膽道閉鎖早期診斷方法的研究進展

劉洪江 張明滿

·專家筆談·

膽道閉鎖早期診斷方法的研究進展

劉洪江 張明滿

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是一種以肝外膽管炎癥及肝纖維化導(dǎo)致膽汁淤積，進行性膽汁性肝硬化為特征的疾病，約50%的患兒需行肝移植手術(shù)。本病的發(fā)病率在臺灣地區(qū)和日本約為1∶5 000～10 000［1］，在歐美地區(qū)發(fā)病率約為1∶15 000～20 000［2］。如不能及時進行有效的治療，膽道閉鎖患兒將最終死于肝硬化和肝衰竭，其病程約 2年［3］。Chardot C等研究表明，在患兒生后1個月、2個月、3個月及以后行Kasai手術(shù)，術(shù)后20年自體肝存活率分別為39%、32%、28%和19%，而分別在60日齡前后行Kasai手術(shù)，術(shù)后須行肝移植的比例分別為25.6%和32.3%［2］。說明無論患兒行Kasai手術(shù)后自肝生存或接受肝移植，確診BA的年齡及行Kasai手術(shù)的時機都是預(yù)后重要的因素，早期診斷，早期手術(shù)能提高患兒自肝生存率，降低死亡率［4］。目前該疾病的病因及發(fā)病機制仍不明確，術(shù)中膽道造影及肝組織病理活檢被認為是診斷BA的金標準，但創(chuàng)傷較大。因此，一種靈敏度高，特異性好，無創(chuàng)，可定量的早期診斷方法十分重要。近年來microRNA等生物標記物被用于膽道閉鎖的病因和發(fā)病機制研究，而分子診斷也為該疾病的早期篩查和診斷提供了新的方向。

一、產(chǎn)前診斷

產(chǎn)前篩查是發(fā)現(xiàn)先天性膽道閉鎖的重要手段，超聲檢查為產(chǎn)前最常用方法，四維超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良的膽囊和膽道擴張癥。當在孕中期未檢測到膽囊結(jié)構(gòu)時，須懷疑膽道閉鎖。Hinds R等［5］回顧性研究發(fā)現(xiàn)約4.6%BA患兒產(chǎn)前常規(guī)檢查曾診斷為膽道囊性畸形，該囊腫后期還可能消失，當發(fā)現(xiàn)患兒存在不規(guī)則的囊腫與肝外膽道相通時應(yīng)注意與膽總管囊腫相鑒別；當膽管囊腫畸形的新生兒出現(xiàn)黃疸時，應(yīng)當及早排除BA診斷［6，7］。產(chǎn)前診斷可以早期診斷典型的膽道閉鎖，讓患兒得到早期治療，但囊腫型膽道閉鎖易與膽總管囊腫混淆，臨床上需注意鑒別。

二、早期篩查

（一）大便比色卡篩查

大便顏色變淺，白陶土樣大便是BA患兒的典型臨床癥狀，大便比色卡（stool color card，SCC）能簡便有效的針對這一癥狀進行篩查，可早期發(fā)現(xiàn)黃疸不明顯的患兒，同時還可篩查出其他引起膽汁淤積癥的疾病。日本是最早開始此篩查項目的國家，目前其使用的SCC已更新至第3版，他們將此卡片復(fù)印在兒童保健手冊中，要求父母當嬰兒在1月齡左右回訪時，到指定的保健所填寫該卡片，并由指定機構(gòu)統(tǒng)一回收，進一步篩查及隨訪。據(jù)統(tǒng)計SCC篩查的靈敏度為76.5%，特異度可達99.9%［8］。在智能手機普及的今天，設(shè)計特異的App自動分析嬰兒的大便顏色可以彌補SCC篩查主觀判斷差異性較大的缺點［9］。

SCC篩查在日本、美國、加拿大、臺灣等國家及地區(qū)都取得了良好的效果，改善了BA患兒預(yù)后，臺灣自2004年實施該計劃以來，該病的死亡率由26.2%降到了15.9%。從經(jīng)濟學(xué)角度來講，與不進行篩查相比，SCC篩查能節(jié)約社會醫(yī)療資源，是一項重要且經(jīng)濟實惠的可行方案［10-13］。我國目前SCC篩查仍未得到規(guī)范實施，需繼續(xù)推廣。

（二）膽紅素檢測

膽紅素因其檢測方便快捷、價廉，是目前用于篩查BA最廣泛的血液生化學(xué)指標。早在1999年，Mushtaq I等［14］研究發(fā)現(xiàn)，膽道梗阻患兒生后7～10 d血液中膽汁酸濃度會增高，而膽道閉鎖患兒增高更為明顯。美國兒科學(xué)會建議：如果新生兒黃疸持續(xù)3周及以上，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患兒膽紅素變化，評估病因，及早排除BA診斷［15］。Zhou K等［16］發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖患兒血清中初級結(jié)合膽汁酸增高明顯，并且?；悄懰釢舛燃翱偰懠t素濃度較正常對照組患兒明顯偏高，提出患兒生后?；悄懰嵩龈咝枧懦懙篱]鎖。當血液中膽汁酸成分發(fā)生變化，如牛磺膽酸或?；蛆Z去氧膽酸／鵝去氧膽酸比值顯著增高時，也提示有膽道閉鎖可能［17］。在發(fā)生肝硬化的患兒血清中初級膽汁酸比例顯著增高，血液及尿液中的膽汁酸譜均會顯著改變［18］。測定血清各種膽汁酸濃度能更好早期篩查BA，并可監(jiān)測BA的進展及預(yù)后。

膽汁酸代謝中磺酸化反應(yīng)使膽汁酸的溶解度增高，減輕毒性，減少其在腸道的吸收，增加排泄。當膽汁淤塞相關(guān)疾病發(fā)生時膽汁酸磺酸化反應(yīng)會相應(yīng)增加。正常情況下尿液中約70%的膽汁酸是被磺酸化的，肝膽疾病發(fā)生時尿中磺酸化膽汁酸（urinary sulfated bile acid，USBA）的含量會明顯改變，USBA具有受飲食影響小及檢測成本低等特點，且靈敏度高。SuzukiM等［19］對大樣本尿液標本通過酶學(xué)分析法進行測定，發(fā)現(xiàn)當USBA檢測結(jié)果高于55.0 μmol／g時，需進一步檢查排除BA。同時，研究還發(fā)現(xiàn)USBA檢測對于肝病導(dǎo)致的膽汁淤積診斷敏感性、特異性、陰性預(yù)測值分別達100%、96%、100%，但陽性預(yù)測值只有4%。USBA用于膽道閉鎖的敏感度高，但陽性預(yù)測值太低，用于BA的排除診斷作用較大。

張金山［20］發(fā)現(xiàn)BA患兒膽汁流量及膽汁酸含量明顯低于膽總管囊腫患兒，并認為這可能是BA患兒肝功能差所致。因此，檢測膽汁流量及膽汁酸含量也可用于兩種疾病的鑒別診斷。Shneider BL等［21］報道當嬰兒行Kasai術(shù)后3個月內(nèi)總膽紅素水平?jīng)]有下降到2.0 mg／dL，提示短期預(yù)后不好，需考慮及時行肝移植。而Chusilp S等［22］報道Kasai術(shù)后7 d內(nèi)總膽紅素降低20%是患兒預(yù)后好的重要指標，5年生存率明顯高于對照組?？傊?，目前膽紅素用于膽道閉鎖的早期篩查具有較大優(yōu)勢，可用于該疾病治療的療效及預(yù)后判斷，還可作為門診隨訪指標，但其對BA的診斷特異性較差，需注意與其他引起膽汁淤積性黃疸的疾病相鑒別。

（三）血清學(xué)標志物

近年來，不斷有新的檢測技術(shù)發(fā)現(xiàn)與膽道閉鎖發(fā)病相關(guān)的基因、RNA、蛋白質(zhì)等生物標記物。大樣本的基因篩查提示ADD3基因在BA患兒中較正常對照組表達異常［23］。李金朋等發(fā)現(xiàn)PDCD5基因可能參與膽道閉鎖膽管上皮細胞凋亡，從而參與膽道閉鎖炎性反應(yīng)，在膽道閉鎖的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用［24］。膽道閉鎖患兒與母親的混合淋巴細胞即母系微嵌合體作用可能為膽道閉鎖的發(fā)病機理之一，也為該病的早期篩查指明新方向［25］。部分BA患兒血清中有抗α-enolase的IgG或IgM抗體出現(xiàn)，針對α-enolase的體液免疫反應(yīng)可能參與了膽道閉鎖的發(fā)生過程，而抗體水平的升高有利于短期預(yù)后的恢復(fù)［26］。串聯(lián)質(zhì)譜檢測血中氨基酸和肉堿等可以鑒別Citrine蛋白缺乏等導(dǎo)致的肝內(nèi)膽汁淤積癥。近年來有學(xué)者對BA相關(guān)發(fā)病機制、早期篩查的研究眾多，至今仍沒發(fā)現(xiàn)能在臨床實踐中可廣泛用于BA早期篩查的生物標志物，但可為臨床決策提供參考。

在所有生物標志物中microRNA因其具有在組織、疾病中的特異性及在血液循環(huán)中的穩(wěn)定性，可以很好用于早期篩查膽道閉鎖。Zahm AM等研究發(fā)現(xiàn)miR—200a、miR—200b和miR—429在BA中較其他膽汁淤積患兒高表達，診斷準確率可達85%［27］。Dong R等發(fā)現(xiàn)在BA患兒中miR—4429較其他類型膽汁淤積癥表達下調(diào)，miR—92a—3p、miR—4689和miR—150—3p則高表達［28］。Peng X等發(fā)現(xiàn)BA患兒較正常對照組患兒miR—194—5p、miR—432—5p、miR—12等高表達，miR—10b—5p、miR—140—3p、miR—26a—5p等表達下調(diào)，并發(fā)現(xiàn)miR—140—3p診斷BA的靈敏度和特異度分別為66.7%和79.1%，因此認為其可以作為診斷BA患兒的生物標志物，但缺乏臨床驗證［29］。因為miR-122是反應(yīng)肝細胞損傷的標志物，在BA患兒，肝外膽道閉鎖導(dǎo)致膽汁淤積，肝細胞和膽管細胞均被嚴重損傷，因此血清中的miR—122應(yīng)該增加，但目前尚沒有學(xué)者進行研究［30］。miR—200a來自正常肝細胞及膽管細胞，當這些細胞被破壞時miR—200a會減少，并在動物實驗得到了證實。microRNA為近年來研究的熱點，但其能否用于BA的早期篩查還有待臨床大樣本研究的驗證。

三、早期診斷

在我國當患兒因黃疸待查收治入院時，患兒年齡多已較大，這就要求我們盡早排除膽道閉鎖，而最常用的輔助檢查就是超聲檢查，肝門三角形條索征（Triangular Cord Sign，TCS）及膽囊畸形是超聲診斷BA最重要的兩個征象［31］。其中膽囊畸形包括膽囊缺如，體積小，形態(tài)不規(guī)則，膽囊壁異常，膽囊空虛等。Takamizawa S［32］等報道結(jié)合肝門三角形條索征，膽囊長徑，膽囊收縮率三者綜合分析可以較準確診斷膽道閉鎖，當TCS≥3 mm，膽囊長徑＜15 mm，膽囊收縮率＜68%（＜12周）或＜25%（≥12周）為陽性。當TCS及膽囊長徑結(jié)果均為陽性時診斷BA的陽性預(yù)測值為98%，當三者均為陰性時可以完全排除BA。而肝包膜下血流（hepatic subcapsular flow，HSF）、肝動脈、門靜脈內(nèi)徑及膽管缺如等對膽道閉鎖的診斷也有價值［33，34］。超聲彈性成像（fibroscan）技術(shù)可用于評估膽道閉鎖肝纖維化程度，決定治療方案及評價手術(shù)效果，評估判斷膽道閉鎖預(yù)后等［35］。超聲檢查診斷BA的敏感度及特異度都可達90%以上，但準確認識這些征象對診斷醫(yī)生要求非常高［36］。故超聲檢查對BA的早期診斷有重要意義，但超聲結(jié)果因操作醫(yī)師不同而診斷準確率差異較大。

其他影像學(xué)檢查方法如肝膽閃爍掃描法檢測，如苯巴比妥鈉聯(lián)合99Tc—EHIDA肝膽顯像及MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查也是常用的無創(chuàng)、安全、診斷效能高的檢查方法，有助于預(yù)測治療效果，對于BA的診斷有較高的臨床價值。有文獻對這幾種常見檢查的準確性進行了相關(guān)評價，肝膽閃爍掃描法、超聲分析、肝組織病理活檢診斷BA的靈敏度、特異度分別為90%和80%，42.7%和80.9%，92.5%和88.9%［37］。這說明超聲檢查對檢查者要求較高，易漏診，而肝膽閃爍掃描法和肝組織病理活檢對BA的診斷較準確。磁共振檢查特別是MRCP對BA的診斷也有較大幫助。臨床較常用的其他檢查方法有ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）和十二指腸引流液檢查總膽紅素有助于患兒黃疸病因的鑒別診斷，術(shù)中膽道造影及肝組織病理活檢是目前診斷BA的金標準。

綜上所述，膽道閉鎖的早期診斷，早期手術(shù)對該病預(yù)后至關(guān)重要。目前我國缺乏對該疾病規(guī)范、系統(tǒng)的早期篩查項目。大便比色卡篩查應(yīng)加大推廣力度，建立規(guī)范的篩查體系。結(jié)合我國國情，增強孕婦對膽道閉鎖的認識，廣泛宣傳，提高基層醫(yī)生對該病的警惕性，樹立起黃疸患兒須及早排除膽道閉鎖的理念，均有利于該病的早期診斷。近年來膽道閉鎖的研究眾多，不斷有新的檢測技術(shù)發(fā)現(xiàn)與膽道閉鎖發(fā)病相關(guān)的蛋白質(zhì)、RNA、基因等生物標記物。這些研究部分闡明了該病的發(fā)病機制，同時為臨床準確、敏感、無創(chuàng)地早期診斷膽道閉鎖提供了可能。

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2017—01—01）

（本文編輯：王愛蓮 仇 君）

劉洪江，張明滿.膽道閉鎖早期診斷的進展［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：113-116.

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Citing this article as：Liu HJ，Zhang MM.Advances in methods and researches of early diagnosing biliary atresia［J］.JClin Ped Sur，2017，16（2）：113-116.DOI：10. 3969／j.issn.1671—6353.2017.02.003.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.003

重慶市衛(wèi)生局資助項目（2012—2—104）；國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（國衛(wèi)辦醫(yī)函【2013】544）；重慶市科技計劃項目（cstc2014yykfA110014）

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，兒童發(fā)育大疾病國家際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點實驗室（重慶400014）

張明滿，E-mail：zhangmingman-a＠163.com