金鑫 周鵬 趙文超 鄭明華 牛天力

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管與輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較

金鑫 周鵬 趙文超 鄭明華 牛天力

輸尿管鏡； 封堵取石導(dǎo)管； 輸尿管軟鏡； 輸尿管上段結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的泌尿系結(jié)石。傳統(tǒng)的開放取石術(shù)已被日新月異的微創(chuàng)手術(shù)所取代。相比較并發(fā)癥可能更多的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(PCNL)，輸尿管鏡(URS)或輸尿管軟鏡(FURS)手術(shù)在結(jié)石直徑<2.0 cm的輸尿管上段結(jié)石的治療中更加受到泌尿外科醫(yī)師的青睞[1]。輸尿管硬鏡對于治療輸尿管中下段結(jié)石療效已經(jīng)得到了驗(yàn)證[2]。但對于輸尿管上段結(jié)石，容易出現(xiàn)部分碎石乃至全部結(jié)石返回腎臟的可能，需結(jié)合二期碎石或藥物排石。各類封堵取石導(dǎo)管的應(yīng)用使得輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)在治療輸尿管上段結(jié)石的成功率明顯提高。我們對URS聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管和FURS治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效進(jìn)行比較。

臨床資料

1.對象：我院2015年1月～2016年10月確診的輸尿管結(jié)石患者68例，其中男43例，女25例。年齡23～78歲，中位年齡(35.4±3.3)歲。結(jié)石直徑8～23 mm，平均15 mm。行URS聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管取石術(shù)患者(封堵取石導(dǎo)管組)36例，F(xiàn)URS碎石取石術(shù)患者(FURS組)32例，兩組患者年齡、結(jié)石直徑、腎積水等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 所有患者術(shù)前均常規(guī)行泌尿系B超及CT尿路造影檢查(CTU)；(2)所有結(jié)石距腎盂-輸尿管交界處距離為0.5～9.0 cm；(3)均為單發(fā)結(jié)石；(4)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)無效或不適于保守治療；(5)CTU顯示為輕到中度腎積水，積水最多不大于30 mm；(6)無其他手術(shù)禁忌證。向患者及家屬交代治療原則及可選治療方式，均尊重患者的選擇而進(jìn)行相應(yīng)治療。

表1 兩組患者一般資料比較

2.方法：(1)URS聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管取石術(shù)：沿導(dǎo)絲向患側(cè)輸尿管入鏡至結(jié)石下方，導(dǎo)絲越過結(jié)石上方建立可供封堵取石導(dǎo)管通過的腔道。將封堵取石導(dǎo)管沿建立的腔道通過，打開封堵導(dǎo)管并輕輕向外牽拉使結(jié)石相對固定。置入鈥激光光纖從結(jié)石周邊開始“蠶食法”完全粉碎結(jié)石或至2 mm直徑大小碎石塊。36例患者中32例手術(shù)成功，2例患者因?qū)⒔Y(jié)石頂入腎盂而改為FURS碎石，另外2例患者因輸尿管扭曲或狹窄，導(dǎo)致URS無法順利到達(dá)結(jié)石處，而采用其他碎石方式治療。(2)FURS碎石取石術(shù)：術(shù)前患者均留置F6輸尿管支架至少兩周，被動擴(kuò)張輸尿管。沿導(dǎo)絲向患側(cè)輸尿管入鏡至結(jié)石下方，沿導(dǎo)絲留置F12～14FURS輸送鞘，直視下放入FURS直至結(jié)石處，置入鈥激光光纖，碎石方法采用“蠶食式”。32例患者中31例順利完成手術(shù)，有1例因輸尿管狹窄扭曲，無法置入FURS輸送鞘，而改用其他治療方法。31例FURS成功患者中有1例術(shù)后復(fù)查仍有結(jié)石殘余而加行其他方式治療。

結(jié) 果

封堵取石導(dǎo)管組與FURS組一次結(jié)石清除率(一次性碎石成功，術(shù)后復(fù)查KUB未見明顯結(jié)石殘留)分別達(dá)到88.88%與93.75%，兩組分別有2例及1例患者因輸尿管狹窄或扭曲而采用其他手術(shù)方式。兩組患者一次結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率和術(shù)后住院時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中及術(shù)后均無明顯出血。URS聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管組住院期間費(fèi)用為(19.3±2.1)千元，而FURS組住院期間費(fèi)用為(24.5±3.9)千元，F(xiàn)URS治療費(fèi)用明顯高于URS聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果對比

注：與FURS組比較，aP<0.05

討 論

輸尿管上段結(jié)石由于它的解剖學(xué)位置關(guān)系，導(dǎo)致它的治療方式可以是多樣化的。文獻(xiàn)報道ESWL多對于直徑≤10 mm，且嵌頓時間短的輸尿管結(jié)石有效[3]。對于直徑>10 mm的結(jié)石大多采用手術(shù)治療。

URL是治療輸尿管結(jié)石的重要方法，輸尿管硬鏡對于治療輸尿管中下段結(jié)石療效已經(jīng)得到了驗(yàn)證[2]。各類阻石器械的應(yīng)運(yùn)而生，使得URL也能治療輸尿管上段結(jié)石，顯著提高輸尿管硬鏡的碎石成功率。

近年來迅速發(fā)展起來的FURS同樣存在創(chuàng)傷小，手術(shù)時間和住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[4]。術(shù)前為盡可能地降低對輸尿管的損傷，術(shù)前置入輸尿管支架至少兩周，某種程度上說，增加了患者的治療周期。其結(jié)石清除率明顯受到結(jié)石大小和腎積水的影響。隨著結(jié)石直徑的增大，結(jié)石的清除率下降，直徑>20 mm的結(jié)石清除率顯然不能達(dá)到滿意的療效；而對于直徑≤20 mm的結(jié)石，F(xiàn)URS則具有較高的清除率。重度積水因腎臟空間增大，尋找結(jié)石及碎石難度增加，導(dǎo)致清石率明顯下降，手術(shù)時間延長。本資料中的腎積水程度根據(jù)CTU界定，以輕度為主，最大不超過30 mm；結(jié)石最大直徑不超過23 mm，大大增加了手術(shù)的成功率[5]。

URS聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管組與FURS組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但FURS價格昂貴，易損壞并且維修保養(yǎng)困難，F(xiàn)URS組總住院費(fèi)用高于URS聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管組。

綜上所述，使用URS聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管與FURS治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效對比無明顯差異。相對于后者，URS聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管取石對于設(shè)備要求及手術(shù)操作技巧要求不高，經(jīng)濟(jì)、安全、實(shí)用。

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(本文編輯：徐文聃)

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.008

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2016-11-09)