股骨頭壞死的診斷與治療原則

王義生

·專家筆談·

股骨頭壞死的診斷與治療原則

王義生

股骨頭壞死； 診斷； 治療

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常見病。非創(chuàng)傷性ONFH多見于中青年，致病因素多達四十余種，最常見病因是酒精中毒、攝入過量激素[1-6]。ONFH病人約10.0%～74.0%的病人有長期酗酒史[3]。Jones[6]報道，成人累積飲用150 L純酒精(每周累計飲酒不少于400 ml)即可發(fā)病。激素性ONFH的發(fā)生率約為18.0%～46.0%，與攝入激素的劑量、時間、給藥途徑有關，尤其是短期內(nèi)大劑量使用最易誘發(fā)骨壞死。有人認為，攝入總量在相當于潑尼松總劑量2000 mg以上時，ONFH發(fā)生率明顯增高。約80.0%未經(jīng)有效治療者在1～4年內(nèi)將發(fā)生股骨頭塌陷，關節(jié)功能損毀，致殘率極高，多數(shù)病人不得不接受人工髖關節(jié)置換[1-2]。

一、ONFH的診斷

早期診斷困難，應高度重視病因病史。非創(chuàng)傷性ONFH病人中，多為一側出現(xiàn)癥狀作MRI檢查時，發(fā)現(xiàn)對側已發(fā)生了早期ONFH。酗酒、長期應用激素史的病人警惕性較強，主動就醫(yī)或及早檢查，也可及早發(fā)現(xiàn)ONFH。ARCO Ⅱ期和晚期病例的X線表現(xiàn)已很明顯，容易診斷。診斷要點包括了解病史，仔細體格檢查，及早作有關輔助檢查。診斷方法主要包括：(1)X線檢查：適宜觀察股骨頭形態(tài)(光圓度、高度、塌陷程度)，但其敏感度差。(2)CT檢查：敏感度明顯低于MRI，有助于發(fā)現(xiàn)股骨頭軟骨下骨折。(3)ECT檢查：敏感度優(yōu)于CT。在特早期(0期或Ⅰ前期)可出現(xiàn)“冷區(qū)”。當出現(xiàn)熱區(qū)時，結合病史有助于診斷，但特異性差?？蓹z測攝取放射性核素計數(shù)的股骨頭/干比(王義生，1996)，正常成人的頭/干比平均值為2.5，其陽性結果與MRI陽性結果的符合率達93.8%，結合病史(尤其是應用大量激素、大量飲酒者)，當頭/干比>2.5時，應懷疑ONFH；當頭/干比>3.0時，應高度懷疑或可初診為ONFH。(4)MRI檢查：敏感度特高，早期發(fā)現(xiàn)和診斷股骨頭壞死的敏感性和特異性達99.0%，對于排查早期ONFH應作為首選。以MRI抑脂像上的陽性表現(xiàn)為判定依據(jù)。(5)骨功能檢查(FBE)：包括骨內(nèi)壓測定、骨內(nèi)靜脈造影和核心活檢。成人正常股骨頭骨內(nèi)壓為2.67～4.00 kPa(20～30 mmHg)，ONFH股骨頭骨內(nèi)壓>4.00 kPa(30 mmHg)。股骨頭核心活檢的結果最為準確，但為有創(chuàng)檢查。

應高度重視與股骨頭骨髓水腫、滑膜疝、腫瘤、骨島以及髖關節(jié)結核、骨關節(jié)炎、髖關節(jié)發(fā)育不良、扁平髖、強直性脊柱炎并髖強直等疾病相鑒別，避免誤診。

二、ONFH的分期

ONFH的治療方法很多，報道效果不一。作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關鍵。針對各期采用相應方法，正確掌握治療原則，才能獲得較佳療效。

ONFH分期方法很多，各有優(yōu)缺點，目前尚無統(tǒng)一分期方法。ARCO分期和賓夕法尼亞大學分期方法分別總括了病理學、放射學、骨掃描、MRI等檢查結果，并依據(jù)股骨頭壞死骨范圍和塌陷程度將各期進一步分為3種亞型[7-8]，顯示出其分期方法的諸多優(yōu)點，近年來多被臨床應用。但是，目前尚沒有一種簡便方法能夠準確地判定ONFH的壞死面積。我國ONFH病例表現(xiàn)有特殊性，如國人ONFH就診時的ARCO Ⅰ-C、Ⅱ-C期的病變范圍較大，遠遠超過股骨頭的30.0%，甚至達50.0%或更多，真正符合Ⅱ-A、Ⅲ-A、Ⅲ-B期的病例特別少。尤其是國人ONFH的Ⅲ-A、Ⅲ-B期病例，其已經(jīng)塌陷，壞死面積更大，多數(shù)病例達到50.0%～90.0%，遠遠超過15.0%、30.0%，按照壞死面積可以判定為Ⅲ-C期。但按照股骨頭塌陷卻不足2 mm、4 mm，而達不到Ⅲ-C期。這些均給計劃治療方案帶來困難。因此，目前常用的國外分期方法仍然不適用于中國人。中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組制訂了股骨頭壞死臨床診療規(guī)范專家共識[9]，中國康復醫(yī)學會修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損與骨壞死學組制訂了成人股骨頭壞死臨床診療指南[10]，均為5期分法，將股骨頭壞死范圍和塌陷程度量化，Ⅰ～Ⅳ期進一步分為3 種亞型，根據(jù)不同期別確定治療方案，強調(diào)了保髖治療。

三、ONFH治療

ARCO分期的治療原則為[1]：0～ⅡA期：髓芯減壓術。ⅡB～ⅢB期：截骨術或骨移植術。ⅢC期及其以上者：行全髖關節(jié)置換術。我們的經(jīng)驗是[1，11-13]：堅持保頭治療原則，采用分期手術療法。首先準確診斷，根據(jù)病人年齡、病因、病史、期別、進展速度、壞死面積與位置、塌陷危險性、塌陷程度等各種因素，分析每例病人特點，制定治療方案。只有正確地掌握治療原則，針對各期采用相應方法，才能獲得最佳療效。

1.保守治療：早期病例(0～ⅠA期)可保守治療，應用活血化瘀中藥、葛根素、仙靈骨葆、降脂藥、骨生成藥，可收到一定效果。可施以震波、高壓氧、血液凈化等，療效有待于長期觀察。

2.分期手術療法：參照ARCO國際骨壞死分期標準，我們對ONFH采用以下系列的分期手術療法[1，11-13]。(1)0～IA 期：施以細針鉆孔減壓術。打通硬化帶，減壓并促使向壞死區(qū)增加血液循環(huán)，也可同時植入自體骨髓細胞或干細胞。(2)ⅠA、ⅠB、ⅠC(壞死面積<40%)、ⅡA期：施以粗通道髓芯減壓術。目的也為減壓，打通硬化帶，促使向壞死區(qū)增加血液循環(huán)?？赏瑫r植入自體骨髓細胞、干細胞、自體骨、同種異體骨、骨誘導活性材料等，促進骨修復。(3)ⅠC(壞死面積>40%)、ⅡA、ⅡB、ⅢC期：施以骨移植術，徹底清除壞死骨，充分植骨，重建血液循環(huán)，促進骨修復，恢復股骨頭內(nèi)生物力學強度，防止塌陷。臨床經(jīng)驗表明，ⅠC期壞死面積超過股骨頭總面積40.0%者，粗通道髓芯減壓術不能徹底去除壞死骨，應實施骨移植術。ⅡA期行粗通道髓芯減壓術療效不如ⅠA、ⅠB期者，更推薦實施骨移植術。(4)ⅢA～ⅢB期：可施行骨移植術，但效果不如Ⅱ期者[13]。有專家主張對年齡>40歲、疼痛重、關節(jié)功能差者(相當于ⅢB)，可行全髖關節(jié)置換術[2，9]。(5)ⅢC、Ⅳ期：應考慮作全髖關節(jié)置換術，是晚期ONFH的一種有效治療方法[1，9-11]。

[1] 崔全軍，王義生，王國照.股骨頭壞死[M].見：羅先正，邱貴興主編.人工髖關節(jié)學第14章.第1版，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003.275-279.

[2] 李子榮，孫偉，張念非，等.SARS病人骨壞死-皮質(zhì)激素與骨壞死關系[J].中日友好醫(yī)院學報，2004，12(1)：34-35.

[3] 王義生，毛克亞，李月白，等.酒精性股骨頭缺血性壞死發(fā)病機理的實驗研究[J].中華骨科雜志，1998，18(4)：231-233.

[4] Wang YS，Li YB，Mao KY，et al.Alcohol-induced adipogenesis in bone and marrow：A possible mechanism for osteonecrosis[J].Clin Orthop，2003，(410)：213-224.

[5] Cui QJ，Wang YH，Khaled J，et al.Alcohol-Induced Adipogenesis in a Cloned Bone-Marrow Stem Cell[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(Suppl 3)：s148-154.

[6] Jones JP.Etiology and pathogenesis of osteonecrosis[J].中華骨科雜志，1994，14(3)：153-162.

[7] ARCO(Association Research Circulation Osseous).Committee on Terminology and Classification[J].ARCO News，1992，4：41-46.

[8] Steinberg M，Hayken GD，Steinberg DR.A Quatitative system for staging avascular necrosis[J].J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(1)：34-41.

[9] 中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組.股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(專家共識)[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2015，8(1)：1-6.

[10]中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組，中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組，中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組．成人股骨頭壞死臨床診療指南[J].中華骨科雜志，2016，36(15)：945-954.

[11]王義生.股骨頭壞死的分期治療[J].鄭州大學學報(醫(yī)學版)，2009，44(2)：252-256.

[12]王義生.股骨頭壞死的療效評價[J].中華骨科雜志，2010，30(1)：10-14.

[13]王義生，殷力，盧中道，等.雙支撐骨柱移植術治療股骨頭壞死的遠期療效分析[J].中華骨科雜志，2007，27(1)：59-63.

(本文編輯：徐文聃)

讀者·作者·編者

本刊主編陳孝平院士榮獲亞太肝膽胰協(xié)會杰出成就金質(zhì)獎章

第六屆亞太肝膽胰協(xié)會年會暨第29屆日本肝膽胰外科學會學術會議于2017年6月7～10日在日本橫濱成功召開，鑒于陳孝平院士對亞太地區(qū)肝膽胰外科所作出的杰出成就，亞太肝膽胰協(xié)會為他頒發(fā)了“杰出貢獻金質(zhì)獎章”。

自亞太肝膽胰協(xié)會成立以來，僅有5位專家獲得此項殊榮，其中中國大陸僅一位。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.003

450052 鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科

2017-02-04)