梅曉亮，張震祥，黃愛兵，朱 偉

·臨床論著·

關(guān)節(jié)鏡輔助下三聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位

梅曉亮，張震祥，黃愛兵，朱 偉

目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下三聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效。方法 對(duì)18例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者在關(guān)節(jié)鏡輔助下行外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建及改良Fulkerson截骨三聯(lián)術(shù)。術(shù)后進(jìn)行髕骨外推恐懼試驗(yàn)，觀察再脫位率，測(cè)量髕股適合角和外側(cè)髕股角，采用Lysholm和Kujala評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間6～36 個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，有2例出現(xiàn)髕骨外側(cè)疼痛，經(jīng)康復(fù)理療后均逐漸好轉(zhuǎn)或消失。18例患者術(shù)后恐懼試驗(yàn)均陰性,隨訪期間無髕骨再脫位，Q角在正常范圍。末次隨訪時(shí)患膝CT顯示：髕股適合角5.83°±2.46°、外側(cè)髕股角3.52°±0.64°、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分93.28分±3.32分；Kujala髕股關(guān)節(jié)評(píng)分92.15分±12.43分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下三聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位能恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)功能并有效防止復(fù)發(fā)。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位；關(guān)節(jié)鏡檢查；內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建；Fulkerson截骨術(shù)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是一種常見的與損傷密切相關(guān)的膝關(guān)節(jié)發(fā)育性疾患，其發(fā)生原因包括骨性結(jié)構(gòu)異常、靜力性韌帶結(jié)構(gòu)異常和動(dòng)力性肌肉功能異常，常需要手術(shù)治療。2012年6月～2016年03月，我科采用關(guān)節(jié)鏡輔助下行外側(cè)支持帶松解術(shù)+內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)+改良Fulkerson截骨術(shù)(三聯(lián)術(shù))治療18例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組18例，男5例，女 13例，年齡20～45歲。左側(cè)7膝，右側(cè)11膝。初次脫位均有外傷史，此后活動(dòng)時(shí)受傷導(dǎo)致再次脫位，術(shù)前脫位次數(shù)3 ～12次，平均超過5次，期間均予保守治療?；颊呔鶠橄蛲鈧?cè)脫位，且脫位后均可手法復(fù)位。主要臨床表現(xiàn)為膝部疼痛或打軟腿,上、下樓或運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。體格檢查：術(shù)前均存在不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹；恐懼試驗(yàn)陽性，被動(dòng)活動(dòng)亦明顯受限，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及前后向不穩(wěn)定表現(xiàn)。

圖1 患者，男，25歲，右側(cè)髕骨復(fù)發(fā)性脫位 A、B.術(shù)前X線片，顯示髕骨向外脫位明顯；C、D.關(guān)節(jié)鏡輔助下行三聯(lián)手術(shù)后CT，顯示重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，脛骨結(jié)節(jié)截骨固定，髕股關(guān)節(jié)吻合良好

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位和髕骨軸位X線檢查,測(cè)量患側(cè)Q角：男性患者為15°～19°(16.2°±3.6°)，女性患者為18°～21°(18.7°±2.5°)，均明顯高于正常Q角值。行膝關(guān)節(jié)CT 及MRI 檢查,測(cè)量髕股適合角、外側(cè)髕股角,并排查是否存在股骨外髁發(fā)育不良、高位髕骨以及關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、軟骨或韌帶的損傷情況，排除骨骺未閉合、嚴(yán)重的股骨外髁發(fā)育不良及關(guān)節(jié)松弛癥的患者。

1.3 治療方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下手術(shù)，手術(shù)由同一手術(shù)組醫(yī)師完成。關(guān)節(jié)鏡檢查：通過前內(nèi)、前外側(cè)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，必要時(shí)加用內(nèi)上或外上入路。觀察髕股關(guān)節(jié)匹配狀態(tài)、有無軟骨損傷及支持帶的張力異常情況，不穩(wěn)定的軟骨碎片予以取出，有半月板損傷者同期進(jìn)行修補(bǔ)成形術(shù)，對(duì)于髕股外側(cè)支持帶明顯緊張者行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)。松解范圍從髕骨下極至髕骨上極，沿髕骨外緣約1 cm 向關(guān)節(jié)近端走形，分別置鏡及刨刀，刨除多余脂肪等軟組織，顯露髕外側(cè)支持帶，藍(lán)鉗、射頻縱向切斷髕外側(cè)支持帶，射頻止血。采用同側(cè)自體半腱肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)，盡量將肌腱連同骨膜從脛骨撕脫，確保其長度在24 cm以上。使用l號(hào)可吸收縫線將肌腱兩端編織縫合，隨后對(duì)折肌腱，測(cè)量其總直徑。用? 2 mm克氏針引導(dǎo)，分別于髕骨內(nèi)側(cè)緣及股骨內(nèi)側(cè)髁處橫向鉆孔建立骨隧道。將肌腱一端從髕骨內(nèi)側(cè)緣通道口拉入，再從另一通道口拉出，然后反折，緊貼髕骨表面將肌腱拉回。屈膝90°，復(fù)位髕骨至滑車中央，將肌腱兩端一起植入股骨隧道，在屈膝緊縮韌帶狀態(tài)下，用合適直徑的可吸收擠壓螺釘(Smith & Nephew，羥基磷灰石)固定，完成MPFL的重建。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣行3 cm縱向切口暴露整個(gè)脛骨結(jié)節(jié)，用? 2 mm克氏針分別于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)外側(cè)緣鉆孔，孔距5～10 mm，使其成勺形。用寬約1 cm的薄骨刀分別將內(nèi)、外側(cè)的孔線各自連通，但需暫時(shí)保留脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端與脛骨主體的連接。沿截骨面將脛骨結(jié)節(jié)的近端推移至前遠(yuǎn)側(cè)，一般內(nèi)移0.5～1 cm，推移到位后,用2枚螺釘固定。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素一次，第2天拔除引流管，進(jìn)行股四頭肌等長收縮，并輕度推動(dòng)髕骨鍛煉。術(shù)后1周可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，2周后行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，逐漸增加屈曲度，術(shù)后6周達(dá)到120°，一般在術(shù)后6～8周逐漸去除拐杖或支具完全負(fù)重，術(shù)后6個(gè)月視肌力恢復(fù)情況參加體育鍛煉。術(shù)后6周及3、6個(gè)月定期進(jìn)行門診隨訪，以后間隔6個(gè)月定期隨訪。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6～36 個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，有2例出現(xiàn)髕骨外側(cè)疼痛，經(jīng)康復(fù)理療后均逐漸好轉(zhuǎn)或消失。術(shù)后恐懼試驗(yàn)均陰性,隨訪期間無髕骨再脫位，Q角在正常范圍。末次隨訪時(shí)患膝CT顯示：髕股適合角、外側(cè)髕股角、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Kujala評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

典型病例見圖1。

表1 術(shù)前與末次隨訪的影像學(xué)指標(biāo)及功能評(píng)分±s)

3 討論

3.1 髕骨脫位病因及治療現(xiàn)狀 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的原因很多，常見的有高位髕骨、內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)異常、髕骨外側(cè)支持帶攣縮、膝關(guān)節(jié)外翻、先天性Q角過大等，外傷亦可能是髕股關(guān)節(jié)脫位的致病誘因。由于解剖病理因素的存在，非手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位結(jié)果常常難以令人滿意。目前臨床上治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)方式較多，但尚無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，僅行外側(cè)髕股支持帶松解術(shù)治療髕骨半脫位或脫位的患者其成功率僅有70%左右，而對(duì)該類患者行外側(cè)支持帶松解合并內(nèi)側(cè)軟組織緊縮手術(shù)其成功率可達(dá)93.6%。文獻(xiàn)[2]認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重的股骨外髁發(fā)育不良、高位髕骨、Q角>20°復(fù)發(fā)性脫位的患者,應(yīng)聯(lián)合骨性手術(shù),以改善髕骨力線、重建伸膝裝置，達(dá)到矯正脫位、預(yù)防復(fù)發(fā)、改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。本組采用關(guān)節(jié)鏡協(xié)助下行外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建及改良Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高的三聯(lián)術(shù)，隨訪結(jié)果滿意。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)技巧

3.2.1 外側(cè)支持帶微創(chuàng)松解 關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解屬于微創(chuàng)手術(shù)，可在直視下進(jìn)行，從而達(dá)到恢復(fù)軟組織張力平衡以及恢復(fù)髕骨正常軌跡的目的，與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[3]。本組患者采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解，既能使松解確實(shí)可靠，同時(shí)也可以最大限度保留關(guān)節(jié)囊的完整性，減少術(shù)后出血，降低瘢痕粘連。需要指出的是：外側(cè)支持帶的松解適用于所有髕骨脫位患者，但單獨(dú)使用幾乎無效,該手術(shù)操作步驟作為聯(lián)合手術(shù)中的一部分，起協(xié)同治療作用。

3.2.2 MPFL重建 髕骨的穩(wěn)定性依賴周圍的軟組織和骨性結(jié)構(gòu)，其中軟組織包括MPFL、內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶、內(nèi)側(cè)支持帶等。MPFL是限制髕骨脫位的主要靜力結(jié)構(gòu)，其提供的限制力量占髕骨內(nèi)側(cè)限制力量的53%～60%。髕骨脫位的以往治療中，針對(duì)髕內(nèi)側(cè)支持帶多采用重疊縫合內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊，以增加髕內(nèi)側(cè)軟組織張力。手術(shù)往往并未恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的正常解剖結(jié)構(gòu)，大多為瘢痕性愈合，對(duì)髕骨軌跡產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面局部的應(yīng)力集中加重關(guān)節(jié)軟骨的病損，遠(yuǎn)期會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重退變。對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎的患者，髕內(nèi)側(cè)支持帶緊縮會(huì)增加髕股關(guān)節(jié)的壓力而加劇癥狀，不能達(dá)到穩(wěn)定髕骨的力學(xué)要求，容易發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位。研究發(fā)現(xiàn)，急性髕骨脫位患者中90%以上存在MPFL撕裂，撕裂部位最常見于其在髕骨或股骨的附著處，所以單純行髕內(nèi)側(cè)支持帶緊縮不可靠。對(duì)于有多次脫位病史者，MPFL重建能夠很好地恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)的正常解剖結(jié)構(gòu)，最大程度地恢復(fù)正常生物力學(xué)功能，以此為基礎(chǔ)的手術(shù)方式是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的趨勢(shì)。眾多解剖學(xué)研究都描述了MPFL的三角形結(jié)構(gòu)，指出MPFL在髕骨止點(diǎn)處的寬大附著。Stephen et al[4]通過膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中的韌帶測(cè)量發(fā)現(xiàn)，髕骨近1/2段的3個(gè)點(diǎn)(髕骨近端頂點(diǎn)，近端1/4處，1/2處)對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式影響不大。所以一般認(rèn)為：MPFL移植的最佳附著點(diǎn)為髕骨的近端和MPFL的股骨附著點(diǎn)。本組患者選取髕骨中上部及股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端作為移植物固定點(diǎn)，接近MPFL等長點(diǎn)，重建MPFL解剖功能，手術(shù)效果滿意。

3.2.3 改良Fulkerson截骨 復(fù)發(fā)性髕骨脫位一方面由于髕骨運(yùn)動(dòng)軌道異常使得關(guān)節(jié)面應(yīng)力重新分布、軟骨病損進(jìn)一步擴(kuò)展，出現(xiàn)髕骨軟骨退行性變、骨軟骨炎或髕股關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；另一方面，在重建MPFL時(shí)過度復(fù)位髕骨后，不僅更加增大Q角，而且潛在增加了髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力；此時(shí)，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高就顯得非常必要。本研究中采用改良后的Fulkerson截骨術(shù)，切口創(chuàng)傷小，所截骨塊外側(cè)緣呈勺形形態(tài)，更有利于內(nèi)移、抬高，輔助空心螺釘堅(jiān)強(qiáng)的固定有助于早期負(fù)重鍛煉。截骨時(shí)保留遠(yuǎn)端骨膜，僅僅近端沿截骨面內(nèi)移同時(shí)抬高，這樣可以避免術(shù)后出現(xiàn)伸膝裝置無力，促進(jìn)骨折早期愈合。末次隨訪中，本組Q角基本恢復(fù)至正常范圍，CT顯示的髕股適合角及髕股關(guān)節(jié)外側(cè)角明顯改善，提示髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡及患肢生物力學(xué)得到糾正，臨床療效滿意。需要指出的是：由于髕骨脫位位于股骨外髁，術(shù)前測(cè)量難以準(zhǔn)確顯示Q角，只有通過MPFL重建髕骨歸位后才反映真實(shí)的Q角[5]。本組患者復(fù)位后Q角均明顯高于正常值，需要聯(lián)合骨性手術(shù)。因此，目前術(shù)前制定計(jì)劃時(shí)主要參照標(biāo)準(zhǔn)為脛骨結(jié)節(jié)與滑車溝間距(TT-TG)，正常TT-TG指數(shù)為10～15 mm，以此反映髕骨的脫位傾向。有學(xué)者認(rèn)為，TT-TG>15 mm需要進(jìn)行Fulkerson截骨手術(shù)，目標(biāo)將TT-TG縮小到5～10 mm，過度內(nèi)移可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎，脛骨結(jié)節(jié)抬高為手術(shù)附效應(yīng)，不必刻意追求抬高幅度[6]。本組患者同時(shí)進(jìn)行了軟組織手術(shù)及骨性手術(shù)，最大程度地恢復(fù)了生物力學(xué)特性，并且加用遠(yuǎn)側(cè)校正技術(shù)，對(duì)18例患者采用脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)，通過脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)移來改善解剖性Q角。該方法截骨較薄，可避免應(yīng)力集中造成骨折的危險(xiǎn)。由于大多數(shù)習(xí)慣性髕骨脫位患者都存在髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損、損傷或者退變等病理改變，因此本組截骨方法將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移并抬高還有助于緩解髕股關(guān)節(jié)壓力，防治髕股關(guān)節(jié)炎。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是一種較為復(fù)雜的疾病，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，做好術(shù)前評(píng)估，選擇合適的手術(shù)方式。本組采用關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)治療，該方法手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，恢復(fù)快，最大程度地恢復(fù)了生物力學(xué)特性，是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位有效的方法。

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(接收日期：2016-11-25)

Arthroscopically assisted triple surgery for treatment of recurrent patellar dislocation

MEIXiao-liang,ZHANGZhen-xiang,HUANGAi-bing,ZHUWei

(DeptofOrthopaedics，thePeople′sHospitalofTaizhouCity，Taizhou，Jiangsu225300，China)

Objective To investigate the clinical results of arthroscopically assisted for treatment of recurrent patellar dislocation. Methods The 18 patients of recurrent patellar dislocation patellar were treated by arthroscopic lateral retinaculum release,reconstruction of the medial patellfemoral ligament(MPFL) combined with improved Fulkerson′s osteotomy. Postoperative follow-up included patella extrapolation fear test, redislocation rate, measurement of patellofemoral suitable angle and lateral patellofemoral angle by Lysholm and Kujala scores in the evaluation of knee joint function. Results All the patients were followed up for 6～36 months. During the first 6 months after operation，2 knees suffered pain of soft tissue later to the patella，however,the problem disappeared or recovered gradually after rehabilitation and conservative treatment.No recurrence of dislocation was observed during the follow-up, apprehensive test of all the 18 cases were negative and quadriceps angle was in the normal range.At the end of follow-up,CT examination showed that the congruence angle,lateral patellofemoral angle were 5.83°±2.46° and 3.52°±0.64°, the mean Lysholm score and the mean Kujala score were 93.28±3.32 and 92.15±12.43,respectively.It was showed statistically significant differences compared with preoperation (P<0.05)．Conclusions The treatment of recurrent patellar dislocation through procedure of arthroscopically assisted triple surgery is effective to prevent recruence and restore knee function as possible.

recurrent patellar dislocation;arthroscopy;medial patellofemoral ligament reconstruction;Fulkerson′s osteotomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.046

國家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81401770)

泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300

梅曉亮，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)研究，E-mail：meixiaoliang19841012@126.com; 朱 偉，男，博士，主任醫(yī)師，通訊作者，主要從事骨關(guān)節(jié)研究，E-mail：zhuwei310@sina.com

R 687.4；R 684.7；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0102-04