閆飛虎 卞承玲 趙曉光 劉小雙 王振 徐曉東 王顥 王漢濤 何海燕 蔡蓓麗 于恩達(dá)

·論著·

結(jié)腸鏡非透視下金屬支架置入序貫手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌的臨床研究

閆飛虎 卞承玲 趙曉光 劉小雙 王振 徐曉東 王顥 王漢濤 何海燕 蔡蓓麗 于恩達(dá)

目的 比較腸鏡下金屬支架(self-expanding metallic stents，SEMS)置入序貫手術(shù)與急診手術(shù)(emergency surgery，ES)治療梗阻性結(jié)直腸癌的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果。方法 接受手術(shù)治療的梗阻性結(jié)直腸癌病人60例。將60例病人分成兩組，ES組33例，接受急診手術(shù)治療；SEMS組27例，接受非透視下SEMS置入序貫手術(shù)。比較兩組病人臨床病理特征及總體生存率。所有病人術(shù)前均由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論、制定治療方案。結(jié)果 兩組病人一般資料、腫瘤分期、腫瘤部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SEMS組病人中位總體生存時(shí)間為37個(gè)月，ES組病人為23個(gè)月。SEMS組和ES組病人接受術(shù)后輔助化療分別為70.4%和45.5%，術(shù)后3年總體生存率分別為55.6%和39.4%，5年總體生存率分別為48.1%和36.4%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 SEMS置入序貫手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌安全、可行，遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果有效。

支架； 急診外科； 腸梗阻； 結(jié)直腸癌； 腫瘤學(xué)

1991年自膨式金屬支架(self-expanding metallic stents，SEMS)第一次應(yīng)用于惡性結(jié)直腸梗阻(malignant colorectal obstruction，MCO)，目前已作為行急診手術(shù)腸減壓的一種替代方案[1]，但是其長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果安全性存在爭(zhēng)議。我們對(duì)60例接受手術(shù)治療的梗阻性結(jié)直腸癌病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討SEMS置入序貫手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌的短期臨床效果及長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果安全性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2007年10月～2011年12月第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院收治的最終接受手術(shù)治療的梗阻性結(jié)直腸癌病人60例，期間共有74例急性梗阻性結(jié)直腸癌病人就診，排除12例無法手術(shù)病人及2例透視下SEMS置入術(shù)病人。將60例病人分成兩組，急診手術(shù)(Emergency Surgery，ES)組33例，接受ES治療；SEMS組27例，接受非透視下SEMS置入序貫手術(shù)。兩組病人年齡、性別、合并癥、輔助化療，腫瘤部位、分期及分化類型等腫瘤學(xué)特點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。17例病人在初診時(shí)有肝或肺轉(zhuǎn)移，SEMS組9例，ES組8例，以上病人中2例接受了大腸腫瘤與轉(zhuǎn)移灶同期聯(lián)合切除，其余病人未行轉(zhuǎn)移灶同期聯(lián)合切除，盡管部分病人轉(zhuǎn)移灶可切除。SEMS組支架置入術(shù)后接受手術(shù)的中位時(shí)間為2～89天，平均14天。2例病人接受了術(shù)前新輔助化療，因此支架置入術(shù)后分別經(jīng)過89天和87天后接受外科手術(shù)。TNM分期參照美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)最新腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批。病人及家屬術(shù)前均簽署告知委托書及手術(shù)知情同意書。所有病人術(shù)前均由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論、制定治療方案，并將可選方案告知病人及家屬，由病人及(或)家屬選擇最終治療方式。

表1 兩組病人一般臨床資料比較例(%)]

注：#t檢驗(yàn)；*χ2檢驗(yàn)；☆wilcoxon秩和檢驗(yàn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合MCO標(biāo)準(zhǔn)且在我院接受手術(shù)治療。提示梗阻的檢查至少符合腹部CT檢查提示近端結(jié)腸擴(kuò)張、液平、遠(yuǎn)端結(jié)腸空虛或結(jié)腸鏡無法通過病變部位；提示梗阻的臨床癥狀至少符合3項(xiàng)：(1)腹痛；(2)腹脹；(3)嘔吐；(4)肛門停止排氣、排便。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受手術(shù)的非梗阻性結(jié)直腸癌病人；(2)接受姑息性SEMS置入而未序貫手術(shù)病人；(3)透視下單人操作法SEMS置入術(shù)病人。

二、方法

1.SEMS置入序貫手術(shù)：采用改良雙人腸鏡操作法。SEMS置入操作由7位經(jīng)驗(yàn)豐富的肛腸外科兼內(nèi)鏡專家在非透視環(huán)境、非麻醉狀態(tài)下應(yīng)用傳統(tǒng)內(nèi)鏡完成。術(shù)前常規(guī)評(píng)估病人一般狀況及腫瘤特點(diǎn)。使用結(jié)腸鏡及腹部平片估腫瘤部位、梗阻程度，腹部CT評(píng)估腫瘤部位、病變長(zhǎng)度以及梗阻程度。選用非覆膜SEMS作為序貫外科手術(shù)的橋梁，支架內(nèi)徑(直徑18～24 mm，常選用20 mm、22 mm、25 mm)及長(zhǎng)度(80～170 mm，最常使用90 mm)依據(jù)梗阻程度及長(zhǎng)度決定。支架長(zhǎng)度必須保證兩端各多出梗阻部位約3 cm，降低支架移位可能。具體操作過程如下：插鏡至梗阻點(diǎn)并反復(fù)用生理鹽水沖洗以暴露腫瘤狹窄孔。經(jīng)活檢孔插入黃斑馬導(dǎo)絲，在內(nèi)鏡直視環(huán)境下完全通過狹窄段并進(jìn)一步進(jìn)入近端結(jié)腸感受有無阻力[2]，在無阻力情況下沿導(dǎo)絲將選擇好的SEMS及置入器置入并通過狹窄段，確認(rèn)支架位置準(zhǔn)確后緩慢釋放支架，可調(diào)整輸送器使支架置于目的位置。支架放置后需拍攝腹部立位平片以確認(rèn)支架在位情況及張開情況。實(shí)現(xiàn)腸減壓后完善術(shù)前評(píng)估，限期行根治手術(shù)。

2.ES：所有ES均由5位經(jīng)驗(yàn)豐富的肛腸外科專家主刀進(jìn)行。手術(shù)方式由主刀醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照腫瘤部位，臨床TNM分期以及病人一般情況綜合考慮制定。盡可能行一期切除吻合；如果不具備一期切除吻合條件，選擇性行Hartmann's或預(yù)防性腸造口術(shù)。

3.觀察指標(biāo)：包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及生存率。

4.術(shù)后隨訪：采用門診和電話進(jìn)行隨訪，了解病人腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況。按照大腸癌術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查計(jì)劃進(jìn)行復(fù)查。內(nèi)容主要包括CT、MRI、CEA及CA19-9、結(jié)腸鏡及必要時(shí)PET-CT。高度懷疑局部復(fù)發(fā)可能的病人行腸鏡下活組織病理檢測(cè)。1年內(nèi)未按照隨訪計(jì)劃進(jìn)行隨訪的病人定義為失訪。手術(shù)時(shí)間或SEMS置入時(shí)間至死亡或者失訪時(shí)間定義為總體生存時(shí)間(overall survival，OS)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.SEMS置入相關(guān)結(jié)果：SEMS組支架置入技術(shù)成功率為100%(27/27)，臨床成功率為96.3%(26/27)，1例病人因支架擴(kuò)張不全減壓效果不理想，再次置入支架實(shí)現(xiàn)了有效腸減壓。SEMS相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%(2例)，1例為前述支架擴(kuò)張不全，1例發(fā)生置入術(shù)后腹痛，但經(jīng)觀察后未行特殊處理自行緩解。

2.圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況：SEMS組和ES組術(shù)后30天死亡率分別為0和3.0%(1例)，圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%(2例)和21.2%(7例)。SEMS組中，1例發(fā)生嚴(yán)重低蛋白血癥，1例發(fā)生切口感染。ES組中，2例發(fā)生吻合口漏，3例發(fā)生切口感染，1例發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生肺栓塞，以上7例病人均合并嚴(yán)重低蛋白血癥。

3.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：SEMS組和ES組手術(shù)時(shí)間分別為(117.22±6.42)分鐘和(173.64±8.32)分鐘，平均住院時(shí)間分別為(8.81±1.55)天和(14.76±4.37)天，造口率分別為7.4%和45.5%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.總體生存率比較：隨訪過程中，SEMS組和ES組分別死亡14例(51.9%)和21例(63.3%)。35例死亡病人中25例(71.4%)死于結(jié)直腸癌，10例(28.6%)死于意外事故、合并癥、其他疾病或不明誘因。

總體生存率方面，SEMS組和ES組最終完成3年連續(xù)隨訪的病人分別為9例(33.3%)和12例(36.4%)；最終完成5年連續(xù)隨訪的病人分別為4例(14.8%)和5例(15.2%)。SEMS組和ES組3年生存率分別為55.6%和39.4%；5年生存率分別為48.1%和36.4%。Kaplan-Meier曲線顯示兩組病人總體生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、表2。

討 論

在確診為結(jié)直腸癌的病人中，有高達(dá)33.0%的病人表現(xiàn)為急性狀況[3]。梗阻性結(jié)直腸癌傳統(tǒng)的處理方案是在無法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的情況下ES減壓，由于該類病人一般狀況較差，術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。Dohmoto等[1]首次報(bào)道將SEMS應(yīng)用于直腸癌后，人們?cè)絹碓接信d趣將SEMS作為ES的替代方案，尤其是可治愈的結(jié)直腸癌。應(yīng)用SEMS將ES轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿诨蛳奁谑中g(shù)，可降低圍手術(shù)期的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)腸造口率及住院時(shí)間顯著縮短[5]。SEMS在實(shí)現(xiàn)有效腸減壓同時(shí)可提高一期手術(shù)切除吻合率，降低ES導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，減少造口率，避免過多創(chuàng)傷性外科操作的介入，利于存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人盡早接受如化療等其他治療[6]。當(dāng)梗阻病人接受SEMS置入術(shù)后序貫手術(shù)時(shí)，確切的腸道減壓可以提供術(shù)前腸道準(zhǔn)備機(jī)會(huì)，允許醫(yī)生有充足時(shí)間行術(shù)前評(píng)估，甚至可使病人有機(jī)會(huì)接受腔鏡手術(shù)治療[7]，盡管SEMS可引起出血、穿孔、支架移位、支架置入失敗以及再次梗阻等操作相關(guān)并發(fā)癥[8]。

表2 兩組總體生存率比較的Log-rank檢驗(yàn)(例)

SEMS組和ES組3年生存率分別為55.6%和39.4%；5年生存率分別為48.1%和36.4%。Kaplan-Meier曲線顯示兩組病人總體生存率無明顯差異，log-rank檢驗(yàn)，P=0.536

圖1 SEMS組和ES組總體生存曲線的比較

近年來，人們更加關(guān)注SEMS序貫手術(shù)的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果，因?yàn)橹Ъ軐?duì)腫瘤的擠壓可能會(huì)增加腫瘤細(xì)胞播散的可能[9]。研究表明，在接受結(jié)腸鏡檢查、直腸腔內(nèi)超聲及支架置入術(shù)的大腸癌病人的外周血中可檢測(cè)到循環(huán)腫瘤細(xì)胞，所以任何操作擠壓作用均存在將可治愈腫瘤變?yōu)闊o法治愈的可能性[10-12]。Kim等[13]認(rèn)為，SEMS的應(yīng)用會(huì)對(duì)長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果產(chǎn)生不利影響，但是該研究SEMS組納入的是梗阻性左半結(jié)腸癌，對(duì)照組依據(jù)腫瘤分期納入非梗阻性左半結(jié)腸癌，這種差異可能導(dǎo)致選擇偏倚，因?yàn)楣Ｗ枋且阎哪c癌不利預(yù)后因素。Zhang等[5]薈萃分析認(rèn)為，SEMS置入序貫手術(shù)與ES比較，總體生存率無差異。甚至有前瞻性研究認(rèn)為，腸鏡SEMS置入序貫手術(shù)與ES相比有更長(zhǎng)的生存期[13]?？梢?，SEMS置入序貫手術(shù)應(yīng)用于梗阻性結(jié)腸癌的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果仍存在分歧[14-15]。

本研究中SEMS置入均在非透視、腸鏡直視下操作，無放射性損害；本研究采用改良雙人腸鏡操作法，該方法在支架置入操作方面優(yōu)勢(shì)明顯，插鏡助手可協(xié)助穩(wěn)定鏡身、腹部壓迫輔助操作；我們認(rèn)為，支架置入成功的關(guān)鍵在于經(jīng)活檢孔置入斑馬導(dǎo)絲并成功通過狹窄口，而成功置入斑馬導(dǎo)絲的關(guān)鍵在于尋找并充分暴露狹窄口的位置，因此，在進(jìn)鏡至腫瘤部位時(shí)，生理鹽水反復(fù)沖吸，并吸盡黏附于腫瘤表面的糞渣和黏液等物質(zhì)[16]。穿孔是腫瘤播散的危險(xiǎn)因素，本研究中無支架置入操作相關(guān)穿孔及亞臨床穿孔發(fā)生。

綜上所述，SEMS置入序貫手術(shù)對(duì)于梗阻性結(jié)直腸癌是可行和有效的處理方案，其長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果與ES具有可比性，同時(shí)其短期臨床效果優(yōu)于ES。以上目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的前提是SEMS成功置入且無并發(fā)癥。SEMS置入序貫手術(shù)對(duì)梗阻性結(jié)直腸癌腫瘤學(xué)結(jié)果的影響需要進(jìn)一步探索，如大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多中心研究。

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(本文編輯：楊澤平)

Clinical study of endoscopic stenting as a bridge to surgery without fluoroscopic monitoring for malignant colorectal obstruction

YAN Feihu，BIAN Chengling，ZHAO Xiaoguang，et al.

(Department of Colorectal Surgery，Changhai Hospital，Shanghai 200433， China)

Objective To compare the long-term oncologic outcomes of self-expanding metallic stents(self-expanding metallic stents，SEMS)as a bridge to surgery(SEMS group)with those of emergency surgery(ES group)for malignant colorectal obstruction(malignant colorectal obstruction，MCO).Methods Adopting the method of retrospective study.The clinical data of 60 patients with MCO who accepted operation treatment were collected.Twenty-seven patients who underwent semi-elective curative resection after endoscopic SEMS insertion were included in the SEMS group，thirty-three patients who underwent emergency curative surgery were included in ES group.The clinic pathologic characteristics and overall survival(overall survival，OS)were compared between the two groups.The multidisciplinary discussion and evaluation was given to all of all of these patients preoperative.Results There were no significant differences in general information，tumor stage，location，and histology between the SEMS group and the ES group.The median OS times were 37 months for the SEMS group and 23 months for the ES group.The proportions of patients who

postoperative adjuvant chemotherapy were comparable(SEMS group vs.ES group，70.4% vs.45.5%；P>0.05).The long-term oncologic outcome did not significantly different between two groups in the 3-year OS rate(55.6% vs.39.4%；P>0.05)and the 5-year OS rate(48.1%vs.36.4%；P>0.05).Conclusion Long-term oncologic outcomes of SEMS insertion as a bridge to surgery for malignant colorectal obstruction is safe，effective and feasible.

stent； emergency surgery； bowel obstruction； colorectal cancer； oncologic outcomes

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.018

長(zhǎng)海醫(yī)院“1255”學(xué)科特色培育資助項(xiàng)目(CH125542500)；上海市科委基礎(chǔ)研究領(lǐng)域資助項(xiàng)目(13JC1407200)

200433 上海，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科(閆飛虎、劉小雙、王振、徐曉東、王顥、王漢濤、于恩達(dá))，耳鼻喉科(卞承玲)，消化內(nèi)鏡中心(何海燕、蔡蓓麗)；中國(guó)人民解放軍第413醫(yī)院普外科(閆飛虎、趙曉光)

于恩達(dá)，Email：yuenda@163.com

2016-10-07)