胡軍 魯光銳 魯玲 鄭軍

·論著·

不同肝血流阻斷方式手術治療原發(fā)性肝癌的臨床體會

胡軍 魯光銳 魯玲 鄭軍

目的 比較4種入肝血流阻斷手術方式治療原發(fā)性肝癌的手術療效及對術后肝功能的影響，篩選術中最佳肝血流阻斷方案。方法 原發(fā)性肝癌患者137例，根據(jù)入肝血流阻斷方式分為第一肝門連續(xù)阻斷組(A組)、降低中心靜脈壓的第一肝門連續(xù)阻斷組(B組)、降低中心靜脈的的第一肝門間歇性阻斷組(C組)以及降低中心靜脈壓的半肝阻斷組(D組)，比較4組患者的手術時間、肝臟缺血時間、術中出血量、術中輸血量、術后肝功能恢復情況和術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果 A組和B手術時間分別為(194.0±31.3)min和(182.7±36.7)min，二者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但兩組手術時間均少于C組和D組。B組術中出血最少，為(497.8±146.3)ml，少于其他3組(P<0.05)。在丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和總膽紅素(TBIL)恢復方面，C組和D組術后1周基本恢復正常，均優(yōu)于其余兩組。而4種手術方式術中輸血率以及術后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 手術治療原發(fā)性肝癌術中首選降低中心靜脈壓的半肝阻斷方式，該方法盡可能保留了健側肝臟血流，減少術中出血，對于圍手術期肝功能的保護非常有效。其他各種肝臟血流阻斷方法可以根據(jù)其特點，結合患者及醫(yī)院條件進行合理選擇，以保證手術成功率及患者安全。

原發(fā)性肝癌； 血流阻斷； 缺血再灌注損傷

肝臟血供豐富，手術切除過程中創(chuàng)面出血是影響手術效果及術后患者恢復的重要因素。從全肝阻斷理念到半肝阻斷，肝血流阻斷技術得到不斷改良，但血流阻斷技術在減少出血的同時所引起正常肝組織的缺血再灌注損傷是影響患者術后恢復的另一因素。各種阻斷技術治療原發(fā)性肝癌的手術效果及對患者術后肝功能方面的影響報道不一[1-2]。我們對137例原發(fā)性肝癌患者分別采用第一肝門連續(xù)阻斷、降低中心靜脈壓(CVP)的第一肝門連續(xù)阻斷、降低CVP的第一肝門間歇性阻斷和降低CVP的半肝血流阻斷4種手術方式進行治療，觀察4種不同肝血流阻斷方式的臨床效果?，F(xiàn)將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2008年1月～2014年12月收治的原發(fā)性肝癌患者137例。排除標準：行膽腸吻合術及胃腸手術等聯(lián)合臟器手術，以其他肝血流阻斷方式手術治療的原發(fā)性肝癌，因腫瘤破裂出血入院后急診手術或行經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(TACE)后再手術，多發(fā)轉移瘤。依據(jù)肝血流阻斷方式分為經(jīng)第一肝門連續(xù)阻斷(A組)、聯(lián)合降低CVP的第一肝門連續(xù)阻斷(B組)、聯(lián)合降低CVP的第一肝門間歇性阻斷(C組)和聯(lián)合降低CVP的半肝血流阻斷(D組)4組。其中，A組17例，男11例，女6例；B組21例，男13例，女8例；C組56例，男39例，女17例；D組43例，男28例，女15例。4組患者性別、年齡、腫瘤直徑、術前肝功Child 分級、血紅蛋白、凝血酶原時間、合并肝硬化率等比較，見表1?；颊咝g前均經(jīng)彩超、CT 和(或)MRI 檢查。各組患者的肝切除范圍見表2。各組患者年齡、性別、術前Child分級、血紅蛋白、凝血酶原時間、腫瘤大小、合并肝硬化率及肝切除類型等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術前給予3～7天的護肝及改善凝血功能等治療。

表1 患者基本情況比較

表2 患者肝切除范圍比較(例)

二、方法

1.麻醉管理：4組患者均在全麻下手術。其中B組、C組、D組患者于麻醉后行右頸內靜脈穿刺，置入雙腔導管，其中一通路接換能器行連續(xù)CVP監(jiān)測，另一通路用于輸注液體，橈動脈穿刺連續(xù)測動脈血壓。肝切除術過程中控制CVP在2～4 mmHg，收縮壓>90 mmHg。術中快速查血紅蛋白，低于80 g/L時即輸注濃縮紅細胞懸液，腫瘤切除并充分止血后，用晶體和膠體液恢復容量。

2.不同肝血流阻斷方式 ：A組：采用經(jīng)典的Pringle法，以阻斷帶(乳膠管或8號導尿管)扎緊肝十二指腸韌帶以阻斷肝動脈及門靜脈后行連續(xù)行操作，阻斷時間控制在45分鐘內。B組：以阻斷帶(乳膠管或8號導尿管)扎緊肝十二指腸韌帶以阻斷肝動脈及門靜脈后降低CVP再行連續(xù)性操作，阻斷時間控制在45分鐘內。C組：以阻斷帶(乳膠管或8號導尿管)扎緊肝十二指腸韌帶以阻斷肝動脈及門靜脈后降低CVP，手術操作過程中采取阻斷入肝血流15分鐘，復流5分鐘的循環(huán)阻斷方式，直至斷肝完成，總阻斷時間不超過60分鐘。D組：在開腹探查腹腔及肝臟并判斷無手術禁忌證后，在Glission鞘外分離肝蒂分叉部，用阻斷帶(乳膠管或8號導尿管)阻斷患側半肝的入肝血流，隨后降低CVP，根據(jù)阻斷后肝臟表面分界線行半肝切除術，總阻斷時間不超過60分鐘。 4組患者術中及術后均未使用防止缺血性損傷藥物。

3.觀察指標：記錄4組患者的手術時間、肝臟缺血時間、術中出血量、術中輸血量、術后肝功恢復情況以及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.不同肝血流阻斷技術對原發(fā)性肝癌患者手術效應的影響：A組、B組手術時間短于C組和D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組術中出血量和術中輸血量少于C組和D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；余各組之間上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術中肝臟阻斷時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。A組、B組、C組和D組患者的4組患者術中輸血率分別為64.7%、61.9%、75.0%和67.4%，4組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.不同肝血流阻斷技術對原發(fā)性肝癌患者肝功能恢復的影響見表4。A組、B組術后肝功能恢復慢于C組和D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余各組間上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 各組患者術中指標比較

注：與C組和D組比較，aP<0.05，bP<0.05

表4 各組患者術前術后肝功能比較

注：與C組和D組比較，aP<0.05

3.不同肝血流阻斷技術對原發(fā)性肝癌患者術后并發(fā)癥的影響：4組術后并發(fā)癥總體發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

討 論

在肝切除手術過程中，如何控制術中出血以及減少缺血再灌注對肝細胞的損害，一直是研究的焦點?？刂瞥鲅母吻谐g式應該術中血流阻斷徹底，手術視野簡潔清晰；同時操作簡單、快捷、易學、易普及。為

減少肝臟缺血再灌注損傷，肝切除術中血流動力學應該穩(wěn)定，術中安全性好，同時個性化差異契合性好；選擇性甚至高選擇性阻斷擬被切除的肝葉或肝段，盡量保留健側肝臟血流正常，從而盡可能保護殘肝功能。降低CVP的半肝血流阻斷是目前肝部分切除手術的首選方式，其優(yōu)點表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)手術視野清晰，肝切線明了，增加了手術的便捷性，病損切除更為徹底；(2)術中血流動力學穩(wěn)定，手術安全的同時不影響殘肝血供，減小缺血再灌注損傷，有利于肝切除術后患者肝功能的恢復；(3)腸系膜血流可通過健側肝臟回流至體循環(huán)，保證了胃腸道血流的通暢，避免了黏膜屏障受損及腸道菌群和內毒素的易位，使得術后患者肝功能恢復較快、減少并發(fā)癥發(fā)生[1-4]；(4)該方式尤其適用于術前肝功能較差或病灶局限于半肝內的原發(fā)性肝癌患者；(5)對其他臟器干擾較小。但因肝癌患者多合并肝硬化或不同程度的門靜脈高壓，肝門部解剖難度系數(shù)較高，對實行該方式的單位技術條件和手術醫(yī)生熟練程度要求較高，基層醫(yī)院難以推廣普及。

第一肝門連續(xù)阻斷因其具有解剖及阻斷肝門簡單及無需反復行阻斷-放開循環(huán)等優(yōu)點，使得手術時間較降低CVP的第一肝門間歇性阻斷及降低CVP的半肝阻斷用時少，但因其未降低CVP，未減少出肝靜脈血液反流，使得術中出血量及術中輸血量較其他各組并無明顯優(yōu)勢，反而因長時間肝門阻斷影響人體血流動力學的穩(wěn)定，造成殘肝缺血性損害及胃腸道淤血，從而影

表5 各組患者術后并發(fā)癥比較(例，%)

響患者術后肝功能恢復，尤其是對于肝臟本身存在基礎病變的肝癌患者。有研究表明，因肝蒂阻斷時間過長造成腸道血液回流不暢，引起腸道黏膜屏障損害和腸道細菌易位，引起全身內毒素血癥，甚至引起急性肺損傷及胰腺功能損害等多個器官的功能不全[1-4]。有研究表明，因連續(xù)阻斷第一肝門造成肝臟缺血再灌注損傷可能增加腫瘤轉移的風險[5]。降低CVP的第一肝門連續(xù)性阻斷在經(jīng)典Pringl方法上改進了因出肝血液回流所致的創(chuàng)面出血，使得術中出血量進一步減少，術野清晰度增加，間接縮短了手術時間，但這種方式也未避免因缺血再灌注損傷對患者所造成的影響。除此之外，有研究表明，降低CVP的第一肝門連續(xù)阻斷會增加氣體栓塞的可能性[6-8]。本院實行這種方式的手術患者較少。降低CVP的間歇性第一肝門阻斷較A、B兩種方式需行反復阻斷開放，延長了手術時間，但其減少了血流動力學不穩(wěn)定因素，其優(yōu)點是改善了缺血再灌注損傷對殘肝所帶來的不利影響，間歇阻斷方式類似目前研究較多的肝臟缺血前處理和后處理的方法，以此盡量減輕氧自由基爆發(fā)對肝細胞的損傷。也有研究表明，反復阻斷及開放入肝血流，可引起肝組織間隙壓力的波動，導致腫瘤細胞的脫落，促進腫瘤細胞肝內轉移，是原發(fā)性肝癌術后早期肝內復發(fā)的一項危險因素。以上3種方式各有利弊，本研究認為，在患者自身條件不佳，如合并嚴重肝硬化、門靜脈高壓、凝血機制障礙所造成解剖肝門困難的原發(fā)性肝癌患者，或機能狀態(tài)較差術時不宜過長的原發(fā)性肝癌患者，以及本單位技術條件有限時，可根據(jù)實際情況，選擇最適合患者的手術方式。

通過臨床工作的總結，我們得到以下體會，應用聯(lián)合序貫治療，保證手術安全，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，促進術后肝功能恢復，這包括：(1)術前精確評估病情：術前選擇恰當?shù)姆椒ㄔu估腫瘤情況及肝功能的儲備情況，其對手術方案的制定、術后風險的預防以及預后評估等具有重要意義[9]。(2)肝切除手術小組需密切配合，縮短手術時間，確保手術安全。(3)創(chuàng)面徹底快速止血，可酌情使用止血材料及器械[10]。

缺血預處理是預防缺血再損傷的有益探索，可使用藥物或方式預見性減少肝臟缺血再灌注損傷。有研究表明，缺血預處理可緩解肝臟缺血-再灌注時血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、高遷移率族蛋白1(HMGB1)的釋放，減輕全身炎癥反應，減輕肝臟缺血-再灌注損傷程度[11-12]。

微創(chuàng)是肝切除術中不斷追求的理念，微創(chuàng)觀念并不等同于小切口，而是著眼于降低患者在治療過程中所受到的創(chuàng)傷的總和，自然也包括了小切口、愈合快、療效佳。

解剖型肝切除因按照荷瘤肝段門靜脈供應范圍進行肝臟切除，可減少腫瘤早期門靜脈分支播散的微轉移灶，從而減少術后腫瘤復發(fā)[8，13]。

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(本文編輯：楊澤平)

The clinical experience of different heaptic vascular exclusions in treatment of primary hepatocellular carcinoma patients

HUJun，LUGuangrui，LULing，etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery，theFirstCollegeofClinicalMedicalScience，ChinaThreeGorgesUniversity，Yichang443003，China)

Objective To compare the effects of four kinds of heaptic vascular exclusions in treatment of primary hepatocellular carcinoma(HCC)and hepatic function，which was aimed to select the optimal treatment.Methods According to the different ways of hepatic vascular exclusions，137 hepatocellular carcinoma patients were divided into 4 groups，including the first hepatic hilum continuous exclusion group(group A)，the first hepatic hilum continuous exclusion with low central venous pressure (LCVP)group(group B)，the first hilum intermittent blockade with LCVP group(group C)and the semi-epatic vascular exclusion with LCVP group(group D).All data was collected and compared，incuding operative time，hepatic ischemia time，intraoperative blood loss，intraoperative blood transfusion volume，postoperative liver function recovery and postoperative complication rates.Results The operation time of group A and group B was(194.0±31.3)min and(182.7 ± 36.7)min，respectively，there was no significant difference between the two groups(P>0.05).While the operation time of the two groups wre less than the other groups(group C and D).The intraoperative blood loss of group B(497.8±146.3)ml was the least among the 4 groups.However，the group C and group D showed much better than group A and group B on the recovery of ALT and TBIL.There were no significant differences in the rate of blood transfusion and postoperative complication among 4 treatments(P>0.05).Conclusion The best way to treat patients with HCC is semi-epatic vascular exclusion with LCVP，this approach not only protects the contralateral hepatic blood flow，but also reduces intraoperative bleeding，it is conducive to the protection of liver function during perioperative period.According to the characteristics of other kinds of hepatic blood flow occlusion，we can choose the best treatment based on patients and hospital conditions，to ensure the success rates of surgery and patients safety.

primary hepatocellular carcinoma； vascular exclusion； ischemia-reperfusion injury

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.009

443003 湖北省三峽大學第一臨床醫(yī)學院 宜昌市中心人民醫(yī)院肝膽胰外科

鄭軍，Email：zhengjun1995@163.com

2016-11-02)