荊 雪， 田字彬

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 山東 青島 266003)

重癥急性胰腺炎的早期營(yíng)養(yǎng)支持治療

荊 雪， 田字彬

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 山東 青島 266003)

營(yíng)養(yǎng)支持療法在重癥急性胰腺炎(SAP)的治療中有著舉足輕重的作用?？偨Y(jié)了近年來SAP營(yíng)養(yǎng)支持療法方面的熱點(diǎn)及新觀點(diǎn)。腸黏膜屏障的損傷在胰腺炎的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜屏障的功能，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯降低患者病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。SAP患者采用經(jīng)鼻胃管途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，同鼻空腸管途徑一樣安全、有效。目前半要素或要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用經(jīng)驗(yàn)和臨床研究尚不充分，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑及益生菌不作為常規(guī)推薦。

胰腺炎； 營(yíng)養(yǎng)支持； 治療

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是胰腺內(nèi)胰酶被激活、胰腺自身消化并迅速進(jìn)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致胰腺?gòu)V泛炎癥、壞死及多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的臨床危重癥，全球范圍內(nèi)其發(fā)病率逐年上升。雖然輕癥/輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)可于3～5 d即緩解，但仍有40%左右患者于早期即快速進(jìn)展為中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重癥/重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)，而SAP的病死率可高達(dá)20%～50%，因此，防治SAP一直受到內(nèi)、外科及重癥醫(yī)學(xué)科等多個(gè)相關(guān)學(xué)科醫(yī)師的關(guān)注。營(yíng)養(yǎng)支持療法已經(jīng)是AP治療中很重要的組成部分，尤其是SAP患者, 通常于患者入院診斷后即開始進(jìn)行評(píng)估，一旦明確患者數(shù)周內(nèi)不能經(jīng)口攝食，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)則應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)支持。臨床營(yíng)養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)。EN是指經(jīng)消化道管飼較全面的營(yíng)養(yǎng)素；PN即經(jīng)靜脈輸注氨基酸、脂肪和糖等三大類營(yíng)養(yǎng)素、維生素及礦物質(zhì)。

1 AP與腸道免疫

由于腸道的免疫損傷往往導(dǎo)致MODS，近年來AP與腸道免疫的關(guān)系備受關(guān)注。研究[1]表明，由于腸道的免疫損傷，使得腸道細(xì)菌移位，最終導(dǎo)致了胰腺的感染以及敗血癥。事實(shí)上，腸外感染往往晚于腸內(nèi)免疫作用的發(fā)生，但是MODS常在1～2 d內(nèi)就急劇惡化，患者必須進(jìn)入ICU接受治療，而此時(shí)在外周血中并不能檢測(cè)出腸道細(xì)菌。近幾年的研究[2]揭示了AP引發(fā)惡性化的系統(tǒng)免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)與腸道缺血再灌注(intestinal ischemia reperfusion，IIR)有關(guān)。AP與重度潰瘍性結(jié)腸炎不同，在AP期間IIR可誘發(fā)腸道免疫反應(yīng)，導(dǎo)致MODS。免疫-神經(jīng)調(diào)節(jié)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控作用近來也受到更多的關(guān)注[3]。

AP一旦發(fā)生，疾病的進(jìn)程通常分為3個(gè)連續(xù)的階段：胰腺自身免疫、系統(tǒng)免疫應(yīng)答以及敗血癥階段。系統(tǒng)免疫應(yīng)答影響AP的轉(zhuǎn)歸。(1)缺血再灌注損傷：AP發(fā)生時(shí)第三空間的水分大量丟失，患者出現(xiàn)低血容量，機(jī)體優(yōu)先保障重要器官如心、腦、腎的供血，腸黏膜對(duì)腸道缺血非常敏感，迅速發(fā)生了腸黏膜屏障的損傷。當(dāng)體液復(fù)蘇時(shí)，內(nèi)臟器官往往是最后灌注的，再灌注又激發(fā)了炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致了進(jìn)一步的損傷，這種損傷往往比最初的缺血損傷更嚴(yán)重[3]。(2)氧化應(yīng)激：再灌注后，氧分子急劇增加，釋放出大量氧自由基，損傷細(xì)胞膜。氧化應(yīng)激激活核因子-κB(NF-κB)信號(hào)傳導(dǎo)通路，釋放大量因子，如TNFα、IL-1、IL-6等[4-5]。(3)多種抗炎因子生成減少：例如，由腸黏膜分泌的多功能腸肽生長(zhǎng)激素抑制素(somatostatin, SST)可以抑制胰酶的分泌，減少大量炎癥因子，抑制Toll樣受體(TLR)-NF-κB信號(hào)通路的激活。在腸道缺血再灌注時(shí)SST血清水平顯著下降[6]。褪黑素有保護(hù)胰腺組織免遭炎癥及氧自由基損傷的作用[7]。正常情況下胃腸道的褪黑素濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液中的含量，胃腸道的褪黑素由胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，SAP患者的褪黑素受體較MAP患者顯著下降[8]。(4)腸道細(xì)菌過度繁殖：IIR損傷后腸道蠕動(dòng)減慢，使得大量腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)，改變了腸道菌群，激活脂多糖(LPS)/TLR4信號(hào)傳導(dǎo)通路。腸上皮過度凋亡，腸黏膜滲透性增加，使得過度生長(zhǎng)的腸道細(xì)菌滲透到血液中，導(dǎo)致了細(xì)菌移位和菌血癥[9]。(5)胰管壓力增加：IIR時(shí)Oddi括約肌持續(xù)痙攣，導(dǎo)致胰管壓力增加，增加的胰管壓力已被證實(shí)可以促發(fā)或者激化胰腺炎[10]。

2 EN與黏膜屏障

既往認(rèn)為EN可以刺激胰腺和腸分泌，胰腺“休息”的概念長(zhǎng)期以來在SAP的治療中處于主導(dǎo)地位。而腸道的“休息”往往可導(dǎo)致腸道障礙、細(xì)菌過度生長(zhǎng)、內(nèi)毒素和細(xì)胞因子升高及細(xì)菌移位而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，這是導(dǎo)致SAP的高危因素。EN有利于腸黏膜上皮細(xì)胞的再生、更新以及增加內(nèi)臟血流，對(duì)維持黏膜屏障功能具有重要作用，因而EN作為SAP的治療手段越來越受到重視。

EN可以改善腸黏膜屏障，促進(jìn)膽汁、黏液、IgA的產(chǎn)生，并維持血液的流動(dòng)。EN通過降低腸上皮細(xì)胞的凋亡和壞死，增強(qiáng)腸上皮細(xì)胞的存活，抑制由活化的黏膜T淋巴細(xì)胞釋放出來的TNFα、IL-10等炎癥因子，調(diào)節(jié)促炎因子和抗炎因子之間的平衡[11]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN)可以減少胰腺炎患者的并發(fā)癥，改善臨床結(jié)局[12]。動(dòng)物模型研究[13]顯示EEN較全腸外營(yíng)養(yǎng)明顯降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率，EEN可以顯著上調(diào)腸道淋巴結(jié)中CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞的表達(dá)。腸道的免疫屏障在阻止腸道細(xì)菌移位及感染方面發(fā)揮著重要的作用。有研究[14]表明SAP發(fā)病的24 h內(nèi)，腸黏膜中的CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞顯著下降，腸道的CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞對(duì)SAP的進(jìn)展有重要的影響。EEN顯著增加了SAP小鼠模型中遠(yuǎn)端腸道淋巴結(jié)中CD4+和CD8+的表達(dá)，同時(shí)減少了腸道病態(tài)的損傷以及降低了內(nèi)毒素和細(xì)菌移位的血清學(xué)水平[13]。

3 EN的實(shí)施

3.1 EN的實(shí)施時(shí)間 何時(shí)開展EN？不同的研究觀察也提出了不同的結(jié)論，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)推薦入院24～48 h即開始EN。最近的一項(xiàng)Meta分析[15]顯示48 h內(nèi)開始實(shí)施EEN，可以降低感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和病死率。EEN可以改善AP患者的臨床結(jié)局，降低感染的發(fā)生率，尤其是胰腺的感染[16]。關(guān)于EEN給予的時(shí)間，另有一篇Meta分析[17]表明24 h內(nèi)的EN較24 h后的EN可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。而另一項(xiàng)新近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[18]比較了早期給予EN和禁食患者的臨床指標(biāo)，結(jié)果表明EEN與禁食患者相比，并沒有顯著降低病死率和感染性并發(fā)癥的發(fā)生；但作者也指出所有患者早期均給予充分的體液復(fù)蘇，這可能是影響結(jié)果的一個(gè)因素。一項(xiàng)前瞻性、單中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了中重度胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食和常規(guī)經(jīng)口進(jìn)食的臨床轉(zhuǎn)歸。其中早期經(jīng)口進(jìn)食的中重度胰腺炎患者只要感到饑餓就進(jìn)食，不參考臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食患者待臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常后再進(jìn)食。試驗(yàn)結(jié)果表明，早期經(jīng)口進(jìn)食可以縮短MSAP或SAP患者的住院時(shí)間，且沒有增加臨床并發(fā)癥[19]。鑒于AP患者早期腹脹癥狀明顯時(shí)難以實(shí)施EN，建議在沒有嘔吐且腸道通暢時(shí)，即可考慮開始給予EN。

3.2 營(yíng)養(yǎng)途徑 EN的開展對(duì)SAP的轉(zhuǎn)歸有著重要的作用，但是進(jìn)行EN的途徑仍有很大爭(zhēng)議。目前多應(yīng)用鼻胃管或鼻空腸管途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。以往認(rèn)為經(jīng)空腸給予營(yíng)養(yǎng)可減少對(duì)胰腺外分泌的刺激，有利胰腺恢復(fù)，但基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，AP狀態(tài)下胰腺外分泌功能明顯降低，沒有必要通過空腸給予營(yíng)養(yǎng)。最近有關(guān)AP患者采用鼻胃管與鼻空腸管的Meta分析[20]結(jié)果表明，SAP患者采用鼻胃管與鼻空腸管一樣安全有效。而對(duì)于MSAP患者，經(jīng)胃管和空腸營(yíng)養(yǎng)管在加劇疼痛、提供能量及病死率方面并無差異，表明經(jīng)胃管給予EN是有效、安全及耐受性較高的方式。但患者不需要胃腸減壓時(shí)，直接經(jīng)口給予營(yíng)養(yǎng)較經(jīng)胃管的營(yíng)養(yǎng)方式能更有效地減少肺部感染的發(fā)生，患者的舒適度及治療性價(jià)比明顯提高。

3.3 營(yíng)養(yǎng)制劑 EEN的成分可從口服5%葡萄糖鹽水開始，逐漸給予易消化的谷類食物及預(yù)消化的要素營(yíng)養(yǎng)劑。多數(shù)患者經(jīng)口攝入預(yù)消化的營(yíng)養(yǎng)劑的依從性較好?；颊邔?duì)半要素飲食、聚合物配方或免疫營(yíng)養(yǎng)(谷氨基酸、精氨酸、ω-3脂肪酸和益生菌)耐受性相當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)配方的差異對(duì)AP患者感染發(fā)生率和病死率無明顯影響。營(yíng)養(yǎng)支持療法的配劑類型目前多分為要素型、半要素型、非要素型。要素型配劑是指氨基酸、單糖和足夠的脂類，可以完全消化吸收；半要素型配劑含有多種長(zhǎng)鏈、單糖、葡萄糖聚合物或者淀粉以及甘油三酯，能夠較少的消化；非要素型配劑包含非水解蛋白、復(fù)合糖、長(zhǎng)鏈甘油三酯。理論上要素型及半要素型配劑與標(biāo)準(zhǔn)制劑相比，可減少胰腺的分泌。Petrov等[21]進(jìn)行的Meta分析表明，非要素型配劑與要素或半要素配劑相比，并沒有顯著增加喂養(yǎng)的不耐受性、感染的并發(fā)癥以及AP患者的病死率。免疫增強(qiáng)型的EN可以減輕免疫應(yīng)答、提高免疫功能，改善臨床結(jié)局。免疫增強(qiáng)型的EN包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化劑、核苷酸。谷氨酰胺是體內(nèi)最豐富的一種氨基酸，但是在很多重癥疾病中往往生成不足，它的缺乏會(huì)導(dǎo)致免疫功能受損以及腸上皮屏障功能的損傷。無論是EN還是PN，聯(lián)合谷氨酰胺均能抑制腸上皮細(xì)胞的凋亡，維持腸黏膜屏障的完整性[22]。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦燒傷和外傷患者使用谷氨酰胺給予EN，可以降低感染并發(fā)癥，但是病死率方面無作用，不適用于所用的危重患者[23]。ω-3脂肪酸可以降低炎癥反應(yīng)，提高免疫功能。PN給予ω-3脂肪酸可使SAP患者的IL-10以及人類白細(xì)胞DR抗原的表達(dá)升高，而IL-10和人類白細(xì)胞DR抗原是SAP急性期免疫應(yīng)答的關(guān)鍵啟動(dòng)子[24]。益生菌通過減少小腸細(xì)菌的過度生長(zhǎng)，預(yù)防感染的發(fā)生，恢復(fù)腸道屏障功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。研究[25-26]發(fā)現(xiàn)，益生菌的使用并沒有減少SAP患者感染并發(fā)癥的發(fā)生，反而增加了病死率，故目前不主張AP患者補(bǔ)充益生菌。最近2項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究[21,27]分析了EN制劑的情況，發(fā)現(xiàn)免疫增強(qiáng)型EN對(duì)于結(jié)局和安全性發(fā)揮的作用很少，因此，目前尚沒有足夠的證據(jù)支持使用特殊類型的EN制劑。

4 腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)

對(duì)于EN無法提供足夠營(yíng)養(yǎng)的重癥患者，應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)即PN，但是何時(shí)開始PN存在爭(zhēng)議。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦SAP患者如果只能部分EN或者不能耐受EN時(shí)應(yīng)開展PN，通常在入院后24～48 h即可開始PN，但也有研究表明延遲給予PN，患者可能受益更多。而對(duì)于PN的靜脈營(yíng)養(yǎng)液體量、液體種類、輸注時(shí)間等問題目前僅有動(dòng)物研究或非對(duì)照的人群試驗(yàn)，沒有前瞻性的對(duì)照試驗(yàn)，尚需更多的研究證實(shí)。

5 總結(jié)

大多數(shù)MAP患者不需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。如果入院后5～7 d仍不能正常進(jìn)食，或者不能耐受7 d或更長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)口進(jìn)食的患者推薦營(yíng)養(yǎng)支持療法。AP與腸黏膜免疫紊亂相關(guān)，EN可以修復(fù)腸黏膜屏障，較PN能減少并發(fā)癥及病死率；對(duì)于不能耐受EN的患者可以使用PN。在48 h內(nèi)開展EN對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有積極的作用，SAP患者給予EN的方式多采用經(jīng)鼻空腸管途徑，經(jīng)鼻胃管亦是可行的。目前尚沒有足夠的證據(jù)支持半要素或者要素型EN優(yōu)于非要素型EN，免疫增強(qiáng)型EN營(yíng)養(yǎng)制劑及益生菌不作為常規(guī)推薦。SAP的營(yíng)養(yǎng)支持療法仍有許多問題有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：葛 俊)

Early nutrition support therapy for patients with severe acute pancreatitis

JINGXue,TIANZibin.

(DepartmentofGastroenterology,TheAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao,Shandong266003,China)

Nutrition support therapy plays an important role in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP). This article reviews the hot topics and new ideas in nutrition support therapy for SAP in recent years. Damage of intestinal mucosal barrier plays an important role in the progression of pancreatitis. Enteral nutrition can protect the function of intestinal mucosal barrier and early enteral nutrition can significantly reduce patients′ mortality rate and incidence rate of complications. Nutrition support for SAP patients via a nasogastric tube has comparable safety and effect to the nutrition support via a nasojejunal tube. At present, there are no enough experience and clinical studies on semi-elemental or elemental enteral nutrition preparations, and immune-enhancing enteral nutrition preparations and probiotics are not recommended as conventional means.

pancreatitis； nutritional support； therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.007

2016-09-30；

2016-10-10。

荊雪(1981-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事肝病及胰腺疾病發(fā)病機(jī)制的研究。

田字彬，電子信箱: tianzb@qdumh.qd.sd.cn。

R576

A

1001-5256(2017)01-0036-04