椎板切除融合治療多節(jié)段脊髓型頸椎病伴節(jié)段不穩(wěn)

成 俊，譚 均，趙 耘，程方東

·臨床論著·

椎板切除融合治療多節(jié)段脊髓型頸椎病伴節(jié)段不穩(wěn)

成 俊，譚 均，趙 耘，程方東

目的 評估后路頸椎板切除、植骨融合內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病伴節(jié)段不穩(wěn)的療效。方法 對15例多節(jié)段頸椎病伴節(jié)段不穩(wěn)的患者行后路頸椎板切除、減壓、融合內(nèi)固定術(shù)。分析手術(shù)前后JOA評分、軸性癥狀VAS評分、頸椎前凸角、頸椎曲度指數(shù)、脊髓向后漂移距離。結(jié)果 15例均獲得隨訪，時間12～52個月。至末次隨訪，患者JOA評分、VAS評分、頸椎前凸角、頸椎曲度指數(shù)、脊髓向后漂移距離均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。1例術(shù)后切口感染，1例術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，無腦脊液漏及內(nèi)置物斷裂發(fā)生。結(jié)論 后路頸椎板切除、植骨融合內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病伴節(jié)段不穩(wěn)能夠改善神經(jīng)功能，減少軸性癥狀發(fā)生，恢復頸椎生理性前凸。

脊髓型頸椎病；脊柱不穩(wěn)；后路；椎板切除

頸椎病是老年患者脊髓神經(jīng)功能障礙的常見原因，多節(jié)段脊髓型頸椎病(≥3個節(jié)段)的手術(shù)方式目前仍有爭議。2009年1月～2015年6月，我科采用經(jīng)后路頸椎板切除、植骨融合內(nèi)固定治療15例多節(jié)段脊髓型頸椎病伴節(jié)段不穩(wěn)患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組15例，男9例，女6例，年齡62～74歲。減壓范圍：C3～711例，C3～64例。病變節(jié)段：C3～72例，C3～64例，C4～79例。病變分型：多節(jié)段椎間盤突出8例，發(fā)育性椎管狹窄5例，后縱韌帶骨化2例。頸椎過伸過屈位鄰近節(jié)段移位>3.5 mm或節(jié)段運動范圍>11°診斷為頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，本組患者均伴有頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P位。頸后正中切口，切開皮膚及皮下組織，沿棘突向兩側(cè)剝離棘突旁肌肉，保留C2棘上附著肌肉。根據(jù)減壓范圍決定是否保留C7棘突及附著肌肉。在手術(shù)節(jié)段雙側(cè)行側(cè)塊螺釘固定，C7采用頸椎弓根螺釘固定。使用高速磨鉆在椎板上開槽，開槽位置為雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)與椎板交界處，開槽深度為僅保留內(nèi)板皮質(zhì)。使用薄型椎板咬骨鉗咬除殘余骨皮質(zhì)內(nèi)板，向后掀開椎板，分離椎板與硬膜間粘連，使脊髓充分減壓。根據(jù)需要的頸椎曲度對鈦棒預彎，安放鈦棒后適當撐開，以進一步恢復頸椎曲度及椎間高度。打磨上下關(guān)節(jié)突，把切除椎板做成骨條及骨粒在鈦棒兩側(cè)植骨。

圖1 患者，男，72歲，多節(jié)段脊髓型頸椎病伴節(jié)段不穩(wěn) A.術(shù)前頸椎過伸、過屈位X線片，顯示C3～6節(jié)段性不穩(wěn)；B.術(shù)前MRI T2WI，矢狀位顯示C3～6椎間盤突出、脊髓高信號改變，軸位顯示C3～4為壓迫最嚴重節(jié)段；C.術(shù)后15個月頸椎正、側(cè)位X線片，顯示關(guān)節(jié)間隙模糊，無內(nèi)置物松動、斷裂；D.術(shù)后12個月MRI T2WI，矢狀位顯示脊髓向后漂移，軸位顯示壓迫最嚴重節(jié)段C3～4硬膜囊前后徑明顯增加

1.3 療效評定

1.3.1 神經(jīng)功能評定 根據(jù)JOA評分方法計算手術(shù)前后分值和改善率。JOA評分改善率采用Hirabayashi法(1981年)。

1.3.2 頸椎軸性癥狀評價 軸性癥狀VAS評分采用0～10分評分法。

1.3.3 影像學評價 ① 頸椎前凸角：側(cè)位中立位X線片測量以C2下終板及C7下終板為上下緣直線的垂直線的交角。② 頸椎曲度指數(shù)(CCI)：側(cè)位中立位X線片上，C2及C7椎體后下角連線長度為A，C3～6各椎體至A的垂線分別為A1、A2、A3、A4。CCI=(A1+A2+A3+A4)/A×100%。③ 脊髓向后漂移距離：在手術(shù)前后MRI T2WI軸位或矢狀位上，測量C3～7椎體后緣至脊髓前緣的垂直距離，用術(shù)后測量距離減去術(shù)前測量距離，取其平均值。

2 結(jié)果

15例均獲得隨訪，時間12～52個月。

2.1 神經(jīng)功能評價 末次隨訪JOA 評分從術(shù)前(7.1±2.1)分提高到(12.4±2.6)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.18，P<0.01)。JOA 評分改善率：優(yōu)76%，良17.8%，好轉(zhuǎn)6.2%。

2.2 頸椎軸性癥狀 末次隨訪頸椎軸性癥狀VAS評分從術(shù)前(4.1±1.3)分降至(1.2±0.3)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.28，P<0.01)，軸性癥狀明顯減輕。

2.3 影像學評價 術(shù)后無內(nèi)置物松動、斷裂。末次隨訪頸椎前凸角從術(shù)前5.5°±2.4°改善至9.1°±2.6°，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.75，P<0.01)。末次隨訪CCI從術(shù)前7.9%±2.3%提高至10.8%±3.3%，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.59，P<0.01)。脊髓向后漂移距離3.9 mm±1.4 mm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=9.34，P<0.01)。

2.4 并發(fā)癥 1例術(shù)后1周出現(xiàn)切口感染，細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，予徹底清創(chuàng)，保留內(nèi)置物，負壓封閉引流2次，持續(xù)2周后愈合。1例術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，術(shù)后3個月恢復。無術(shù)后腦脊液漏及內(nèi)置物斷裂發(fā)生。

2.5 典型病例 見圖1。

3 討論

3.1 多節(jié)段脊髓型頸椎病的術(shù)式選擇 多節(jié)段脊髓型頸椎病涉及節(jié)段多，癥狀表現(xiàn)復雜，手術(shù)治療方式包括后路、前路、前后聯(lián)合入路等[1-2]。前路手術(shù)可直接減壓而解除脊髓壓迫，但多節(jié)段脊髓型頸椎病因手術(shù)范圍較長以及肥胖、頸項短粗的患者手術(shù)困難，可發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、吞咽障礙、硬膜損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。多節(jié)段減壓可能存在減壓區(qū)域的兩側(cè)及遠近端減壓不徹底。長節(jié)段植骨可并發(fā)植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成、植骨塊移位、內(nèi)置物松動斷裂等[3]。后路手術(shù)通過間接減壓、脊髓向后漂移減輕脊髓壓迫，可在短時間內(nèi)迅速完成多個節(jié)段脊髓減壓，手術(shù)入路簡單，減壓迅速，適合不能耐受長時間手術(shù)的老年或身體狀況欠佳者，可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。后路單純椎板切除術(shù)因術(shù)后頸椎屈曲活動明顯增加，易并發(fā)后凸畸形、頑固性頸痛、后期脊髓神經(jīng)損傷癥狀加重等，已較少使用[4]。椎板成形術(shù)在完成脊髓減壓時，可保留運動節(jié)段，結(jié)合微型鈦板、錨釘?shù)葍?nèi)固定可防止再關(guān)門，但不適于術(shù)前有頑固性頸痛、頸椎不穩(wěn)、頸椎后凸畸形等患者[5]，對于這類患者，采用后路椎板切除減壓、融合內(nèi)固定是一種可供選擇的方法。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)點

3.2.1 恢復頸椎前凸及椎間高度 手術(shù)安放釘棒系統(tǒng)時，通過預彎棒、旋棒、撐開可矯正頸椎變直或可復性頸椎后凸，恢復頸椎生理性前凸及椎間高度。頸椎后路間接減壓的機制是“弓弦原理”：頸椎的生理性前凸類似于弓背，硬脊膜、脊髓類似于弓弦，當后路減壓手術(shù)解除后方的直接壓迫后，硬脊膜、脊髓在自身張力的作用下繃緊，像弓弦一樣向后漂移，間接解除來自脊髓前方的壓迫。所以，術(shù)前存在頸椎前凸或術(shù)中可恢復頸椎前凸，是脊髓向后移動、解除脊髓前方壓迫的前提[6]。同時，生理性前凸及椎間高度的恢復，可增加緩沖、吸收震蕩，防止進一步退變及不穩(wěn)的發(fā)生，減少脊髓的軸向張力，改善脊髓微循環(huán)，促進神經(jīng)功能的早期恢復。

3.2.2 維持頸椎長期穩(wěn)定性 植骨融合后可維持頸椎的長期穩(wěn)定性，減少頸部肌肉負荷，降低由于頸椎不穩(wěn)，局部反復微創(chuàng)引起的脊髓壓迫及再損傷。融合后，前方突出的椎間盤及骨贅可自動縮小，進一步減少來自脊髓前方的壓迫。Ashana et al[7]報道，根據(jù)椎間盤及骨贅復合物成份不同，縮小程度不一，平均可達36%。頸椎曲度和椎間高度的長期保持，可防止進一步退變及不穩(wěn)的發(fā)生，有利于保持術(shù)后的長期效果。

3.2.3 減輕軸性癥狀 頸椎不穩(wěn)患者易發(fā)生頸部軸性癥狀，原因目前尚未完全闡明，可能與頸后韌帶復合體損傷、頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)、頸椎活動度的丟失等有關(guān)[8]。頸椎后路手術(shù)破壞了頸后肌肉韌帶，減少了后柱結(jié)構(gòu)分擔頸椎載荷的功能，造成頸椎生理曲度的丟失甚至反弓。頸椎板切除減壓固定融合后，可重建頸椎長期保持頸椎穩(wěn)定性，恢復生理性前凸，減少頸椎曲度指數(shù)丟失，降低椎間盤內(nèi)應力，重建頸椎后方張力帶結(jié)構(gòu)，使頸部肌肉韌帶結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)牽拉減少，減少軸性癥狀的發(fā)生[9]。

3.3 注意事項 ① 由于本術(shù)式是間接減壓，減壓效果依靠脊髓向后漂移離開腹側(cè)病變，對于不可復性頸椎后凸患者不適宜采用此術(shù)式。② 行椎板切除后，肌肉應嚴密縫合，不殘留死腔。由于頸項部肌肉豐富，切口較深，為保持引流通暢，可分別在肌肉淺層及深層安置2根引流管。本組1例發(fā)生術(shù)后感染，考慮縫合時殘留死腔，引流不暢。一旦發(fā)生感染，首先判斷有無腦脊液漏，如果有腦脊液漏，需要采用持續(xù)閉式?jīng)_洗，并使用能穿過血腦屏障的抗生素。如果無腦脊液漏，可使用負壓封閉引流治療。早期感染可保留內(nèi)置物。③ C5神經(jīng)根麻痹可發(fā)生在頸后路的各種術(shù)式，其機制尚未完全闡明，多數(shù)認為與C5神經(jīng)根偏短、C4～5后凸矯正角度過大、椎間孔狹窄、脊髓向后漂移過程中神經(jīng)根牽拉損傷等有關(guān)[10]。一般術(shù)后3～6個月即可恢復，無需立即再次手術(shù)行神經(jīng)根減壓。本組1例C5神經(jīng)根麻痹術(shù)后3個月即恢復。

本組患者隨訪過程中，未行CT掃描及三維重建，依據(jù)X線表現(xiàn)是否關(guān)節(jié)間隙模糊、有無內(nèi)置物松動斷裂來評估融合效果，其遠期療效仍有待長期隨訪觀察。

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(接收日期：2016-12-02)

Laminectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with segmental instability

CHENGJun,TANJun,ZHAOYun,CHENGFang-dong

(DeptofOrthopaedics,theFifthPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu,Sichuan611130,China)

Objective To evaluate the effect of posterior laminectomy and fusion with internal fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with segmental instability.Methods Fifteen patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with cervical segmental instability underwent posterior laminectomy,decompression,fusion and internal fixation. The preoperative and postoperative data were analyzed by the JOA score,visual analogue scale(VAS),cervical lordosis angle (Cobb angle),cervical curvature index(CCI),and back shift distance of the spinal cord. Results Total 12～52 months were followed up in 15 patients.At the time of final follow-up,the JOA score,VSA,Cobb angle,CCI,and back shift distance of the spinal cord were improved;the differences were statistically significant(P<0.01).During the follow-up,one patient suffered incision infection and another patient experienced C5nerve root palsy;there was no leakage of cerebrospinal fluid or instrument failure. Conclusions Posterior laminectomy and fusion with internal fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with segmental instability is demonstrated to be an effective strategy for improving neurologic function,decreasing the incidence of axial symptoms,and restoring the normal cervical lordosis.

cervical spondylotic myelopathy;spinal instability;posterior approach;laminectomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.001

成都市第五人民醫(yī)院骨科，四川 成都 611130

成 俊，男，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究，E-mail:1607506548@qq.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0001-04