劉昆鵬 代文杰

·綜述與講座·

喉返神經實時監(jiān)測技術在再次甲狀腺手術中的臨床應用

劉昆鵬 代文杰

目前，甲狀腺手術在臨床中普遍開展。由于術前或術中誤診，手術范圍不規(guī)范，腫瘤復發(fā)等因素，導致部分患者需行再次手術治療。再次手術中因前次手術瘢痕粘連和解剖結構紊亂等原因，使喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷風險增加。術中神經監(jiān)測技術(intraoperative neuromointoring，IONM)是應用神經電生理原理監(jiān)測術中處于危險狀態(tài)的神經系統(tǒng)功能的完整性的一項技術，可更好地辨認、預警喉返神經損傷，發(fā)現(xiàn)損傷部位，降低再次甲狀腺手術中喉返神經損傷的幾率。

喉返神經監(jiān)測； 甲狀腺再次手術； 喉返神經損傷

喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)的保護是甲狀腺手術中的重點及難點，再次甲狀腺手術時因喪失正常解剖層次，粘連較重，分離瘢痕組織時廣泛出血，RLN解剖位置改變等原因，使肉眼識別RLN較初次手術更加困難，即使熟練掌握手術技巧，RLN損傷幾率仍然很高。降低RLN損傷最好的辦法是預防，因此，預防RLN損傷成為甲狀腺手術中的重點和難點。術中神經監(jiān)測技術(intraoperative neuromointoring，IONM)能夠幫助尋找定位RLN，有助于發(fā)現(xiàn)非返性喉返神經，術中實時監(jiān)測RLN功能，尤其能夠提示鉗夾、牽拉、吸引、電灼等非離斷性損傷[1]。甲狀腺再次手術的原因包括良性甲狀腺疾病術后復發(fā)、甲狀腺癌誤診、癌殘留復發(fā)和甲亢術后復發(fā)。我們對甲狀腺再次手術中RLN監(jiān)測的應用進行綜述。

一、甲狀腺再次手術RLN損傷幾率增高的原因

文獻報道[2]，再次甲狀腺手術較初次甲狀腺手術RLN損傷發(fā)生率高8倍，再次甲狀腺手術暫時性RLN損傷率為0～13.0%，永久性RLN損傷率為0～22.0%，甲狀腺再次手術RLN損傷率升高的原因為初次手術后正常解剖結構被破壞，纖維組織增生、周圍廣泛粘連與RLN鑒別不清而損傷；瘢痕組織收縮牽拉喉RLN、復發(fā)腫塊使RLN位置外移，使其離開氣管食管溝，導致術中分辨不清而損傷；腺體周圍形成大量側支循環(huán)，分離較易出血，造成術野不清而損傷。除以上原因外，也取決于主觀上術者對解剖的熟悉程度以及操作技術是否成熟。

二、甲狀腺再次手術中RLN損傷的預防

再次甲狀腺手術強調應用包膜解剖技術，即緊貼甲狀腺被膜逐個結扎甲狀腺三級血管分支，注意保護甲狀旁腺血管，該技術可以有效保護RLN及甲狀旁腺。再次手術入路建議盡量避開粘連較重的部位，應從尚未解剖和粘連較輕的區(qū)域入路手術。目前，對于再次甲狀腺手術RLN暴露與否存在爭議，大多數(shù)學者建議充分全程暴露RLN，我們認為再次甲狀腺手術暴露RLN應區(qū)別對待。對于良性甲狀腺疾病復發(fā)，由于解剖層次不清，瘢痕組織增生，復發(fā)腫瘤與神經緊密粘連，術中緊貼神經分離，易造成神經非炎癥性水腫，繼而出現(xiàn)失神經現(xiàn)象，且易引起較多出血，影響甲狀旁腺的血供，導致術后低鈣血癥的發(fā)生，對于這部分患者應完整保留甲狀腺后被膜及后方組織，無需顯露RLN。對于甲狀腺癌復發(fā)需行甲狀腺全切的患者，應充分全程暴露RLN，并以此為標志進行手術，既能妥善保護RLN，又有利于手術完成的全面性。再次手術中局部粘連與RLN鑒別困難，常規(guī)肉眼識別已無法滿足保護RLN的需求。為了減少RLN損傷，在提高手術技術的同時，可以借助輔助工具。近年來，術中RLN監(jiān)測在歐美國家廣泛應用，較肉眼更好的識別RLN，快速定位神經，鑒別解剖變異，尤其是在高風險的甲狀腺再次手術中能降低RLN損傷的發(fā)生率，成為保護RLN的有效手段[3-4]。

三、IONM的臨床應用

1.INOM技術原理簡介：IONM利用電生理原理[5-6]，術中使用手持探針對RLN及其走行區(qū)域進行電刺激，使神經去極化產生神經沖動，如刺激點下游神經完整無損傷，則將神經沖動向下傳導至支配聲帶肌肉產生肌電信號，通過氣管導管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號，繼續(xù)傳到至監(jiān)測儀形成肌電波形及提示音，通過分析聲帶肌電信號波形、振幅、潛伏期變化，判斷RLN是否損傷。IONM方式有間斷監(jiān)測和連續(xù)實時監(jiān)測兩種，間斷監(jiān)測有助于定位RLN及其走行，連續(xù)實時監(jiān)測即在某些RLN高風險區(qū)操作時，每分鐘2次連續(xù)探測迷走神經，當神經肌電信號<50微安時發(fā)出警示信號，對于RLN非離斷性損傷有很好的提示作用。

2.IONM規(guī)范化步驟及非返性RLN的識別：(1)術前常規(guī)應用纖維喉鏡檢查聲帶運動情況。(2)術前麻醉誘導建議選用中效肌松劑，劑量應小于常規(guī)麻醉誘導劑量，麻醉誘導后不再追加肌松劑以免影響聲帶肌電活動，擺放體位，建議直視喉鏡下插管，保證電極與聲帶肌接觸，設備連接及檢驗。(3)采用Chiang等提出的IONM四步法操作：①V1信號，在術側頸動脈鞘表面探針刺激獲得迷走神經信號。②R1信號，未暴露RLN前，探針刺激進行RLN定位，顯露RLN后肌電信號。 ③R2信號，解剖顯露RLN后，探針在RLN近端刺激獲得信號。④V2信號，徹底止血后，縫合切口前探針刺激同側迷走神經獲得信號。 ⑤IONM信號解讀進行操作前及操作后的信號強度對比，若操作后信號減弱不明顯表示RLN功能正常；若信號丟失表示則手術操作致RLN損傷，應探查神經損傷點，尋找損傷原因。當無法探及損傷點時，應首先排除監(jiān)測系統(tǒng)故障，刺激神經，通過纖維喉鏡檢查保證氣管插管電極與聲帶正確接觸位置；關閉切口前，再次探測RLN和迷走神經。有相關研究證實[1]，RLN肌電信號與迷走神經肌電信號呈線性相關，通過比較V1 、V2，更能科學評價RLN在完全無操作與全部操作后的功能狀態(tài)變化。區(qū)分非返性RLN，需通過迷走神經間接監(jiān)測法，即在甲狀腺下級水平探測迷走神經，如無信號，探測甲狀腺上級水平迷走神經，獲得肌電信號證實存在非返性RLN。(4)術中拍照記錄暴露RLN，以確認其視覺完整性。(5)術后復查纖維喉鏡檢查。

3.甲狀腺再次手術中IONM使用意義及價值：研究表明，常規(guī)顯露RLN并在直視下保護及RLN實時監(jiān)測能有效降低RLN損傷幾率。對于經驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)生而言，在甲狀腺首次手術中，即使不應用RLN監(jiān)測儀，也能熟練的解剖出全程RLN，并將RLN損傷降低到最低限度。有研究證明，首次或低風險甲狀腺手術中使用IONM，并不能顯著減少RLN損傷幾率，反而會增加外科醫(yī)生對輔助設備的依賴程度，并對患者產生設備使用費用[7]。但在再次甲狀腺手術中，由于前次手術造成解剖結構破壞，瘢痕粘連等因素，使RLN解剖及保護變得尤為艱難。因此，國內指南提出：甲狀腺再次手術、解剖結構紊亂、組織粘連重者優(yōu)先考慮應用術中RLN監(jiān)測[6]。甲狀腺再次手術中IONM應用價值如下：(1)鑒別血管、神經以及粘連束，在瘢痕粘連中準確定位神經，提高在高風險區(qū)操作的安全性。(2)識別罕見解剖變異(RLN分支和非返性RLN)。(3)間斷監(jiān)測與連續(xù)監(jiān)測相結合，有助于腫瘤及淋巴結切除的徹底性，確保RLN完整及功能完好，及時發(fā)現(xiàn)損傷并給予修復。(4)甲狀腺再次手術中需行雙側甲狀腺切除時，面臨雙側RLN損傷的風險，當RLN監(jiān)測儀提示一側神經信號丟失，排除監(jiān)測系統(tǒng)故障，即可確定一側RLN受損，需停止手術，待術后聲帶恢復良好后擇期行另一側手術，防止雙側RLN損傷后氣管切開；對于術前電子喉鏡檢查已證實一側RLN已經損傷，術中監(jiān)測對側RLN，如出現(xiàn)神經信號丟失，明確神經損傷情況下，需術中預防性氣管切開，防止術后拔管后的急性呼吸困難。(5)對于術前評估為良性甲狀腺復發(fā)的再次手術，甲狀腺背側氣管食管溝處因上次手術局部產生瘢痕粘連，粘連束甚至包裹RLN，解剖神經困難且容易損傷，此時直接用探針描繪出神經走形區(qū)域，無需顯露神經，在走行區(qū)外進行操作從而避免RLN的損傷，切除殘余甲狀腺后探測迷走神經信號有無丟失，可間接明確RLN有無損傷，即能避免RLN損傷風險，又大大減少手術難度和節(jié)省手術時間。IONM在甲狀腺再次手術中有諸多優(yōu)勢，可減少醫(yī)源性RLN的損傷。

[1] 孫輝，劉曉莉，付言濤，等.術中神經監(jiān)測技術在復雜甲狀腺手術中的應用[J].中國實用外科雜志，2010，30(1)：66-68.

[3] Barczynski M，Konturek A，Cichon S.Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyriodectomy[J].Br J Surg，2009，96(3)：240-246.

[4] Barczyński M, Konturek A, Stopa M，et al .Clinical value of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerves in improving outcomes of surgery for well-differetiated thyroid cancer[J].Pol Przegl Chir，2011，83(4)：196-203.

[5] 劉曉莉，孫輝.喉返神經監(jiān)測技術原理及臨床應用[J].中國實用外科雜志，2012，32(5)：409-411.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會，甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監(jiān)測臨床指南(中國版)[J].中國實用外科雜志，2013，33(6)：470-474.

[7] Atallah I，Dupret A，Carpentier AS，et al.Role of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in high-risk thyroid surgery[J].J Otolaryngeal Head Neck Surg，2009，38(6)：613-618.

(本文編輯：楊澤平)

Application of intraoperative neuromointoring of recurrent laryngeal nerve monitoring technology in reoprative thyroid surgery

LIUKunpeng，DAIWenjie.

(DepartmentofBreastandThyroidSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

At present，thyroid surgery is widely carried out during clinical practice.Because of preoperative or intraoperative misdiagnosis，nonstandard scope of operation，tumor recurrence and other factors，resulting in some cases needed to treat again.Due to the previous surgical scar adhesion and disordering of anatomical structure，the risk of injury of recurrent laryngeal nerve(RLN)increased manyfold.Intraoperative neuromointoring(IONM)is a technology for monitoring the functional integrity of the nervous system in state of dangerous by neural electrophysiological means.Better than the naked eye to identify and prompt the recurrent laryngeal nerve injury，to find the site of injury，IONM can significantly reduce the chance of transient RLN injury during thyroid reoperation as a sharp weapon to protect RLN.

monitoring of recurrent laryngeal nerve； reoperation of thyroid gland； injury of recurrent laryngeal nerve

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.024

150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科

2016-05-03)