shù)前增加>100%，提示CHS，經(jīng)控制血壓等治療1周后癥狀消失，經(jīng)TCD復(fù)查顯示大腦中動(dòng)脈VMCA達(dá)到正常水平。

CHS后積極控制血壓是有效的治療手段[6]。研究發(fā)現(xiàn)，81%CHS患者術(shù)后存在收縮壓SBP>150 mmHg[9]。圍手術(shù)期TCD監(jiān)測(cè)間接提示術(shù)后血壓控制<140/90 mmHg，可以有效減低發(fā)生CHS，血壓控制<120/80 mmHg 1個(gè)月內(nèi)未見CHS發(fā)生[10]。這一觀點(diǎn)在本組116例研究中獲得類似的觀察結(jié)果，本組病例中大腦中動(dòng)脈VMCA術(shù)后比術(shù)前增加>100%者，給予鹽酸烏拉地爾積極控制收縮壓，術(shù)后收縮壓控制于110～140 mmHg，同期給予甘露醇或甘油果糖等降顱壓脫水藥，并給予自由基清除劑依達(dá)拉奉、丙戊酸鈉等預(yù)防性抗癲癇藥物，對(duì)CHS后血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)半年，同時(shí)避免使用增加腦血流灌注的鈣通道阻滯劑等降壓藥物。有研究建議對(duì)于合并術(shù)前SPECT提示CVR下降和術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈ICA血流量增加≥140 ml/min的患者，術(shù)中嚴(yán)格控制血壓可以有效防治CHS發(fā)生[11]。對(duì)于CHS后血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的發(fā)作性癲癇，積極藥物控制和降低顱內(nèi)壓，同樣不可忽視[12-13]。

因此，只有CEA圍手術(shù)期完善頭頸部TCD、頭頸部CTA+CTP和MRI-DWI序列，重視術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄癥狀性發(fā)作、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄、TIA發(fā)作是CHS發(fā)病危險(xiǎn)要素，積極控制血壓，癲癇及降顱壓治，才能有效治療CHS。

[1] Newman JE，Ali M，Sharpe R，et al.Changes in middle cerebral artery velocity after carotid endarterectomy do not identify patients at high-risk of suffering intracranial haemorrhage or stroke due to hyperperfusion syndrome[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2013，45(6)：562-571.

[2] Xu RW，Liu P，F(xiàn)an XQ，et al.Feasibility and safety of simultaneous carotid endarterectomy and carotid stenting for bilateral carotid stenosis：a single-center experience using a hybrid procedure[J].Ann Vasc Surg，2016，33：138-143.

[3] Buczek J，Karlinski M，Kobayashi A，et al.Hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy and carotid stenting[J].Cerebrovasc Dis，2013，35(6)：531-537.

[4] Ziaja D，Biolik G，Kocelak P，et al.Neurological symptoms associated with cerebral hyperperfusion syndrome after CEA and CAS--one centre study[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(8)：1176-1180.

[5] HuibersA，Calvet D，Kennedy F，et al.Mechanism of Procedural Stroke Following Carotid Endarterectomy or Carotid Artery Stenting Within the International Carotid Stenting Study(ICSS)Randomised Trial[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2015，50(3)：281-288.

[6] Kawamata T，Okada Y，Kawashima A，et al.Postcarotid endarterectomy cerebral hyperperfusion can be prevented by minimizing intraoperative cerebral ischemia and strict postoperative blood pressure control under continuous sedation[J].Neurosurgery，2009，64(3)：447-453；discussion 453-454.

[7] Oshida S，Ogasawara K，Saura H， et al.Does preoperative measurement of cerebral blood flow with acetazolamide challenge in addition to preoperative measurement of cerebral blood flow at the resting state increase the predictive accuracy of development of cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy Results from 500 cases with brain perfusion single-photon emission computed tomography study[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2015，55(2)：141-148.

[8] Pennekamp CW，Immink RV，den Ruijter HM，et al.Near-infrared spectroscopy can predict the onset of cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy[J].Cerebrovasc Dis，2012，34(4)：314-321.

[9] Dieter RS.Postcarotid endarterectomy hyperfusion or reperfusion syndrome[J].Stroke，2005，36(4)：706-707.

[10]Kim KH，Lee CH，Son YJ，et al.Post-carotid endarterectomy cerebral hyperperfusion syndrome：is it preventable by strict blood pressure control[J].J Korean Neurosurg Soc，2013，54(3)：159-163.

[11]Hosoda K.The Significance of Cerebral Hemodynamics Imaging in Carotid Endarterectomy：A Brief Review[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2015，55(10)：782-788.

[12]Hochart A，Lucas C.Confusion and partial seizures showing cerebral hyperperfusion syndrome after endarterectomy[J].Rev Neurol(Paris)，2013，169(4)：353-354.

[13]Webering N，Weber R，Berlit P.Focal seizure status caused by a cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy[J].Fortschr Neurol Psychiatr，2014，82(5)：271-274.

(本文編輯：黎文)

Clinical analysis for cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy

HANQingdong，ZHOUPeng，CHENJingcao，etal.

(DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Jiangsu215006，China)

Objective To explore risk factors，characteristics and treatment strategy for cerebral hyperperfusion syndrome(CHS)following carotid endarterectomy(CEA).Methods 116 patients with carotid stenosis underwent CEA.Analysis of possibility and treatment of CHS followed CEA which were carried out on the basis of perioperative transcranial Doppler(TCD)，computed tomography(CT)，CT perfusion imaging and angiography(CTA+CTP)，magnetic resonance imaging(MRI)and blood pressure monitoring.Results 5 patients suffered CHS following CEA in all 116 carotid stenosis cases.The average time of CHS onset was 4.8 d postoperatively and the incidence was 4.3%.4 cases of CHS were successful treated on the basis of controlling blood pressure，epilepsy and intracranial pressure effectively.One case of CHS died of cerebral hemorrhage in the temporal lobe and midbrain 3 days after CEA.Conclusion Downregulation of blood pressur，epilepsy and intracranial pressure are effective treatments for CHS following CEA.

carotid stenosis； carotid endarterectomy； cerebral hemodynamics ； cerebral hyperperfusion syndrome

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.013

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(韓慶東、周鵬、王中、黃亞波)；武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科(陳勁草)

黃亞波，Email：13812661979@163.com

2016-09-23)