陳波 劉立軍 陳華云 王紅權(quán) 黨燕威 傅楚華

·論著·

RapidflapTMLS可吸收顱骨鎖在兒童顱骨復(fù)位中的臨床療效分析

陳波 劉立軍 陳華云 王紅權(quán) 黨燕威 傅楚華

目的 分析在兒童顱骨復(fù)位中應(yīng)用RapidflapTMLS可吸收顱骨鎖的臨床療效及預(yù)后。方法 行顱骨骨瓣復(fù)位的患兒64例，試驗(yàn)組28例，采用RapidflapTMLS可吸收顱骨鎖固定骨瓣，觀察組36例，采用傳統(tǒng)材料固定骨瓣，比較兩種固定方式顱骨復(fù)位術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并觀察其對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響。結(jié)果 觀察組出現(xiàn)皮下積液和雙側(cè)顱骨發(fā)育不對(duì)稱各3例，試驗(yàn)組出現(xiàn)皮下積液2例，經(jīng)穿刺抽吸并加壓包扎后好轉(zhuǎn)，無(wú)傷口感染及排異反應(yīng)病例，所有患兒顱骨生長(zhǎng)對(duì)稱，未見(jiàn)畸形；RapidflapTMLS可吸收顱骨鎖在兒童顱骨固定中臨床療效與傳統(tǒng)固定方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在兒童顱骨復(fù)位固定中，RapidflapTMLS可吸收顱骨鎖固定復(fù)位骨瓣與傳統(tǒng)固定材料療效相當(dāng)，其優(yōu)點(diǎn)是可吸收性，不影響CT/MRI成像，不影響兒童顱骨生長(zhǎng)發(fā)育，但目前價(jià)格昂貴，難以普及。

顱骨鎖； 兒童； 顱骨復(fù)位

神經(jīng)外科手術(shù)經(jīng)常涉及到骨瓣還納。兒童處于成長(zhǎng)發(fā)育期，其顱骨較軟、較薄，其組織解剖、生理及生物力學(xué)與成年人比較有很大的區(qū)別[1]，術(shù)中固定困難，術(shù)后常會(huì)造成顱骨畸形。傳統(tǒng)方法進(jìn)行兒童顱骨復(fù)位時(shí)，固定材料一般選用縫線、鈦連接片、鋼絲或金屬顱骨鎖。隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可吸收顱骨鎖已應(yīng)用于臨床。我們對(duì)可吸收顱骨鎖在兒童顱骨復(fù)位固定中的臨床療效進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2006年1月～2015年12月，我科住院行骨瓣復(fù)位的患兒64例，年齡2～12歲，其中男42例，女22例。排除二期顱骨復(fù)位及合并其他嚴(yán)重復(fù)合傷。根據(jù)固定方法不同分為兩組，實(shí)驗(yàn)組28例，使用可吸收顱骨鎖，對(duì)照組36例，使用傳統(tǒng)固定材料。兩組患兒性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、疾病類型、合并骨折及血腫情況(均行顱腦CT/MR)見(jiàn)表1。兩組患兒間基線特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組基線特征比較

二、方法

實(shí)驗(yàn)組患兒均采用由美國(guó)Biomet Microfixation公司生產(chǎn)的RapidflapTMLS可吸收顱骨鎖固定復(fù)位骨瓣。對(duì)照組36例患兒采用傳統(tǒng)固定材料固定骨瓣，其中金屬顱骨鎖17例，鈦連接片10例，鋼絲7例，絲線2例。檢查骨瓣固定是否牢固，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，頭皮下留置引流管，分層縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后48小時(shí)拔除引流管。觀察并記錄患兒術(shù)后并發(fā)癥和傷口愈合、感染情況。所有患兒術(shù)后門(mén)診隨訪1～3年，觀察顱骨外形是否對(duì)稱，觸摸骨瓣有無(wú)漂浮、塌陷或移位。復(fù)查CT了解固定材料有無(wú)吸收及骨折線愈合情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后第1天清醒61例，術(shù)后第2天清醒3例(術(shù)前均昏迷)。切口均一期愈合，無(wú)傷口感染、延遲愈合及不愈合患兒。術(shù)后出現(xiàn)皮下積液5例，其中觀察組2例(7.14%)，對(duì)照組3例(8.33%)。皮下積液經(jīng)穿刺抽吸后加壓包扎，1周后好轉(zhuǎn)，顱骨與頭皮正常貼附。未見(jiàn)顱內(nèi)感染病例。

2.術(shù)后隨訪：對(duì)照組有3例患兒出現(xiàn)左右顱骨發(fā)育輕度不對(duì)稱，無(wú)頭痛、頭暈癥狀，骨瓣無(wú)漂浮、塌陷及移位。CT檢查顯示骨瓣復(fù)位滿意，骨折線模糊，無(wú)骨瓣吸收或壞死表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)組患兒顱腦CT檢查可見(jiàn)可吸收顱骨鎖均有不同程度吸收，其中1例患兒術(shù)后19個(gè)月復(fù)查提示顱骨鎖完全吸收；未見(jiàn)炎性反應(yīng)。對(duì)照組患兒CT檢查顯示固定材料無(wú)任何吸收，部分CT可見(jiàn)明顯偽影。兩組并發(fā)癥及預(yù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

討 論

去骨板減壓術(shù)救治不可逆性腦組織水腫、腫脹療效確切，在臨床獲得較廣的應(yīng)用，由此造成的顱骨缺損病人的發(fā)病率隨之增加。一般認(rèn)為，在兒童病人中直徑>3 cm的顱骨缺損大部分無(wú)法自愈[2]，且由于顱內(nèi)壓與外部大氣壓之間的差異，缺損區(qū)域腦組織血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，進(jìn)而導(dǎo)致一系列的神經(jīng)功能缺損癥狀[3]。與成人顱骨不同，顱骨缺損對(duì)兒童的影響更為嚴(yán)重。本組患兒年齡2～12歲，大多數(shù)處于學(xué)齡階段，除了產(chǎn)生與成人相同的顱骨缺損綜合征外，還嚴(yán)重影響兒童身心健康；由于學(xué)齡兒童生活方式的不同，易造成再次顱腦損傷。因此，一項(xiàng)基于中國(guó)兒童的顱骨發(fā)育研究認(rèn)為，3歲及以上患兒應(yīng)盡早行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)[4]。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后比較(例，%)

注：α=0.05，χ2，P>0.05

目前，兒童顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)按常用材料不同，可分為自體骨移植、同種異體骨移植、異物移植。其中，自體骨移植因其無(wú)排斥反應(yīng)，適應(yīng)兒童顱骨生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，在兒童顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在兒童顱骨缺損復(fù)位固定材料方面，采用傳統(tǒng)絲線或細(xì)鋼絲固定，因骨瓣穩(wěn)定性較差，術(shù)后可能出現(xiàn)骨瓣的漂浮、移位。金屬顱骨鎖固定雖然操作簡(jiǎn)便，較絲線、鋼絲或微型鈦板固定也更為快捷、牢固[5]，但可影響顱骨生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致顱骨生長(zhǎng)不對(duì)稱，且手術(shù)時(shí)年齡越小，出現(xiàn)顱骨發(fā)育不對(duì)稱的可能性越大[6]。本研究有3例(分別為2歲、3歲、3歲)使用金屬顱骨鎖患兒術(shù)后隨訪出現(xiàn)雙側(cè)顱骨輕度發(fā)育不對(duì)稱，可能是金屬固定材料限制了顱骨的生長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，顱骨鎖固定骨瓣不會(huì)增加感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]，即使在在污染傷口或開(kāi)放性腦損傷的情況下，幾乎沒(méi)有感染發(fā)生[8]。本研究中無(wú)感染病例。

可吸收材料因其安全性、相容性、可吸收性，其臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。我們采用的RapidflapTMLS可吸收顱骨鎖，是由人體可吸收的聚左旋乳酸和聚羥基乙酸的共聚物制成，目前已廣泛應(yīng)用于美國(guó)小兒顱腦外科[9]。本研究實(shí)驗(yàn)組1例腦外傷(急性硬膜外血腫)患兒在術(shù)后19個(gè)月隨訪時(shí)未觸及顱骨固定裝置，復(fù)查頭顱CT顱骨鎖完全吸收，未見(jiàn)顱骨鎖顯影，余實(shí)驗(yàn)組患兒隨訪時(shí)間較短，但頭顱CT復(fù)查均顯示顱骨鎖有不同程度的吸收。

可吸收顱骨鎖較傳統(tǒng)固定材料有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)鋼絲或者鈦連接片、金屬顱骨鎖比較，可吸收顱骨鎖不影響CT/MRI成像效果，不影響術(shù)后病灶部位的放療，尤其適用于顱腦腫瘤術(shù)后需序貫放療治療的病人。本研究1例采用可吸收顱骨鎖固定骨瓣的側(cè)腦室室管膜瘤患兒，其術(shù)后放療效果未受任何影響。其次，可吸收顱骨鎖因其可吸收性、排斥反應(yīng)小的特性，對(duì)兒童顱骨生長(zhǎng)發(fā)育影響較小，而傳統(tǒng)固定材料因不能吸收，影響兒童顱骨生長(zhǎng)發(fā)育。本研究對(duì)照組3例患兒因使用金屬顱骨鎖而出現(xiàn)雙側(cè)顱骨發(fā)育不對(duì)稱。

因材質(zhì)的不同，可吸收顱骨鎖與金屬顱骨鎖在使用上仍有一定的區(qū)別，在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意：(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓高病人可先行骨瓣異位置入腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮下，1～3個(gè)月后再擇期行顱骨復(fù)位。(2)顱骨復(fù)位前應(yīng)保證顱骨鎖直徑比Burr孔大2～4 mm，一般使用3個(gè)顱骨鎖應(yīng)呈120°角放置。4個(gè)顱骨鎖，呈90 °角放置，確保顱骨鎖用力均勻。(3)固定須牢固，避免顱骨鎖松動(dòng)；顱骨鎖放置時(shí)須避開(kāi)上矢狀竇、橫竇、乙狀竇等主要結(jié)構(gòu)，防止復(fù)位時(shí)大出血或出現(xiàn)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫。(4)如果病人為粉碎性骨折，且骨折片過(guò)多，可使用多個(gè)顱骨鎖聯(lián)合固定，或者采用可吸收縫線輔助顱骨鎖固定。應(yīng)用顱骨鎖一期整復(fù)固定顱骨粉碎性骨折片，方法簡(jiǎn)單、安全、有效，固定效果好，術(shù)后并發(fā)癥少。本組2例粉碎性骨折患兒，均采用多個(gè)可吸收顱骨鎖固定，效果顯著。(5)固定好顱骨以后，折斷顱骨鎖螺旋桿時(shí)，斷端盡量貼近基底部，斷端應(yīng)當(dāng)平滑，避免斷端殘留過(guò)長(zhǎng)或者尖銳，否則螺旋桿斷端易刺破頭皮。(6)術(shù)畢用雙氧水或慶大生理鹽水沖洗，減少感染。(7)包扎時(shí)用力適當(dāng)，避免過(guò)度用力包扎。因兒童頭皮較薄，過(guò)度用力包扎可能導(dǎo)致頭皮缺血壞死或者顱骨鎖殘端刺破頭皮，也可能導(dǎo)致骨瓣向內(nèi)凹陷，影響外觀。(8)處理可吸收顱骨鎖殘端時(shí)須使用電熱筆的熨燙頭將上盤(pán)片2 mm殘端燙平，禁止使用其他方式來(lái)處理顱骨鎖?？晌诊B骨鎖的材質(zhì)與金屬顱骨鎖材質(zhì)截然不同，因此不能使用和金屬材質(zhì)的顱骨鎖同樣的方法處理螺桿，必須使用電熱筆來(lái)處理殘端，這樣可以避免顱骨鎖殘端刺破頭皮，從而提高可吸收顱骨鎖的應(yīng)用安全性能。

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(本文編輯：楊澤平)

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Clinical efficacy of RapidflapTMLS resorbable cranial flap fixation in treatment of cranial reduction in children

CHEN Bo，LIU Lijun，CHEN Huayun，et al.

(Department of Neurosurgery，Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine，Xiangyang 441000，China)

Objective To evaluate the clinical efficacy and prognosis of RapidflapTMLS resorbable cranial flap fixation in treatment of cranial reduction in children.Methods 64 children who needed to have skull bone flap fixed were collected.Among them，28 cases were fixed with RapidflapTMLS absorbable cranial fixation and 36 cases using traditional materials by the same surgeon.Postoperative complications and impacts on children's growth/development of the two fixation methods after the reduction of skull bone were recorded by another researcher in the follow-up study.Results Among children fixed with traditional materials，three cases were combined with subcutaneous fluid and three cases with bilateral skull development asymmetry.While in children fixed with RapidflapTMLS absorbable cranial fixation，two cases were combined with subcutaneous fluid rehabilitated after pressure bandage tagged puncture aspiration.No wound infection or rejection，no malunion and all children with symmetrical skull growth were observed.Compared with the traditional fixation materials，no significant difference(P>0.05)was found in children with RapidflapTMLS absorbable cranial fixation.Conclusion In the treatment of cranial reduction in children，RapidflapTMLS absorbable cranial fixation and traditional materials have the same clinical efficacy.Main advantage of RapidflapTMLS absorbable cranial fixation is its absorbability and has no effect on CT / MRI imaging and no effect on skull growth in children.Nevertheless，it is too expensive to be promoted at present.

cranial flap fixation； children； cranial reduction

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.014

441000 湖北襄陽(yáng)，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科

劉立軍，Email：liulijunhbxy@163.com

2016-08-29)