楊小龍，許 峰

·臨床論著·

臀大肌止點(diǎn)肌腱重建在重度臀肌攣縮癥松解術(shù)中的意義

楊小龍，許 峰

目的 探討臀大肌止點(diǎn)肌腱延長(zhǎng)重建在重度臀肌攣縮癥松解術(shù)中的意義。方法 將46例行臀肌攣縮帶松解的重度臀肌攣縮癥患者分為兩組，A組26例(46臀)行臀肌攣縮帶切斷松解后再行臀大肌止點(diǎn)肌腱Z字延長(zhǎng)重建，B組20例(33臀)單純行臀肌攣縮帶切斷松解，對(duì)兩組術(shù)后并膝屈髖、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋活動(dòng)度、外展后伸肌力及運(yùn)動(dòng)能力等進(jìn)行比較。結(jié)果 46例均獲得隨訪，時(shí)間1～5年。兩組并膝屈髖、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋活動(dòng)度、外展后伸肌力及運(yùn)動(dòng)能力均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后B組中有8側(cè)臀肌肌力為Ⅲ級(jí)，其中3例患者(5側(cè)臀)訴術(shù)后由坐位站起時(shí)感臀肌乏力明顯以及跑步時(shí)后蹬乏力；而A組患者臀肌肌力均在Ⅳ級(jí)以上，療效明顯優(yōu)于B組(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于重度臀肌攣縮患者在進(jìn)行傳統(tǒng)臀肌攣縮帶切斷松解同時(shí)再行臀大肌止點(diǎn)肌腱作Z字延長(zhǎng)重建，不僅可使臀肌攣縮得到最大程度的松解，而且能使臀肌肌力得到很好地重建和保護(hù)，術(shù)后療效滿意。

臀肌攣縮;臀大肌止點(diǎn)肌腱；臀肌肌力；肌腱重建

臀肌攣縮癥是由各種原因引起的臀部肌肉及其筋膜纖維變性、攣縮，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲等功能受限，臨床表現(xiàn)為下肢步態(tài)異常和Ober征陽(yáng)性等癥候群。對(duì)于重度臀肌攣縮癥患者，手術(shù)中如要達(dá)到滿意的松解標(biāo)準(zhǔn)，需行更加廣泛的松解，這樣往往導(dǎo)致臀肌肌力的破壞。2006年5月～2014年12月，筆者對(duì)我科46例重度臀肌攣縮癥患者行常規(guī)攣縮帶松解后再行臀大肌止點(diǎn)肌腱Z字延長(zhǎng)重建，達(dá)到了滿意的松解，且保護(hù)了臀肌肌力，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組46例(79臀)，患者均有反復(fù)多次臀部肌肉注射史，無(wú)其他髖部疾病史。按照賀西京等的臀肌攣縮癥分度方法[1]均為重度(Ⅲ度)：行走時(shí)“八字步”明顯，跑步時(shí)如“鴨步”，蹲位大小便困難，Ober征強(qiáng)陽(yáng)性。按治療方法分為兩組：① A組：26例(46臀)，行臀肌攣縮帶切斷松解后再行臀大肌止點(diǎn)肌腱Z字延長(zhǎng)重建，男12例，女14例，年齡8～34歲；雙側(cè)病變20例，單側(cè)病變6例。② B組：20例(33臀)，行單純臀肌攣縮帶切斷松解，男13例，女7例，年齡7～35歲；雙側(cè)病變13例，單側(cè)病變7例。兩組患者術(shù)前并膝屈髖、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋活動(dòng)度、外展后伸肌力及運(yùn)動(dòng)能力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雙側(cè)攣縮患者均為同期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊邆?cè)臥位，于大轉(zhuǎn)子后上方沿臀大肌方向做約5 cm切口，切開皮膚、皮下組織及攣縮髂脛束，以食指伸入做引導(dǎo)，逐層探查，用血管鉗挑起變性攣縮組織逐一切開松解。向前松解闊筋膜張肌及淺面臀筋膜，松解闊筋膜張肌后沿髂棘緣切斷松解攣縮的瘢痕組織，再繼續(xù)探查臀中肌、臀小肌攣縮組織并進(jìn)行適當(dāng)松解，松解過(guò)程中注意止血。A組患者之后還在大轉(zhuǎn)子下后方相當(dāng)于臀大肌止點(diǎn)部位再做一直切口，長(zhǎng)約5 cm，剝離顯露臀大肌止點(diǎn)肌腱，根據(jù)松解所要求達(dá)到的程度，將其做合適長(zhǎng)度的Z字切斷，并沿臀大肌纖維方向延長(zhǎng)縫合(最長(zhǎng)可延長(zhǎng)5 cm),使臀肌攣縮得以更徹底的松解。術(shù)中松解標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)屈曲>120°，內(nèi)收內(nèi)旋>20°，極度內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)作屈髖試驗(yàn)無(wú)彈響，Ober征陰性。對(duì)雙側(cè)患者以同法行另一側(cè)手術(shù)。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，縫合皮下組織及皮膚，用大量敷料局部加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)給予預(yù)防感染、止血、止痛等治療。負(fù)壓引流24～48 h拔除。局部繼續(xù)加壓包扎4～5 d，雙下肢并攏置于屈髖屈膝位。術(shù)后第2天開始在床上做被動(dòng)并腿屈髖屈膝練習(xí)，并開始予以手術(shù)部位TDP照射理療，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。術(shù)后3 d下床練習(xí)走一字步。5～7 d開始練習(xí)并膝下蹲，12 d后切口拆線。出院后繼續(xù)堅(jiān)持練習(xí)3～6個(gè)月，局部繼續(xù)輔以中藥熱敷、理療及按摩，定期隨訪。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)劉國(guó)輝等的標(biāo)準(zhǔn)[2]，把術(shù)后患者功能的恢復(fù)分為4級(jí)。優(yōu)：傷口一期愈合，臀肌攣縮癥陽(yáng)性體征完全消失，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，肢體長(zhǎng)度一致，髖關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，連續(xù)觀察3～6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；良：傷口一期愈合，臀肌攣縮癥陽(yáng)性體征完全消失，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，肢體長(zhǎng)度相差在1.5 cm以內(nèi)，無(wú)跛行，髖關(guān)節(jié)功能基本正常，觀察3～6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；中：傷口一期愈合，臀肌攣縮癥陽(yáng)性體征完全消失，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，肢體長(zhǎng)度相差2 cm左右，無(wú)明顯跛行，髖關(guān)節(jié)功能可能正常，觀察3～6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；差：傷口一期愈合，臀肌攣縮癥陽(yáng)性體征消失不完全，有手術(shù)并發(fā)癥，肢體長(zhǎng)度相差在2 cm以上，有跛行，髖關(guān)節(jié)功能不正常，可能有復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

46例均獲得隨訪，時(shí)間1～5年。兩組患者手術(shù)前后并膝屈髖、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋活動(dòng)度、外展后伸肌力及運(yùn)動(dòng)能力見(jiàn)表1、2。兩組都取得滿意的松解效果，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但A組術(shù)后療效明顯優(yōu)于B組(見(jiàn)表3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過(guò)對(duì)臀肌肌力檢測(cè)，B組中術(shù)后有8側(cè)臀肌肌力為Ⅲ級(jí)，其余在Ⅳ級(jí)以上，其中有3例(共5側(cè)臀)患者術(shù)后由坐位站起時(shí)明顯感到臀肌乏力以及跑步時(shí)后蹬乏力，而A組患者均無(wú)此現(xiàn)象，肌力均在Ⅳ級(jí)以上。結(jié)果表明，對(duì)于重度臀肌攣縮癥患者行常規(guī)臀肌攣縮帶切斷松解后再行臀大肌止點(diǎn)肌腱Z字延長(zhǎng)重建，不僅松解滿意，更保護(hù)了臀肌肌力，術(shù)后療效確切。

表1 A組患者術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比

表2 B組患者術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)對(duì)比(臀)

3 討論

重度臀肌攣縮癥病理基礎(chǔ)是大范圍的局部肌纖維變性壞死后瘢痕化、繼發(fā)周圍組織的嚴(yán)重?cái)伩s改變，且隨著年齡增加而逐漸加重，甚至出現(xiàn)骨盆傾斜、雙下肢不等長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限等改變，嚴(yán)重影響下肢的功能[3]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快手術(shù)松解攣縮組織，以獲得滿意髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度[4]。重度臀肌攣縮癥患者病變范圍往往累及整個(gè)臀大肌，甚至波及臀中、小肌，由于臀肌纖維嚴(yán)重變性攣縮，并可夾雜于正常肌肉組織中，有時(shí)僅剩極少部分正常的肌肉組織。傳統(tǒng)的臀肌攣縮帶切斷松解如果只松解臀肌筋膜、髂脛束、部分?jǐn)伩s的臀大肌纖維，往往不能徹底松解，而如果要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中松解，術(shù)中需切斷過(guò)多組織，甚至需切斷僅剩不多的正常肌肉組織，勢(shì)必造成臀肌乏力，影響髖關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本研究中B組術(shù)后有8側(cè)臀肌肌力為Ⅲ級(jí)，其中有3例患者(5側(cè)臀)術(shù)后出現(xiàn)由坐位站起時(shí)感臀肌乏力，以及跑步時(shí)后蹬乏力的現(xiàn)象，是由于早期為了達(dá)到松解標(biāo)準(zhǔn)而松解過(guò)度，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)臀肌乏力。

臀大肌起自髂骨臀后線后方，在骶尾骨背面、骶結(jié)節(jié)韌帶和腰胸筋膜、肌纖維向前下方覆蓋股骨大轉(zhuǎn)子后，大部纖維止于髂脛束，其余止于股骨臀肌結(jié)節(jié)，其作用為后伸并外旋大腿。其止點(diǎn)肌腱呈板狀結(jié)構(gòu)，成人長(zhǎng)約5 cm，寬4 cm，厚0．6 cm，將止點(diǎn)肌腱Z字切開并延長(zhǎng)縫合重建臀肌，其最長(zhǎng)可延長(zhǎng)5 cm。根據(jù)臀肌攣縮癥的病理及臀大肌的解剖特點(diǎn)，筆者在大轉(zhuǎn)子后上方沿臀大肌方向做約5 cm長(zhǎng)的切口，按傳統(tǒng)方式行臀肌攣縮帶切斷松解術(shù)，分離攣縮帶與臀中肌及周圍其他組織的粘連，然后在大轉(zhuǎn)子下后方相當(dāng)于臀大肌止點(diǎn)部位再做一直切口，長(zhǎng)約5 cm，剝離顯露臀大肌止點(diǎn)肌腱，根據(jù)松解所要求達(dá)到程度，做合適長(zhǎng)度的Z字切斷后再沿臀大肌纖維方向延長(zhǎng)縫合重建，這樣不但可獲得滿意的松解效果，而且可重建臀肌肌力，更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。

對(duì)于重度臀肌攣縮癥患者行傳統(tǒng)的臀肌攣縮帶切斷松解同時(shí)再將臀大肌止點(diǎn)肌腱作在Z字延長(zhǎng)重建，不僅可使臀肌攣縮得到最大程度的松解，而且能使臀肌肌力得到很好地重建和保護(hù)，療效滿意。該方法無(wú)需特殊器械，容易掌握和推廣應(yīng)用。需要注意的是：臀大肌血運(yùn)豐富，在進(jìn)行攣縮帶松解時(shí)應(yīng)注意防止術(shù)后出血，必須遵循只切開瘢痕攣縮組織的原則，切不可傷及周圍的正常肌肉組織，以減少出血，避免進(jìn)一步破壞臀肌肌力。

[1] 賀西京,李浩鵬,王 棟,等.臀肌攣縮癥的分級(jí)與治療[J].中華骨科雜志，2003,23(2):96-99.

[2] 劉國(guó)輝,杜靖遠(yuǎn),楊述華，等.兒童重癥臀肌攣縮癥的臨床治療分析[J].實(shí)用骨科雜志,2001,7(2):99-100.

[3] 倪 濱,李 明.兒童臀肌攣縮對(duì)骨骼發(fā)育的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2007,38(4):657-659.

[4] 彭建興,曾志文,陳康云.臀肌攣縮癥的外科治療研究[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009,6(34):71-72.

(接收日期：2016-11-25)

The value of gluteus maximus end point tendon reconstruction in patients with severe gluteal muscle contracture

YANGXiao-long，XUFeng

(DeptofBoneandJoint,LiuzhouMunicipalLiutieCentralHospital,Liuzhou,Guangxi545007,China)

Objective To investigate the clinical value of gluteus maximus end tendon extended reconstruction in treating severe gluteal muscle contracture. Methods Forty-six patients with gluteal muscle contracture were divided into two groups. In group A, 26 patients (46 hips) underwent gluteal muscle contracture, then the gluteus maximus was extensively reconstructed by Z-shaped of the gluteus maximus end tendon, and 20 cases (33 hips) in group B were treated with gluteal muscle contracture. The postoperative flexion and extension of the hip, hip adduction and internal rotation, extensor strength and exercise capacity of the two groups were compared. Results All 46 patients were followed up for 1～5 years. There was significant difference between the two groups (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in terms of knee flexion and hip flexion, hip adduction and internal rotation activity, extensor strength and exercise capacity. In group B, there were 8 cases of gluteus muscle strength grade Ⅲ, of which 3 cases (5 hips) complained that the gluteus muscle weakness and the posterior tread were weak after sitting, muscle strength were in grade Ⅳ or more, the effect was better than group B(P<0.05). Conclusions For the patients with severe gluteal muscle contracture, the traditional gluteal muscle contracture with loosening of the gluteus maximus while the end point tendon for Z-shaped extension reconstruction, not only can make the gluteus contracture maximum release, muscle strength is well reconstructed and protected, and the curative effect is satisfactory.

gluteal muscle contracture;gluteus maximus end point tendon;gluteus muscle strength；tendon reconstruction

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.033

柳州市柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545007

楊小龍，男，主治醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)疾病及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究，E-mail：10254263@qq.com

R 685；R 687.2

A

1008-0287(2017)01-0073-03