徐金渭,全仁夫,章英良,孫觀榮

·臨床論著·

手術(shù)治療橈骨頭MasonⅡ～Ⅳ型骨折的療效分析

徐金渭,全仁夫,章英良,孫觀榮

目的 觀察手術(shù)治療MasonⅡ～Ⅳ型橈骨頭骨折的臨床療效。方法 對58例MasonⅡ～Ⅳ型橈骨頭骨折患者采用手術(shù)治療,其中Herbert 螺釘固定9例,微型鋼板固定42例,橈骨頭假體置換7例。采用Broberg-Morrey評分標(biāo)準(zhǔn)評估肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間2～42個月。21例Mason Ⅲ～Ⅳ型橈骨頭骨折患者中肘關(guān)節(jié)僵硬5例，骨折不愈合2例,異位骨化3例;37例MasonⅡ型橈骨頭骨折患者中肘關(guān)節(jié)僵硬2例,無骨折不愈合及異位骨化。末次隨訪按照肘部Broberg-Morrey評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估:優(yōu)34例,良12例,可3例,差9例,優(yōu)良率79%。結(jié)論 對于MasonⅡ～Ⅳ型橈骨頭骨折患者建議行切開復(fù)位內(nèi)固定;對于橈骨頭粉碎骨折并伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者一期橈骨頭置換術(shù)也可取得較好的早期效果;但是中遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察。

橈骨頭骨折;MasonⅡ～Ⅳ型;橈骨頭假體置換術(shù);骨折固定術(shù),內(nèi)

橈骨頭骨折后,肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動力學(xué)明顯改變,因此修復(fù)橈骨頭有助于重建肘關(guān)節(jié)及前臂的穩(wěn)定性。Mason-Johnson分型系統(tǒng)是橈骨頭骨折最常用的骨折分型系統(tǒng),對于無移位的MasonⅠ型橈骨頭骨折,非手術(shù)治療可取得較好的效果;對于Mason Ⅲ～Ⅳ型橈骨頭骨折保守治療并不可靠,建議手術(shù)治療;而對于MasonⅡ型橈骨頭骨折的手術(shù)適應(yīng)證目前仍有爭議。2012年10月～2016年5月,我科手術(shù)治療58例MasonⅡ～Ⅳ型新鮮橈骨頭骨折患者,筆者分析手術(shù)治療Mason Ⅲ～Ⅳ型橈骨頭骨折以及伴有前臂旋轉(zhuǎn)受限的Mason Ⅱ型橈骨頭骨折的臨床療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組58例,男32例,女26例,年齡19～55歲。均為橈骨頭閉合新鮮骨折,其中MasonⅡ型37例、Ⅲ型18例、Ⅳ型3例。合并傷:尺骨冠狀突骨折3例,側(cè)副韌帶損傷8例,肱骨髁撕脫性骨折3例,橈骨遠(yuǎn)端骨折2例?；颊吲R床表現(xiàn)均為肘關(guān)節(jié)疼痛﹑屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限,但無合并血管神經(jīng)損傷。所有患者術(shù)前常規(guī)攝肘關(guān)節(jié)﹑尺橈骨及腕關(guān)節(jié)正﹑側(cè)位X線片,并行肘關(guān)節(jié)CT檢查。受傷至手術(shù)時(shí)間2～10 d?；颊呔袃?nèi)固定術(shù),其中Herbert 螺釘固定9例,T形微型鋼板固定42例,橈骨頭假體置換7例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位。常規(guī)消毒鋪巾,上氣囊止血帶壓力至40 kPa。前臂旋前,取左肘關(guān)節(jié)后外側(cè)Kocher入路,切口長5～8 cm,切開皮膚、皮下組織、筋膜,于肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間分離。切開肘關(guān)節(jié)囊,顯露肱骨小頭,橈骨頭及環(huán)狀韌帶(對于骨折線偏前的患者我們使用Kaplan入路:指總伸肌和橈側(cè)腕短伸肌之間直接劈開伸肌總腱),清除積血及關(guān)節(jié)腔碎骨片,直視下撬撥復(fù)位,用2枚克氏針臨時(shí)固定。42例于橈骨頭外側(cè)表面110°安全范圍內(nèi)植入T形微型鋼板及螺釘。9例骨量較好者于較大的骨折塊復(fù)位后,在關(guān)節(jié)面下方植入導(dǎo)針,測深后植入1～2枚Herbert螺釘固定；合并外側(cè)副韌帶復(fù)合體撕裂時(shí),分離外側(cè)副韌帶肱骨外上髁起始部,使用1～2枚2.5 mm縫合鉚釘修復(fù)其連續(xù)性。7例術(shù)中無法恢復(fù)橈骨頭解剖結(jié)構(gòu),予以橈骨頭置換術(shù)：于橈骨頭-頸交界處使用微型擺鋸切除橈骨頭,橈骨近端髓腔擴(kuò)髓,假體試模后植入人工橈骨頭,將假體的近端關(guān)節(jié)面與尺骨半月切跡對齊,插入髓腔后,檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,修補(bǔ)環(huán)狀韌帶﹑關(guān)節(jié)囊及外側(cè)韌帶復(fù)合體。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗感染、止痛處理。MasonⅡ型橈骨頭骨折患者行頸腕吊帶制動2～3周,疼痛緩解后即進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),屈肘90°行前臂旋前旋后練習(xí)預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬。Mason Ⅲ～Ⅳ型橈骨頭骨折患者屈肘位支具外固定3～4周,3周后行輕柔的肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及屈肘90°時(shí)前臂的旋前旋后練習(xí);6周后逐漸增加肘關(guān)節(jié)負(fù)重。外側(cè)副韌帶縫合鉚釘修復(fù)術(shù)后6周內(nèi)限制肩關(guān)節(jié)外展預(yù)防內(nèi)翻應(yīng)力。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 術(shù)后定期隨訪，記錄患者肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍;同時(shí)攝肘關(guān)節(jié)X線片復(fù)查,評估患肢活動度、骨折愈合、內(nèi)固定松動、假體松動及異位骨化等情況;采用Broberg-Morrey評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者術(shù)后切口均一期愈合。無切口感染,無醫(yī)源性骨間后神經(jīng)﹑尺神經(jīng)﹑橈神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。患者均獲得隨訪,時(shí)間2～42個月。21例Mason Ⅲ～Ⅳ型橈骨頭骨折患者中肘關(guān)節(jié)僵硬5例,骨折不愈合2例,異位骨化3例;37例MasonⅡ型橈骨頭骨折患者中肘關(guān)節(jié)僵硬2例,無骨折不愈合及異位骨化。末次隨訪時(shí)患者肘關(guān)節(jié)屈曲90°～135°,伸直0°～31°,旋前16°～61°,旋后21°～69°。末次隨訪時(shí)58例按照肘部Broberg-Morrey評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估:優(yōu)34例,良12例,可3例,差9例,優(yōu)良率79%;21例Mason Ⅲ～Ⅳ型患者中優(yōu)7例,良5例,可3例,差6例,優(yōu)良率57%(12/21);37例MasonⅡ型患者中優(yōu)20例,良13例,可2例,差2例,優(yōu)良率89%(33/37)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 橈骨頭骨折合并傷 文獻(xiàn)報(bào)道[1]Mason Ⅲ～Ⅳ型骨折常伴有其他損傷,如肘關(guān)節(jié)后脫位、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、肱骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折、后方Monteggia骨折(經(jīng)尺鷹嘴骨折后脫位)、Essex-Lopresti損傷(前臂骨間膜撕裂,下尺橈關(guān)節(jié)脫位)﹑橈骨遠(yuǎn)端骨折及肱骨近端骨折等。本組中我們也發(fā)現(xiàn)28%(16/58)的橈骨頭骨折同時(shí)合并其他損傷,且多發(fā)生于Mason Ⅲ～Ⅳ型中。因此在術(shù)前查體及輔助檢查中應(yīng)仔細(xì)評估患肢,應(yīng)常規(guī)行同側(cè)腕關(guān)節(jié)X線及肘關(guān)節(jié)CT檢查,必要時(shí)行肘關(guān)節(jié)MRI檢查,避免漏診及誤診。

3.2 不同分型的橈骨頭骨折臨床療效及手術(shù)入路 橈骨頭MasonⅡ型骨折一般不伴有其他損傷,如移位> 2 mm明顯阻擋肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí),切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(微型鋼板或Herbert螺釘)常能取得較好的臨床療效[2-4]。我們發(fā)現(xiàn)，隨著Mason分型的提高，患者的功能及滿意度明顯下降,本組21例Mason Ⅲ～Ⅳ型患者術(shù)后有5例肘關(guān)節(jié)僵硬、2例骨折不愈合、3例異位骨化。盡管我們在治療部分復(fù)雜的Mason Ⅲ～Ⅳ型骨折與MasonⅡ型一樣應(yīng)用微型鋼板或Herbert螺釘內(nèi)固定,手術(shù)方式并沒有明顯的不同,但其手術(shù)優(yōu)良率卻有明顯差異(57%vs89%)。橈骨頭骨折越粉碎﹑移位越大﹑伴發(fā)其他損傷越多,其并發(fā)癥就越多且臨床療效越差。所以,嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證、慎重選用內(nèi)固定方式對于提高臨床療效﹑降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。對于外側(cè)副韌帶復(fù)合體完整的患者,建議使用改良的Kocher入路(向前牽開尺側(cè)腕伸肌)和Kaplan入路暴露橈骨頭,保護(hù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體,同時(shí)能更好地顯露橈骨頭前方,但術(shù)中損傷骨間后神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)加大。本組中我們控制切口遠(yuǎn)端部分距肱橈關(guān)節(jié)在25 mm內(nèi),防止神經(jīng)損傷。對于外側(cè)副韌帶復(fù)合體撕裂的的患者(大部分Mason Ⅲ～Ⅳ型橈骨頭骨折),Kocher入路可能更利于韌帶的修復(fù)。我們早期在拆除微型鋼板內(nèi)固定時(shí)經(jīng)常碰到螺釘滑絲,因此在后期的切復(fù)內(nèi)固定術(shù)中塑形鋼板,以便貼近橈骨頭頸解剖形態(tài);植入鋼板近端螺釘時(shí),盡量置于關(guān)節(jié)面下方,螺釘長度適當(dāng)短于測深,避免穿透對側(cè)皮質(zhì),同時(shí)在隨訪中一旦確認(rèn)骨折愈合即可拆除內(nèi)固定。

圖1 患者,男,36歲,左橈骨頭MasonⅡ型骨折 A.術(shù)前CT,顯示橈骨頭骨折,關(guān)節(jié)面塌陷;B.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后1個月X線片,顯示骨折對位、對線良好,內(nèi)固定位置滿意; C.術(shù)后10個月X線片,顯示骨折愈合,未見內(nèi)固定松動、斷裂,未見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 圖2 患者,男,42歲,左橈骨頭Mason Ⅳ型骨折、尺骨冠狀突骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位 A.術(shù)前CT三維重建,顯示橈骨頭粉碎骨折、尺骨冠狀突骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位;B.橈骨頭置換術(shù)后1個月X線片,顯示骨折對位、對線良好,橈骨頭假體在位; C.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折愈合,未見內(nèi)固定松動及異位骨化,未見橈骨頭假體松動

3.3 橈骨頭假體置換的適應(yīng)證及注意事項(xiàng) 外翻和軸向不穩(wěn)是橈骨頭切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥,切除橈骨頭,即使韌帶結(jié)構(gòu)完整,也會改變肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)。因此對于Mason Ⅳ型橈骨頭骨折伴有其他骨折及韌帶損傷的患者,禁忌切除橈骨頭,建議行橈骨頭假體置換。但是對于年齡較大﹑功能要求低的患者,橈骨頭切除術(shù)也可作為一種補(bǔ)救措施[5]。橈骨頭骨折術(shù)后發(fā)生骨折不愈合,對于年輕患者二期橈骨頭假體置換術(shù)可能是一種較好的選擇,本組2例骨折不愈合均予以橈骨頭假體置換,隨訪中未見假體松動、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。橈骨頭骨折假體置換的關(guān)鍵在于確定假體的直徑和高度。直徑過大可能會導(dǎo)致過度填充影響穩(wěn)定性,以及關(guān)節(jié)炎、磨損及疼痛等并發(fā)癥,術(shù)中切除橈骨頭后可將取出的骨片及骨塊重新拼接,測量橈骨頭直徑,建議根據(jù)較小的橈骨頭尺寸確定假體的直徑。研究發(fā)現(xiàn)[6-7]橈骨頭的高度平均位于尺骨冠狀突的近端1～2 mm,因此建議術(shù)中使用透視方法(雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正位片)將橈骨頭假體放置于尺骨冠狀突外側(cè)緣水平,避免過度填充。插入假體試模后檢查肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動情況必不可少,分別在屈肘和伸肘時(shí)評估肱橈關(guān)節(jié)間隙,屈肘間隙明顯小于伸肘間隙提示橈骨頭過大,最終會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈曲功能障礙。另外,術(shù)中修復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶復(fù)合體至關(guān)重要,研究發(fā)現(xiàn)[7-8]單純的橈骨頭假體置換不行韌帶修復(fù)不足以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。本組患者使用的橈骨頭假體均屬于松配型假體,松配型假體可以取得良好的中短期療效,與壓配型假體相比具有較低的假體松動率和假體去除率[7-8]。但值得注意的是,目前的臨床研究均為中短期報(bào)道,其長期的臨床療效仍需進(jìn)一步觀察。

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(接收日期:2016-12-17)

Effect analysis of surgical treatment for Mason type Ⅱ～Ⅳ radial head fractures

XUJin-wei,QUANRen-fu,ZHANGYing-liang,SUNGuan-rong

(DeptofOrthopaedics,TCMHospitalofXiaoshanDistrictofHangzhou,Hangzhou,Zhejiang311201,China)

Objective To analyse clinical efficacy of surgical treatment for Mason type Ⅱ～Ⅳ radial head fractures. Methods The 58 patients with radial head fractures underwent open reduction and internal fixation, 9 cases of radial head fractures were treated with Herbert screws, 42 cases of fractures were treated with T-type minor plate, 7 cases were treated with radial head prosthesis replacement. The elbow functional results were assessed by Broberg-Morrey criteria. Results All patients were followed up for 2～42 months. In 21 cases of Mason type Ⅲ～Ⅳ fractures, elbow heterotopic ossification occurred in 3 cases and elbow stiffness occurred in 5 cases, 2 cases of nonunion. In 37 cases of Mason type Ⅱ fractures, elbow stiffness occurred in 2 cases, but no elbow heterotopic ossification and nonunion occurred. According to Broberg-Morrey elbow functional evaluation criteria, the results were excellent in 34 cases, good in 12 cases, fair in 3 and poor in 9, with the excellent and good rate of 79%. Conclusions In treatment of Mason typeⅡ～Ⅳ fractures, open reduction and internal fixation can be performed. Radial head prosthesis replacement is better in treatment of radial head comminuted fracture and elbow instability, but medium and long-term clinical curative effect remains to be observed.

radial head fracture;Mason type Ⅱ～Ⅳ;radial head prosthesis replacement;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.034

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科,浙江 杭州 311201

徐金渭,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱、創(chuàng)傷研究,E-mail:dabing213@126.com; 全仁夫,男,博士,教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事脊柱、骨腫瘤、創(chuàng)傷研究,E-mail:quanrenfu@263.net

R 683.41;R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0076-04